AndersonⅡ型齿突骨折伴寰枢关节旋转性脱位交锁是上颈椎受到以旋转、屈伸暴力为主的一种严重损伤,是寰枢椎复合体的损伤,寰枢椎复合体是颈椎活动度最大的区域,承担了颈椎50%的旋转功能[1]。临床中这一类型的损伤比较少见,如不能及时明确诊断或处理不当,容易造成高位颈脊髓受压,严重者可危及生命。该类患者常伴有剧烈颈枕部疼痛和颈部活动功能障碍,需尽快手术治疗。同时,AndersonⅡ型齿突骨折采用非手术治疗后的骨不愈合率高达85%[2],这也是陈旧性寰枢关节脱位致残的主要因素。本院对13例AndersonⅡ型齿突骨折合并寰枢关节旋转性脱位交锁的患者施行全身麻醉后手法复位联合后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定植骨融合术治疗,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料2006年2月—2015年12月,共收治临床表现为合并寰枢关节旋转性脱位交锁的AndersonⅡ型齿突骨折患者13例,其中男10例、女3例,年龄35.0~ 68.0岁,平均45.9岁;均为新鲜骨折,受伤至手术时间1.0 ~ 5.0 d,平均2.2 d;均有明确外伤史,高处坠落8例,交通伤3例,重物砸伤2例;就诊时均存在不同程度枕颈部疼痛、活动受限;无严重心、肺或其他脏器损伤等。所有患者收住院后均予以颈椎正侧位及张口位X线、颈椎CT及三维重建和MRI检查,证实为Ⅱ型齿突骨折合并寰枢关节旋转性脱位交锁,均无上颈椎畸形及椎弓根变异等情况;CT检查示Ⅱ型齿突骨折,寰椎发生旋转移位,其中一侧寰椎下关节突交锁于枢椎上关节突前方,另一侧寰枢椎侧块关节位置正常;MRI示脊髓形态正常,无损伤;根据影像学资料预估寰枢椎钉道直径、长度、水平面夹角和矢状面夹角等参数,交锁侧颈部旋转活动度为8°±2°,对侧为27°±9°;疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[3]为3.9 ~ 7.8(5.7±1.8)分;无明显脊髓损伤,神经功能美国脊髓损伤协会(ASIA)分级[4]均为E级。
1.2 治疗方法 1.2.1 术前准备及手法复位术前予患者颈围固定制动,止痛及对症支持治疗,完善术前实验室及影像学检查。所有患者仰卧于接送床,对其采用气管插管全身麻醉,予以手法复位。头部消毒,安放头钉、Mayfield头架弓并拧紧,使Mayfield头架弓固定头部,手握头架弓两端缓慢持续牵引头部,根据CT显示的寰椎旋转脱位方向,缓慢逆向旋转,放下头架弓,见头颈偏斜消失、无僵硬固定,提示复位成功。如不能成功复位,提示嵌顿严重、有明显骨性阻挡,则予以术中复位。
1.2.2 手术方法患者过床至手术床,取俯卧位。将Mayfield头架弓固定于手术床,使头颈部前屈约15°,手术床取头高脚低约20°,可借助体质量行反向牵引,使颈椎呈牵引紧张状态以保证术中上颈椎的稳定性,有利于术中操作,同时可减少颈部静脉丛充血,从而减少出血。行常规颈枕部后路切口,显露寰椎后弓至C3椎板,术中尽量不显露枕骨及寰椎后弓上缘,防止术后出现寰枕融合。剥离寰椎后弓(从中线往外≤2 cm),显露寰枢关节囊,寰枢椎脱位后可见枢椎向后移位、交锁侧关节囊破裂。对于麻醉后不能成功手法复位者予以术中复位:小心扩大破裂的关节囊,显露枢椎上关节突,用薄嘴枪钳小心咬除骨性阻挡部分,让第一助手稍稍拧松Mayfield头架的固定杆,另一助手手握固定头部的头架弓两端维持头颈体位,在牵引状态下逆寰椎旋转脱位方向缓慢旋转,实现解锁复位,复位后重新拧紧Mayfield头架的固定杆予以固定。显露后弓下缘及内侧壁,此时可探及寰椎椎弓根内侧壁,根据其位置确定进钉点,磨去进钉点皮质骨,用开口器开口,持手钻以头倾5° ~ 10°钻入。