腰椎椎间盘突出症(LDH)是脊柱外科领域的常见病。随着脊柱外科手术技术的发展及患者对生活质量要求的提高，微创已经成为脊柱外科手术的发展趋势，显微内窥镜腰椎椎间盘切除术(MED)是腰椎后路椎板小开窗手术的微创化，可在显微内窥镜下行髓核摘除、椎管内减压，但术中需切除部分关节突关节及椎板，对腰椎稳定性有一定破坏。

当今应用最为广泛的微创手术是经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术(PELD)。PELD是较MED创伤更小的手术技术，其工作通道直径为7.9 mm。PELD可在内窥镜下实现椎管内退变椎间盘的彻底减压，但同时也面临着诸多问题^[1-4]。L₄/L₅椎板间隙与L₅/S₁椎板间隙相比较为狭窄，受L₄/L₅椎板、椎间孔和椎间隙解剖学特点的影响，椎间盘位于L₄/L₅椎板间隙水平上方，行椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PEID)时工作套管穿过椎板间隙后向头、尾端活动角度有限，需切除部分椎板骨质才可完全显露突出的髓核组织。对于腋下型或中央型LDH，在行椎板间-腋下入路时会不可避免地牵拉神经根及硬膜囊，存在造成神经、硬膜囊损伤的可能。

本研究回顾性分析2014年4月—2016年6月采用PEID治疗的L₄/L₅ LDH患者的临床资料。用C形臂X线机正位透视测量患者术中取俯卧位和过屈跪位后L₄/L₅椎板间隙的高度和宽度，探讨在过屈跪位下行PEID的安全性、可行性。

纳入标准：①症状以下肢疼痛、麻木为主；②腰椎MRI提示病变为L₄/L₅单节段单纯LDH，下肢放射痛的感觉区、感觉减退位置及反射均与MRI提示的责任椎间盘吻合；③同节段无手术史。排除标准：①突出的椎间盘位于极外侧或神经根管内；②影像学资料显示有显著的腰椎椎管狭窄症，手术椎体序列不稳，突出椎间盘或后纵韧带骨化、椎体旋转、侧凸畸形、椎间隙感染、椎体肿瘤、椎体骨折、终板塌陷；③马尾神经综合征。共纳入患者81例，在过屈跪位下行PEID 41例(过屈跪位组)，在俯卧位下行PEID 40例(俯卧位组)。

患者全麻后分别取过屈跪位和俯卧位，使用C形臂X线机摄腰椎正侧位X线片，透视时使C形臂X线机激光定位线纵向线与棘突连线重合，最大限度减少测量误差，由同一位医师分别测量2种体位下L₄/L₅椎板间隙高度和宽度，测量3次取平均值。椎板间隙高度为腰椎正位X线中上椎板棘突旁椎板下缘至下椎板棘突旁椎板上缘的垂直距离。椎板间隙宽度为正位X线片中两侧L₄/L₅关节突关节内侧缘之间连线的距离(图 1)。

图 1

Figure 1

a，b：过屈跪位  c，d：俯卧位 a, b:Flexion kneeling position  c, d:Prone position 图 1 不同体位下L4/L5椎板间隙形态 Figure 1 L4/L5 interlaminar space morphology in different positions

患者全麻后取过屈跪位/俯卧位(过屈跪位时使腰背部与地面约呈45°)，之后常规消毒铺单，C形臂X线机透视定位腰椎侧位L₄/L₅椎间隙，在突出椎间盘对侧棘突间隙做1个约0.7 cm的切口，逐层切开皮下组织，将工作套管置于L₄/L₅椎板间隙，建立工作通道，灌注生理盐水维持术野清晰，维持生理盐水灌注压为120~150 cm H₂O(1 cm H₂O=98 Pa)，镜下操作，切除黄韧带，显露硬膜囊及侧方相邻神经根，保护神经组织，根据退变髓核组织部位将内窥镜置于神经根腋下或肩上进行操作，摘除游离椎间盘组织。充分减压松解后可见硬膜搏动良好，神经根松弛无致压物残留。射频止血，皱缩后纵韧带及纤维环。撤镜，皮内缝合切口。

记录所有患者手术时间，手术前后下肢痛、腰痛疼痛视觉模拟量表(VAS)评分^[5]及Oswestry功能障碍指数(ODI)^[6]，评价手术疗效。

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，进行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

L₄/L₅椎板间隙高度过屈跪位组大于俯卧位组(16.75±2.22 vs. 14.55±2.34)，差异有统计学意义(P＜0.05)；L₄/L₅椎板间隙宽度过屈跪位组和俯卧位组(23.97±0.55 vs. 23.94±0.6)差异无统计学意义(P＞0.05)。

所有患者手术均顺利完成，随访＞6个月。过屈跪位组手术时间(55.56±12.82)min，少量出血，术后住院时间(2.62±0.49)d。俯卧位组手术时间(51.43±10.12)min，少量出血，术后住院时间(2.42±0.53)d。所有患者术后下肢痛和腰痛明显缓解，下肢痛、腰痛VAS评分及ODI均较术前显著改善(表 1)。所有患者术后切口愈合良好，无切口感染发生。典型病例影像学资料见图 2。

表 1(Table 1)

