寰椎具有活动性好、稳定性差的特点，遭受外伤时易损伤脊髓导致严重后果。不稳定性寰椎骨折一旦造成上颈段脊髓的损伤，可造成患者瘫痪甚至死亡。目前治疗不稳定性寰椎骨折的手术方式包括枕颈融合、寰枢关节融合等^[1]，多以牺牲枕-寰-枢关节活动功能为代价，术后头颈部旋转运动明显受限^[2]。近年来采用单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折的研究日益增多，该方法不但有效避免了融合手术造成的活动功能丧失，而且能最大限度维持枕-寰-枢复合体的稳定性^[3]，包括寰枢椎侧块螺钉固定、寰枢椎椎弓根螺钉固定、经口咽入路单节段固定等。

目前对有关寰椎骨折稳定性的判断问题尚存争议。2002年，美国神经外科医师协会(AANS)和神经外科医师大会(CNS)联合制定了关于寰椎骨折的处理指南^[4]，认为横韧带的完整性是评估寰椎骨折稳定性的主要指标，即将横韧带完整者视为稳定性骨折，横韧带断裂者视为不稳定性骨折；目前多以此为判断标准。但近期大量临床实践对寰椎骨折的稳定性提出了新的解释。Lee等^[5]及杨惠林等^[6]通过回顾性分析大量寰椎骨折病例发现，只有不合并横韧带断裂的前弓单处骨折、后弓骨折是稳定性骨折，其余类型均属不稳定性骨折。Dickman等^[7]认为，寰椎前1/2骨折即使横韧带未断裂也同样存在前弓不能束缚齿突前移引起寰椎向后脱位的可能性，无横韧带断裂的半环骨折只能防止侧块发生过度的离心性分离移位，而不能控制骨块旋转移位，所以也存在潜在脱位的可能，属不稳定性骨折。韩应超等^[8]及李小峰等^[9]的实验研究发现，无论头部处于什么位置，应力最大点集中在前弓。因此，本研究组总结认为，除单纯后弓骨折外，其余寰椎骨折均属不稳定性寰椎骨折。

2008年1月—2017年12月，广西骨伤医院采用经口咽入路重建钢板单节段内固定治疗不稳定性寰椎骨折患者38例，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

本研究收集38例寰椎不稳定性骨折患者临床资料，其中男27例，女11例；年龄20 ~ 74岁，平均45.8岁。所有患者经X线、CT平扫及MRI检查证实为不稳定性寰椎骨折，27例出现脊髓储备空间明显减少、脊髓受压；单侧寰椎前弓骨折4例、前弓骨折合并横韧带断裂14例、单侧前弓骨折合并侧块骨折9例、双侧前弓骨折7例、单侧寰椎前后弓双骨折3例、寰椎前弓骨折合并齿突骨折1例。临床特点：①均有明显外伤史，主要为坠落伤及交通事故伤；②枕颈部疼痛及不同程度的颈部功能活动受限，其中2例四肢麻木、肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，1例四肢无力、胸式呼吸减弱、呼吸困难。

所有患者术前均接受颅骨牵引或颈托固定。患者取仰卧位，经鼻插管全身麻醉，口腔常规清洁处理，碘伏彻底消毒面部、口腔及咽部，粘贴手术贴膜，Codman口腔撑开器撑开显露咽喉壁，将16号引流管缝在悬雍垂上，并通过鼻腔将引流管提起，使悬雍垂及咽喉壁向上移位，暴露咽后壁。在咽后壁触及寰椎前结节，以其为中心纵行切开咽后壁2 ~ 3 cm，将头长肌、颈长肌向两侧牵开，显露寰椎前结节及骨折断端，用刮匙和髓核钳清除骨折端周围骨痂及肉芽组织，用高速磨钻或咬骨钳磨除寰椎前结节前部分皮质，用库克钳提拉或推挤复位后，维持复位，选用4 ~ 5孔、长36 ~ 40 mm的重建钢板(枢法模公司，美国)塑成与患椎前弓相似的弧形。在位于两侧块前表面的中心点(前结节)旁开10 ~ 14 mm处进针，沿寰椎侧块长轴向后外侧偏斜10° ~ 15°钻孔，进针深度不超过椎动脉沟，以免损伤椎动脉，并经C形臂X线机透视，确认定位针位置良好、角度准确。根据骨折具体情况选用2 ~ 3枚直径2.7 mm、长24 ~ 30 mm的皮质骨螺钉，攻丝后固定在寰椎侧块上，使分离侧块复位固定。椎旁肌覆盖钢板，分层严密缝合咽部肌层、椎前筋膜层，避免死腔形成。对1例合并齿突骨折的患者先行颈椎前路空心加压螺钉固定，再行寰椎骨折钢板内固定术。