术中X线透视确认进钉方向,深度到达寰椎前结节后缘,拔出手钻,用探针探入,确认四周均为骨壁后攻丝,拧入直径3.5 mm、长度24.0 mm或26.0 mm的椎弓根螺钉。再显露枢椎侧块,沿枢椎椎板上缘剥离椎弓根上部,用神经剥离子向前剥离显露椎弓根内侧壁并确认椎弓根位置,以侧块中心点为进针点,根据椎弓根内缘和上缘走行确定进针方向并经X线透视确认,用探针确定四周均为骨壁后拧入直径3.5 mm、长24.0 mm或26.0 mm的椎弓根螺钉。选用合适长度的钛棒连接,弯棒提拉复位。将寰椎后弓和枢椎椎板、关节突外侧缘用磨钻打磨粗糙直至渗血,行人工骨或取自体髂骨植骨于寰椎后弓和枢椎椎板之间。放置引流管,逐层缝合伤口。术后1 ~ 2 d拔除引流管。出院后予头颈支具固定 > 3个月。
1.3 观察指标记录手术时间、术中出血量,拔除引流管后复查颈椎正侧位X线片及CT,观察椎弓根螺钉位置。出院后门诊定期随访,摄颈椎正侧位及动力位X线片,观察有无内固定松动、断裂等并发症发生及骨愈合情况,必要时行CT检查明确植骨融合情况。测量患者末次随访时颈椎旋转活动度以评价手术疗效,其中颈椎交锁侧旋转度表示颈部向寰枢椎交锁侧块关节一侧旋转时的活动度。比较术前、末次随访时VAS评分和ASIA分级,评估患者颈部疼痛和脊髓损伤情况。
1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析,计量资料以x±s表示,采用配对t检验;以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果所有手术顺利完成,手术时间为80 ~ 120 min,平均105 min;术中出血量为100 ~ 330 mL,平均150 mL。随访24 ~ 28个月,平均25.3个月;末次随访时颈部旋转活动度交锁侧为45°±12°,对侧为56°±10°,两侧活动度与术前相比差异均有统计学意义(P < 0.05);术后颈部疼痛症状均获得不同程度改善,VAS评分恢复至0.8 ~ 3.5(2.2±1.3)分,与术前相比差异有统计学意义(P < 0.05);末次随访时ASIA分级仍为E级。所有患者术后均未出现切口疼痛、感染、不愈合及神经损伤等并发症,末次随访时无内固定松动、断裂等并发症发生,所有患者寰枢椎均骨性融合,融合时间2 ~ 4个月,平均3.1个月。随访过程中1例患者复查CT时发现2枚螺钉位置欠佳,因其无不适而未予处理,复查X线片,未见上颈椎失稳或复位丢失,颈椎生理曲度正常。典型病例影像学资料见图 1。
AndersonⅡ型齿突骨折伴寰枢关节旋转性脱位交锁包括齿突颈部骨折和寰枢关节旋转脱位导致交锁,往往是高能量暴力所致。其中创伤性寰枢关节旋转脱位包括寰齿关节和寰枢关节旋转脱位,属寰枢椎骨折脱位分型中一种特殊而少见的损伤[5]。在坠落伤、交通事故和重物砸伤中,当头颈部在屈曲或后伸状态下突然受到以旋转为主的扭力作用,同时超过其保护结构所能分散的力量时,寰枢关节将发生旋转性脱位并嵌顿,形成寰枢关节交锁,并导致齿突颈部骨折,同时伴有横韧带、翼状韧带的不同程度损伤,重者可致椎-基动脉、高位颈脊髓损伤,严重者当即死亡。由于累及颅颈交界区,涉及延髓和高位颈脊髓,所以早期诊断和治疗对改善患者预后意义重大[6]。
