颈椎前路手术可直接切除颈椎后纵韧带骨化物，解除对脊髓、血管和神经根的压迫，是治疗颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）以及外伤性骨折脱位的有效方法。但颈椎前路手术存在手术视野小、操作空间有限的缺点，且骨化的后纵韧带常与硬膜发生粘连，极大增加了手术中并发硬膜撕裂、缺损及脑脊液漏的风险^[1-4]。颈椎前路手术并发脑脊液漏大多无法在术中完成硬膜修补缝合，而术后常规引流、加压包扎、体位控制等处理往往效果不佳，严重时可引起脑膜炎等中枢神经系统感染，甚至危及患者生命^[5]。腰大池持续引流是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的，现已广泛应用于神经外科的临床工作中，为处理颈椎前路手术后并发脑脊液漏提供了新的治疗方法^[6]。本研究回顾性分析2011年6月—2016年12月颈椎前路手术后并发脑脊液漏接受腰大池置管引流治疗的17例患者的临床资料，并与同期采用传统腰椎穿刺引流术治疗的21例患者进行对照，以评价腰大池置管引流治疗颈椎前路手术后并发脑脊液漏的临床疗效及安全性，现报告如下。

脑脊液漏的典型症状包括头痛、头晕，恶心、呕吐等，头高位时症状加重，去枕平卧并予以输液支持后缓解^[7]。如术中见硬膜破裂，大量清亮液体溢出，则诊断成立；如术中未发现明显硬膜损伤，术后切口引流管内淡红色或淡黄色清亮液体明显增多，且持续不减少，则高度怀疑脑脊液漏。诊断困难者可结合引流液检查（脑脊液常规、生化等）及影像学检查（颈椎MRI、CT等）协助诊断。结合患者术中操作情况，可明确诊断。

2011年6月—2016年12月，本院收治颈椎前路手术后确诊并发脑脊液漏并接受腰大池置管引流治疗患者17例（观察组），其中男12例、女5例，年龄27 ~ 69（46.2±13.7）岁，包括颈椎病9例，OPLL 6例，外伤性骨折脱位2例；同时期的21例确诊为外伤后脑脊液漏接受传统腰椎穿刺引流术治疗的患者作为对照组，其中男15例、女6例，年龄23 ~ 62（41.3±15.1）岁，该组患者均有明确外伤史，包括交通事故伤17例，高空坠落伤4例。

术中发现硬膜损伤者针对具体情况进行不同处理：因术中操作空间小硬膜无法缝合者，可平铺明胶海绵或止血纱布并适当加压封堵，严密缝合肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤，颈部放置常规引流管；硬膜缺损面积较大者，可取颈前筋膜片平铺在缺损的硬膜表面，再按上述方法处理，条件允许可谨慎缝合硬膜。术后合理去枕平卧，避免坐立及下床活动，减轻脑脊液大量引流导致的低颅压头痛症状；保持切口敷料清洁干燥，适当加压包扎，术后第2天拔除颈前路引流管，根据切口情况决定是否采用腰大池脑脊液外引流管理系统治疗。

腰大池脑脊液外引流^[5]：于L_{3 ~ 5}平面经棘突间硬膜外以穿刺针进入硬膜下直至有脑脊液流出，连接硬膜外管，放置三通接头接引流管，滴速约10滴/min（以颈部伤口引流量为0为标准）。严格观察24 h引流量变化，拔管前1 d关闭分流阀，观察24 h，切口无明显脑脊液漏可拔除，否则继续引流。术后嘱患者绝对卧床休息，床头稍抬高取头高脚低位，手术切口常规包扎。降低腹压，及时通气和排便，处理肠胀气，治疗咳嗽、恶心、呕吐及避免深呼吸。使用抗生素预防感染，每天根据引流量补液预防低颅压，适当输血及补充白蛋白促进切口愈合，充分保证营养支持。根据手术具体情况指导患者下床功能锻炼。

传统腰椎穿刺引流术：每天行常规腰椎穿刺术引流脑脊液，定时行脑脊液常规及生化检查，直至脑脊液清亮透明。

疗效评价^[8]指标：①以患者意识改善、头痛减轻、脑脊液转为清亮透明、颈部强直消失及CT示蛛网膜下腔积血基本消失为治愈标准，治愈率（%）=（治愈例数/总例数）×100%；②引流时间；③24 h引流量；④头痛持续时间；⑤治疗期间头晕、恶心、呕吐发生例数。安全性评价^[8]指标：①治疗期内并发症发生情况，包括颅内感染、高热；②随访期恢复情况，是否有复发病例。