记录手术时间，术中出血量，置入螺钉数量、尺寸及手术相关并发症，比较术前、术后1周及末次随访时寰椎侧块移位(LMD)、寰齿前间距(ADI)、枢椎椎体下缘中点到基底线垂直距离(R-J线)、日本骨科学会(JOA)评分^[10]、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分^[11]等指标及改善率，评估患者疼痛程度、骨折愈合、活动功能等情况。采用Frankel分级^[12]评估患者神经功能。R-J线作为反映上颈椎病变齿突垂直移位、颅骨沉降情况的指标，可近似表示C_0~2的高度；R-J线男性 < 34 mm、女性 < 29 mm为异常，说明C_0~2垂直距离缩短，存在寰枢椎垂直脱位；R-J线与上颈椎活动功能呈正相关，可用来评价寰椎骨折的复位情况及预测术后活动功能的恢复情况^[13]。

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料均用x±s表示，手术前后数据比较采用配对样本t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成。所有患者随访6 ~ 70个月，平均38个月，均获得骨性融合。手术时间为58 ~ 90 min，平均65 min；术中出血量为40 ~ 150 mL，平均86 mL。38例患者共置入螺钉81枚，包含空心加压螺钉(齿突螺钉)1枚；侧块螺钉平均长度为23.6 mm。术后1周、末次随访时LMD、R-J线、VAS评分、JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P < 0.05，表 1)。术后无神经损伤、椎动脉破裂、感染等并发症发生。1例术前Frankel分级C级患者术后恢复至D级；2例D级患者，1例恢复至E级，另1例无改善；其余35例仍为E级。所有患者末次随访时未见明显复位丢失，钢板内固定在位、牢靠；1枚螺钉穿破侧块内侧皮质，但未出现明显神经症状。典型病例影像学资料见图 1。

表 1(Table 1)

表 1 评价指标 Table 1 Evaluation index N=38，x±s 项目 Item 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 末次随访 Final follow-up 改善率(%) Improvement rate(%) LMD/mm 5.12±2.83 1.32±1.02* 1.34±1.13* 73.41±2.73 ADI/mm 2.82±0.78 2.42±0.43 2.38±0.41 17.12±1.67 R-J线/mm 31.21±1.38 45.12±3.12* 45.01±2.67* 45.01±2.67 JOA评分JOA score 8.12±0.36 9.32±0.81* 11.45±2.81* 11.45±2.81 VAS评分VAS score 6.8±1.3 3.31±0.7* 1.2±0.2* 83.6±0.32 注：*与术前相比，P < 0.05 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation

表 1 评价指标 Table 1 Evaluation index

图 1

Figure 1

男，29岁，诊断为不稳定性Jefferson骨折，术前JOA评分6分，Frankel分级C级  a：术前CT示寰椎前弓双骨折，无明显寰枢椎失稳  b：术前MRI示脊髓角变小，相应节段轻度受压，咽喉间隙增宽  c：术中可见骨折对位对线良好  d ~ f：术后CT示骨折对位对线良好  g，h：术后张口位X线片示内固定在位良好 Male, 29 years old, diagnosed as an unstable Jefferson fracture, preoperative JOA score is 6, Frankel classification is C  a:Preoperative CT shows double fracture of anterior atlas arch, without atlantoaxial instability  b:Preoperative MRI shows that spinal cord angle is decreased, corresponding segments are slightly compressed, and gap between larynx is widened  c:Intraoperative visual field shows fracture alignment is good  d-f:Postoperative CTs show fracture alignment is good  g, h:Preoperative mouth-open roentgenographs show that internal fixation is in good position 图 1 典型病例影像学资料(寰椎前弓双骨折) Figure 1 Imaging data of a typical case(double fracture of anterior atlas arch)

对于寰椎骨折临床治疗方法的选择，应根据具体情况进行合理化选择，以期疗效最优。寰椎骨折若不伴横韧带断裂，应根据患者症状及主观要求选择非手术或手术治疗。本研究组中4例单侧寰椎前弓骨折患者，在征得患者同意的前提下同样采用了经口咽入路单节段固定治疗。单节段固定是一种可以兼顾寰椎稳定性恢复与活动性保留的手术方法，针对不稳定及潜在不稳定的寰椎骨折，虽然非手术治疗效果明确，但一旦发生二次损伤，后果将不堪设想^[14]；因此，笔者认为在征得患者同意的前提下可以将手术治疗作为第一选择。对伴横韧带断裂的寰椎前弓、后弓、侧块劈裂骨折可选择寰椎单节段复位固定。对非手术治疗后骨折未愈合或不能行单节段固定的患者可选择寰枢椎固定融合。对存在寰枕关节破坏的患者建议行枕颈融合。

寰椎单节段固定，如寰枢椎侧块螺钉固定^[15]、寰枢椎椎弓根螺钉固定^[16]等，由于不能很好地修复横韧带、进行良好的椎间融合，其临床应用受到限制。2004年，Ruf等^[17]提出经口咽入路单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，使寰椎单节段固定在临床逐步开展应用，并取得良好的临床效果。李柯柯等^[18]对15例单纯寰椎骨折采用经口咽前路复位JERP钢板单节段内固定治疗，术后上颈椎稳定性良好，骨折愈合。胡勇等^[3]对10例不稳定性寰椎骨折进行单节段固定，取得良好疗效，最长随访2年，未见明显复位丢失或内固定松动。马维虎等^[19]采用经口咽入路寰椎前路钢板单节段内固定治疗不稳定性寰椎骨折20例，最长随访81个月，未见明显复位丢失及内固定松动，颈椎活动功能良好。赵士杰等^[20]采用经口咽入路微型钛板单节段内固定治疗21例横韧带完整的不稳定性寰椎骨折，最长随访48个月，末次随访可见骨折愈合、内固定稳定，颈椎活动功能良好。生物力学实验^[21-24]也证实，单节段固定恢复了枕-寰-枢复合体的对位关系，为复合体内除横韧带外的次级稳定结构发挥作用创造条件，颈部肌肉的张力以及后期撕裂关节囊、韧带的瘢痕愈合及再生修复会进一步促进寰枢椎稳定性的维持，故而即使对伴有横韧带损伤的不稳定性寰椎骨折患者也可以采用前路的单节段固定治疗。本研究组前期实验^[25]结果也证实单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折可获得良好的稳定性。本研究中38例患者均取得良好的临床疗效，末次随访未见明显复位丢失及内固定松动，上颈椎活动功能良好，临床表现充分证实了单节段固定的可行性，同时也说明寰枢关节的稳定性不仅仅依靠横韧带的完整性来维持。

综上所述，经口咽入路重建钢板单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，可重建寰椎稳定性，恢复枕-寰-枢复合体的高度，同时也最大限度地保留了颈椎活动度，提高了患者术后生活质量。但单节段固定不是治疗寰椎骨折的唯一方法，临床中还需综合考虑患者的具体情况及医疗单位的条件合理选择手术方法，以期获得最优疗效。