患者就诊时即有枕颈部剧烈疼痛、活动障碍及斜颈僵硬畸形,伴/不伴神经症状。上颈椎CT及三维重建可见齿突颈部骨折,寰椎相对于枢椎发生旋转移位,寰椎后结节和枢椎棘突不在一条纵线上,伴/不伴寰齿间距增宽,且寰枢椎一侧的侧块关节解剖关系发生变化,寰椎的下关节突移位至枢椎上关节突的前方,发生交锁,而另一侧正常。该病因同时存在寰枢侧块关节交锁和旋转脱位,且寰枢椎关节交锁是制约其复位的主要因素,所以其复位方法有别于单纯寰枢椎旋转脱位。同时,由于目前对该病的认识不足,X线和常规CT检查的确定性差,诊断较困难,易漏诊,应常规行上位颈椎CT薄层扫描,并行CT三维重建[7],以获得立体、直观、准确的数据和图像,从而作出明确诊断;必要时还应行上颈椎MRI检查,以明确寰椎横韧带、翼状韧带是否损伤及损伤程度、椎管内是否有出血和血肿形成以及颈脊髓损伤情况等,使伤者能够得到早期确诊和及时治疗。
3.2 麻醉后手法复位联合后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定植骨融合术治疗AndersonⅡ型齿突骨折伴寰枢关节旋转性脱位交锁的优势关节旋转损伤并AndersonⅡ型齿突骨折属于寰枢关节旋转性不稳定型损伤,非手术治疗往往难以恢复其稳定性,多主张早期手术治疗[8]。手术治疗包括解锁复位和内固定,治疗方案为先解锁复位再行内固定。复位包括术前的闭合牵引复位和术中开放复位。根据Fielding分型[9],本组患者属于寰枢关节旋转性脱位的Ⅰ型和Ⅲ型范围,但由于损伤机制复杂和属于高能量损伤,加之还存在寰枢椎关节交锁和齿突颈部骨折,更增加了复位难度。颅骨牵引闭合复位是最早应用于颈椎骨折脱位的治疗方法,采用较小质量(< 5 kg)持续牵引,患者往往颈痛加重,复位成功率低。有文献报道采用大质量(> 10 kg)颅骨牵引或徒手牵引,复位成功率较高[10]。但大质量牵引某种程度上缺乏安全保障,牵引后患者头颈疼痛加剧,难以忍受,并可能加重脊髓损伤,且缺乏规范统一的操作流程,风险较高。宋辉等[11]对难复型寰枢椎脱位在全身麻醉下经大质量牵引复位后采用颈后路固定融合术,经临床观察,疗效良好。虽然全身麻醉避免了患者的头颈疼痛加剧,但术中要求牵引的质量多次逐渐增加,同时行电生理监测,每5 min行X线透视观察复位情况;这些措施不仅使治疗过程繁琐,也增加了医患人员的辐射暴露。本研究组采用全身麻醉后手法复位,全身麻醉能减少患者痛苦,让头颈部肌肉痉挛僵硬得到彻底缓解,有利于复位;手法复位中术者可更好把握力度,有利于避免大质量牵引带来的脊髓损伤风险,能够比较安全、容易地解决寰枢关节旋转性脱位交锁,成功复位。
按Anderson分型,齿突骨折分为3型,其中以AndersonⅡ型齿突颈部骨折最为常见,占齿突骨折的60%,临床上以这类骨折不愈合率最高,达85%甚至更高[12]。学术界对齿突骨折合并寰枢椎失稳需行手术治疗目前已达成共识,且手术固定方法较多,如前路齿突螺钉固定、后路钢丝捆绑固定、Apofix椎板钩固定以及寰枢椎经侧块关节螺钉固定等。每种方法都有各自的适应证和优缺点,但综合而言均不及后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定。有研究表明,寰枢椎椎弓根螺钉内固定效果优于后路钢丝固定,其旋转稳定效果与关节螺钉固定相当,屈伸稳定效果优于关节螺钉,由于寰椎椎弓根螺钉的通道长、把持力好,具有可靠的生物力学稳定性,可获得寰枢椎的即刻稳定性,融合率高[13]。单记春等[14]对20例齿突骨折合并寰枢椎失稳的患者采用后路椎弓根钉棒内固定系统治疗,发现其能提供良好的生物力学稳定性,同时复位效果良好。对寰枢椎脱位患者应用寰椎椎弓根提拉螺钉结合枢椎椎弓根螺钉治疗可获得良好的临床疗效[15]。闫明等[16]对陈旧性齿突骨折患者采用后路寰枢椎椎间融合内固定术治疗时,发现42例患者寰枢椎后方椎间植骨融合的同时,其中30例前方齿突骨折也愈合,认为对陈旧性齿突骨折患者经后路寰枢椎椎间融合内固定可为齿突骨折愈合提供可靠的稳定性。赵文龙等[17]采用后路寰枢椎钉棒系统临时固定治疗新鲜枢椎齿突骨折,发现其既可保留寰枢椎生理功能又能获得良好临床疗效,提示该法对于不适合前路齿突螺钉固定的横韧带完整的齿突骨折是一种理想的替代手术方式。