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有患者出院后均随访 > 12个月。纳入研究的38例患者均治愈，2组治愈率均为100%。观察组24 h引流量显著高于对照组，引流时间、头痛持续时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 1）；观察组治疗期间头晕、恶心、呕吐发生例数均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。所有病例均未发生颅内感染等严重并发症。观察组伤口愈合良好，随访期内无再发脑脊液漏、脑脊液囊肿形成；对照组治疗期内并发高热1例，经抗感染治疗后痊愈，随访期内1例患者脑脊液漏复发。

表 1(Table 1)

表 1 评价指标 Table 1 Evaluation index 组别 Group n 24 h引流量/mL 24 h drainage volume/mL 头痛持续时间/d Headache duration/d 引流时间/d Drainage time/d 临床症状  Clinical symptoms 头晕 Dizziness 恶心 Nausea 呕吐 Vomiting 观察 Observation 17 141.7±64.5 6.1±2.2 5.4±1.4 1 0 0 对照 Control 21 35.3±13.9* 13.2±4.1* 7.3±2.1* 7* 4* 4* 注：*与观察组相比，P < 0.05 Note：* P < 0.05，compared with observation group

表 1 评价指标 Table 1 Evaluation index

脑脊液漏是脊柱术后常见并发症之一，发生原因有外伤所致硬膜撕裂或缺损、翻修手术或严重椎管狭窄时硬膜与周围组织粘连、硬膜内肿瘤切除术中及术后操作不慎等^[9]。颈椎前路手术可直接去除后纵韧带骨化物，其临床效果往往优于后路间接减压手术，但由于存在硬膜发生钙化/骨化或与后纵韧带骨化物粘连甚至融合成一体，以及后纵韧带骨化环境下常常导致硬膜变得菲薄等因素，在术中去除后纵韧带骨化物的操作过程中，易造成硬膜撕裂或缺损，导致脑脊液漏的风险显著增加^[10]。术中发现并及时修补破损的硬膜对治疗最为关键，但由于颈椎前路手术视野小、切口深、操作空间有限，修补较为困难，术中多采用明胶海绵填塞处理，但仍无法阻止术后脑脊液从伤口引流管或伤口处流出。脑脊液漏时间越长，并发手术切口不愈合、脑脊液囊肿、感染的概率越高^[11]。

临床上发生脑脊液漏，主要采用传统腰椎穿刺引流术、切口-腹腔引流术、脑室造瘘术等方法促进硬膜愈合^[12]。腰大池置管可持续引流脑脊液，及时排除颅内细菌、炎性物质及破碎红细胞释放的血红蛋白，促进脑脊液代谢，减轻脑膜刺激症状，并可减少因感染引起的蛛网膜粘连、非交通性脑积水的发生。同时，腰大池置管持续引流还便于对脑脊液标本进行采集、实验室检查及培养，能动态观察检查结果，临床上常用于颈椎前路手术后并发脑脊液漏的处理^[13]。本研究中应用腰大池置管控制性持续引流，可减少颈部伤口引流管的引流量，引流速度可调节，甚至使颈部伤口引流量为0，有利于颈部硬膜破裂口的愈合。结果显示，与传统腰椎穿刺引流术相比，腰大池置管引流在保证良好疗效的基础上能缩短引流时间和头痛持续时间，促进神经功能康复，减少并发症发生。同时，腰大池置管引流可避免反复腰椎穿刺给患者带来的痛苦，减轻患者的恐惧心理，从而提高治疗依从性。

腰大池置管引流需注意以下几点。①引流速度不能过快，否则可引起低颅压反应，出现头痛、头晕、恶心等症状；②引流过程中需保持患者头高脚低位，头部抬高10° ~ 20°，降低颈椎硬膜破裂口的压力，保持腰大池引流通畅；③根据患者情况应用可透过血-脑屏障的广谱抗生素；④积极控制导致腹内压升高的因素（咳嗽、便秘等）；⑤监测体内水-电解质平衡，纠正低蛋白血症；⑥加强切口换药，保持切口干燥；⑦及时处理低颅压症状、感染、水-电解质失衡、脑膜炎等可能出现的并发症。当患者颈部切口愈合后可逐渐降低引流速度，无脑脊液漏时可拔除引流管^[14]。

综上所述，腰大池置管引流治疗颈椎前路手术后并发脑脊液漏疗效确切，且与传统腰椎穿刺术相比，具有治疗时间短、并发症少、患者痛苦小等优点，值得临床推广应用。