黄韧带骨化症(OLF)是一种中老年性疾病, 50 ~ 60岁人群发生率较高, 男性多发于女性, 且发生率有随年龄增加而增高的趋势; Ohara等^[1]报道OLF发生率为3.8% ~ 26.0%。OLF在颈、胸、腰椎均可发生, 以胸椎最为多见, 腰椎、颈椎少见。一般认为, OLF的发生机制与局部生物力学、代谢及遗传因素有关^[2-3]。颈椎OLF常见于中、下颈椎, 以C₅/C₆常见, 其次为C₄/C₅与C₆/C₇, 病变范围多为1 ~ 2个节段, 在同一节段内双侧病灶与单侧病灶的发生率相近, 单侧病灶以左侧多见。颈椎OLF主要表现为椎管狭窄引起的脊髓压迫症状, 如肢体疼痛、麻木、无力等, 给患者的工作和生活带来极大影响; 症状较轻的患者可采用非手术治疗, 包括颈部制动、药物治疗等; 有明显脊髓受压症状的患者, 如四肢感觉、运动异常, 行走不稳等, 建议手术治疗, 彻底切除增厚骨化的黄韧带是解除压迫、恢复脊髓功能的有效措施, 手术方式包括椎板切除并内固定术或椎管扩大椎板成形术^[4]。2012年1月—2017年6月, 本院收治7例颈椎OLF患者, 现将诊疗过程报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月—2017年6月收治的7例颈椎OLF患者临床资料, 其中男4例、女3例, 年龄49 ~ 76(63.4±5.5)岁, 病程3 ~ 72(27.5±6.2)个月; 单节段骨化1例, 多节段骨化6例(跳跃性骨化1例, 双节段和3个节段骨化各2例, 4个节段骨化1例)。1例合并颈椎后纵韧带骨化症(OPLL), 2例合并胸椎OLF, 3例合并腰椎椎管狭窄。2例轻微外力后出现四肢不全瘫, 双侧霍夫曼征阳性(1例上肢麻木、四肢无力; 1例上肢剧痛、四肢无力, 右侧巴宾斯基征阳性); 5例慢性颈脊髓损伤表现, 查体双上肢持物无力, 下肢麻木、无力、行走踩棉感, 有肋弓处束带感, 双侧霍夫曼征、单/双侧巴宾斯基征阳性, 腱反射亢进。5例有上运动神经元损伤症状和体征。所有患者均行X线、CT平扫及三维重建、MRI检查。X线片示颈椎不同程度退行性变; CT示骨化的黄韧带突入椎管, 相应水平椎管狭窄; 矢状面MRI示节段性或局灶性结节状占位, 自椎管后方突入椎管, 横断面MRI示占位呈结节状或“M”形, T1加权像呈等信号, T2加权像呈低信号。在横断面CT上测量椎管正中矢状径, 7例患者椎管最窄正中矢状径为7 ~ 9(8.28±0.46)mm:椎管最窄正中矢状径与对应椎体正中矢状径比值^[5](α)为0.43 ~ 0.75(0.59±0.12)。患者术前一般资料见表 1。

1.2 治疗方法

本组7例患者, 4例手术治疗, 3例非手术治疗。对于合并急性颈脊髓损伤或瘫痪患者, 损伤至手术时间 < 8 h者给予甲泼尼龙冲击治疗, 术前颈椎严格制动。

1.2.1 手术治疗

手术指征:①症状、体征及辅助检查结果相符, 诊断明确; ②四肢存在感觉减退、肌力下降, 或不全瘫; ③病理征阳性、腱反射亢进; ④无全身严重的器质性病变、手术部位感染。

手术治疗4例, 均采用椎板切除并内固定术。患者全身麻醉后取俯卧位, 常规消毒、铺巾, 颈椎后侧入路, 依次切开皮肤、皮下组织, 暴露对应节段棘突、椎板、侧块, 单侧单节段OLF行半椎板切除; 双侧及多节段OLF行全椎板切除, 使用磨钻或超声骨刀开槽将椎板整块切除, 术中行脊髓监测, 注意硬膜粘连, 移除椎板时提前行小剂量激素冲击治疗(0.9%生理盐水100 mL+甲泼尼龙1.0 g, 15 min内静脉输注)预防脊髓损伤, 减轻再灌注损伤; 根据术中减压范围行后路侧块螺钉固定, 透视确认内固定器位置满意后, 彻底止血, 留置引流管, 依次缝合筋膜、皮下组织及皮肤, 无菌敷料包扎。术后常规应用激素、脱水及营养神经药物。

1.2.2 非手术治疗

3例患者因症状、体征较轻选择非手术治疗, 给予颈托制动, 应用小剂量激素、甘露醇脱水及营养神经药物治疗, 在康复医师指导下行恢复性功能锻炼。

1.3 疗效评价

记录术中出血量、手术时间及并发症发生情况。采用日本骨科学会(JOA)评分^[6]评估患者神经功能。JOA评分改善率≥75%为优, < 75%且≥50%为良, < 50%且≥25%为可, < 25%为差。JOA评分改善率(%)=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(17-治疗前JOA评分)×100%。