马向阳等[18]对骨折时间 > 3周的陈旧性AndersonⅡ型齿突骨折患者,6例采用后路寰枢椎钉棒固定非融合治疗,40例采用后路寰枢椎钉棒固定融合治疗,经随访,6例后路寰枢椎钉棒临时固定者的齿突骨折均复位且骨折端骨性愈合,40例后路固定植骨融合者的寰枢椎脱位均复位且寰枢椎椎间植骨骨性融合。由此可见,对于AndersonⅡ型齿突骨折合并寰枢关节旋转性脱位交锁的寰枢椎失稳,在旋转性脱位交锁矫正后采用后路椎弓根钉棒系统内固定是最佳手术方式,短节段固定能最大限度保留颈椎活动度和生理功能;术中可通过预弯固定棒对寰枢椎进行提拉复位,亦有利于齿突骨折端复位,恢复正常序列;三柱固定为后路的植骨融合创造了有利条件,同时也利于齿突骨折愈合,彻底防止寰枢椎稳定的丢失。本研究组患者术中复位满意,寰枢椎获得充分稳定性,避免寰枢椎长期失稳及迟发性脊髓损伤,为患者后期康复创造了有利条件。后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定植骨融合术后平均25.3个月复查,X线片示内固定均在位,植骨完全融合,无寰枢关节再脱位情况;患者术后枕颈部疼痛减轻,VAS评分较术前明显改善,均未发生脊髓神经损伤,ASIA分级仍为E级,提示寰枢椎椎弓根螺钉安全可靠。
3.3 注意事项手法复位存在潜在风险,术前应注意仔细观察颈椎MRI和CT等影像学资料,了解寰枢椎椎管大小和颈髓情况。因上颈椎椎管变大,使脊髓有较大缓冲空间,如颈髓没有受压物,可安全地行头颈部持续牵引复位,使寰枢关节旋转性脱位交锁消除,成功复位。另外,复位时应持续缓慢用力,尽量保持头颈原水平姿势,在小幅度范围内复位,最大程度减少对椎管内脊髓的干扰。上颈椎解剖关系复杂,行寰枢椎内固定时手术操作要求高。首先,寰枢椎椎弓根形态存在个体差异,术前必须仔细进行影像学观察,掌握伤椎的三维特性,以便选择个体化的进针点及方向。夏虹等[19]根据颈椎侧位X线片上寰椎后弓的高度和CT薄层扫描确定枢椎椎动脉孔的类型,对上颈椎疾病患者的寰枢椎变异情况进行综合判断,并制定个性化的手术策略,以提高手术安全性并获得良好的临床疗效。第二,在显露枢椎椎弓根螺钉进针点时要探及并暴露枢椎椎弓根上缘和内缘,在直视下进钉,掌握进钉角度,在C形臂X线机透视下确认置钉位置和方向,以保安全。为了提高置钉的安全性和准确度,有学者使用标杆型3D打印导板辅助寰枢椎椎弓根置钉,置钉方向的可调整性好,为临床寰枢椎置钉提供了一种新的方法[20]。第三,寰椎后弓处软组织的剥离应限定在中线外2.0 cm内,以避免深部切除过程中损伤椎动脉。不要在寰椎后弓上缘处行锐性剥离,需行骨膜下剥离,以免损伤脊髓和静脉丛。如静脉丛出血,用明胶海绵压迫3 ~ 5 min可有效止血。第四,寰枢椎脱位后枢椎向后移位,一侧关节囊破裂,椎动脉变异,应用鼠齿钳上提枢椎,在复位固定状态下钻孔置钉。如发生椎动脉出血,塞入骨蜡,改变钉道方向重新置钉。最后,如寰椎高度较小,建议于椎动脉沟下方后弓外侧1/3处置钉。
综上所述,对于伴有寰枢椎旋转性脱位交锁并AndersonⅡ型齿突骨折的患者,先采用全身麻醉后手法复位或术中复位,纠正寰枢椎旋转脱位交锁,恢复寰枢椎正常解剖位置,再行后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定植骨融合术。该术式临床效果好,患者术后恢复快且颈椎功能得到较大程度保留,可作为优先选择方法之一。但本研究样本量较小,仍需大样本、多中心的研究进一步评估其临床疗效。
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