表 1 2组手术前后腰痛、下肢痛VAS评分及ODI Table 1 VAS score of leg pain and low back pain and ODI of 2 groups 分组 Group n 下肢痛VAS评分 Leg pain VAS score 腰痛VAS评分 Low back pain VAS score ODI(%) 术前 Pre-operation 术后6个月 Postoperative 6 months 术前 Pre-operation 术后6个月 Postoperative 6 months 术前 Pre-operation 术后6个月 Postoperative 6 months 过屈跪位 Flexion kneeling position 41 7.84±0.46 0.52±0.33* 3.54±0.28 0.55±0.23* 81.29±6.05 13.16±3.70* 俯卧位 Prone position 40 8.15±0.37 0.69±0.31* 3.13±0.32 0.57±0.29* 87.22±5.87 12.86±3.27* 注：*与术前比较，P＜0.05 Note：* P＜0.05，compared with pre-operation

表 1 2组手术前后腰痛、下肢痛VAS评分及ODI Table 1 VAS score of leg pain and low back pain and ODI of 2 groups

图 2

Figure 2

a，b：术前MRI示L4/L5巨大椎间盘脱出且游离至L5椎体后缘  c：过屈跪位下手术器械可以到达L5椎体后缘  d，e：术后3个月MRI示游离椎间盘被彻底摘除 a, b:Preoperative MRIs show L4/L5 huge disc herniation free to posterior margin of L5 vertebral body  c:Surgical instruments can reach posterior edge of L5 vertebral body in flexion kneeling position  d, e:MRIs at postoperative 3 months show that herniated disc is completely removed 图 2 L4/L5巨大椎间盘脱出患者过屈跪位行PEID影像学资料 Figure 2 Imaging data of a typical case of L4/L5 huge disc herniation treated by PEID in flexion kneeling position

随着人们生活条件的改善和生活节奏的加快，LDH发生率逐年增加，并且逐渐年轻化。手术成为治疗LDH的有效手段，对于不伴有明显椎管狭窄或腰椎不稳的患者而言，PELD无疑是最佳的选择。

对于LDH发生率最高的L₄/L₅节段，学者普遍认为在局麻下行椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PETD)较为安全有效^[7]。对于后外侧型LDH，由于神经根受压导致位置发生改变，内窥镜系统经椎板间隙进入椎管可获得更大的操作空间。无论突出椎间盘组织的位置在肩上还是腋下，突出的椎间盘会使神经根移向旁侧，为手术操作提供了相对安全、开阔的术野。对于椎间盘脱出入椎管向上、下方游离至椎弓根水平或向后游离至椎管后方的LDH，行PETD治疗术中使用磨钻等手术器械对上关节突及椎弓根行部分磨除才可显露脱出的椎间盘远端^[8]。尽管PETD在不断进步，但突出的椎间盘组织向下或向后方移位的患者行PETD术后仍有症状复发，术后腰腿疼痛症状持续不缓解的患者行MRI检查示突出的椎间盘组织并未彻底摘除^[9]。在这种情况下，行PEID可以避免磨除关节突骨质，尽量减少对腰椎稳定性的破坏。

在行PEID过程中，术中需咬除少量黄韧带和骨组织，使内窥镜工作通道在进入椎板间隙后可上下摆动以获得较为开阔的椎管内视野。从以往对腰椎正位X线片上腰椎椎板间隙测量的结果来看，L₃/L₄椎板间隙较狭小，L₅/S₁椎板间隙较宽大，由于椎板间隙内由黄韧带覆盖，越下位椎板间隙的软组织窗也相应越大，术中镜下操作时所需切除的骨质越少^[10]；越高位的椎间盘突出，镜下操作时所需切除的骨组织也相应越多，手术越复杂。国内有学者对L₄/L₅椎板间隙宽度和高度进行测量，宽度为6~14 mm，高度为7~19 mm^[11]。本研究对81例患者进行测量，发现腰椎椎板间隙受曲度影响较大，腰椎前凸增大时椎板间隙高度变小，腰椎前凸越小椎板间隙高度增加越多。椎板间隙高度的增加可使椎管容积相应增加，增加内窥镜工作套管在椎管内的活动度和术野范围，增加操作的安全性，减少椎板骨质的咬除，减少创伤。本研究中在过屈跪位行PEID患者的椎板间隙高度比俯卧位患者大，为(16.75±2.22)mm，术中可获得较大的安全操作空间，且术中不需要咬除L₄椎板，仅用椎板钳咬除L₅少许上关节突前内缘即可(图 1b箭头处)，更不需要使用磨钻，减少了骨质破坏，保护了腰椎的稳定性。本研究中有1例患者在过屈跪位下腰椎出现后凸，椎板间隙增大，术中工作套筒甚至可以到达L₅椎体后缘进行操作。

本研究中所有手术均采用全身麻醉，神经钩等器械游离、摘除突出椎间盘组织使患者不会感到不适，可充分显露椎间盘组织，并且可反复多次探查，使椎间盘摘除更加彻底。全麻术中无法与患者沟通判断其神经是否受损，但过屈跪位时患者足部可抵住术者腿部，神经根受刺激后下肢反射性活动可及时被术者感知，从而及时调整手术操作力度等，避免神经损伤。

综上，对于L₄/L₅游离脱出型LDH如突出的椎间盘组织向上、下方游离时，在过屈跪位行PEID腰椎前凸减小，椎板间隙高度增加，增加了手术器械在椎管内的安全操作空间，手术难度低。