2 结果

7例患者治疗及随访情况见表 2。4例手术治疗患者手术顺利完成, 术后2 d佩戴颈托下床活动; 术后2周拆线, 继续佩戴颈托1个月。3例非手术治疗患者也均顺利出院。手术治疗患者末次随访JOA评分改善率为(68.6±2.7)%, 非手术治疗患者末次随访JOA评分改善率为(46.7±3.1)%。

手术治疗患者术后2例出现恶心、呕吐等症状, 考虑与术后镇痛有关, 经对症处理后好转。术后早期无发热情况, 与术后3 d应用小剂量激素有关(地塞米松10 mg静脉滴注, 每日1次), 1例患者停用激素后出现发热, 未超过38.5℃, 对症处理后好转。术后1例出现隐性脑脊液漏并一侧肩臂部疼痛, 经去枕平卧、补低渗液体、术后2 ~ 4 d间断夹管后拔除引流管, 引流管口严密缝合后未再渗漏, 肩臂部疼痛考虑为C₅神经根牵拉, 给予止痛药物, 术后2周症状缓解。手术治疗组典型病例影像学资料见图 1。

3 讨论 3.1 诊断

治疗前详细、全面的查体和完善的影像学检查是诊断颈椎OLF的关键。颈椎OLF会引起下肢感觉及肌力减弱, 容易与腰椎椎管狭窄症混淆^[7]。因此, 出现下肢感觉减退伴行走无力时需警惕颈椎退行性变的可能, 有上运动神经元可疑受损时, 应进一步检查颈椎及胸椎, 以明确病变部位; 单纯的MRI检查并不能区别黄韧带肥厚和骨化, CT检查是诊断的金标准。

骨化与钙化的区别主要在于骨化物结构, 钙化主要为钙盐沉积^[8-9], 多发生于韧带张力较大的部位, 呈点片状, 以增强或适应张力^[10-12]。因此, 对于多节段、范围广的韧带病变, 首先考虑骨化病变; 小范围的点片状多考虑钙化病变, 最终明确诊断仍需要依靠病理结果。本组病例病灶多发生于椎板间, 并且病灶弥漫, 累及多节段, 部分合并胸椎及腰椎节段韧带骨化, 或颈椎OPLL, 考虑为骨化病变, 手术患者术后病理检查结果均证实为OLF。

3.2 手术治疗

笔者认为, OLF在症状、体征与影像学高度统一、诊断明确时, 手术治疗为首选方案。颈椎黄韧带位于椎管两侧, 颈椎椎管正中矢状径并不能代表病变严重程度, 仅可作为参考评价, 椎管的有效容积更利于对病变程度的评估。对于一般状况差的患者, 应谨慎评估手术风险。OLF所致的脊髓压迫为后方直接压迫, 不同于椎间盘突出、OPLL所致椎管狭窄, 不建议行椎管扩大椎板成形术间接减压, 经颈椎后路行后方致压物直接切除是首选。对于单侧单节段的OLF可行半椎板切除, 对颈椎稳定性影响不大可不予内固定; 对于双侧及多节段OLF, 需行全椎板或多个全椎板切除减压, 对颈椎后柱稳定性破坏较大, 需行与减压节段相应的侧块螺钉固定^[13]。根据脊髓损伤的治疗原则常规应用激素, 在严重椎管狭窄患者手术中行椎板切除前可应用甲泼尼龙冲击, 减少医源性脊髓损伤, 并进行脊髓电生理监测。由于黄韧带骨化灶常与椎板缘连续且与硬膜囊粘连, 手术操作时需轻柔、仔细, 防止脊髓损伤及脑脊液漏的发生, 有硬膜囊损伤时应及时进行手术修补。

3.3 术后并发症

手术治疗的1例患者发生术后隐性脑脊液漏, 考虑硬膜粘连较重, 术中移除椎板、黄韧带时剥离不仔细, 造成硬膜破裂, 破口较小, 术中未发现。术中应仔细剥离硬膜粘连, 预防硬膜破裂; 发现硬膜破裂后应尽量缝合, 无法缝合可用硬膜补片修复。切口缝合时严密缝合深筋膜是预防术后脑脊液漏的关键。如切口缝合不严密术后出现脑脊液漏, 可适当延长引流时间, 引流期间可间断夹闭引流管, 待切口愈合相对严密时拔除引流管, 进一步缝合。

本研究对颈椎OLF的认识与Sonntag^[14]的研究观点相似。因颈椎OLF发生率较低, 本组病例较少, 在临床表现等观察指标方面可能存在偏倚, 研究指标的设定可能缺乏系统性, 期望在后期能够有多中心、大样本量的研究对OLF进行系统的分析。