2019, Vol.17 
Issue(6): 394-399
2. 海军军医大学附属长海医院骨科, 上海 200433;
3. 海军军医大学附属长征医院骨科, 上海 200003
2. Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, Navy Medical University, Shanghai 200433, China;
3. Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Navy Medical University, Shanghai 200003, China
腰椎椎间盘突出症(LDH)是临床上引起腰痛的常见原因，常伴随单/双侧下肢放射痛和/或麻木，是中老年人群的常见病、多发病。Wahren等[1]于1945年首次报道了青少年LDH，通常青少年的椎间盘处于生长发育阶段，不易发生LDH，该文献报道青少年LDH占全部LDH的0.4% ~ 6.0%。Zitting等[2]分析了12 058例0 ~ 28岁的样本人群，在0 ~ 15岁人群中未发现LDH患者；在 > 15且≤ 20岁人群中，LDH发生率为0.1% ~ 0.2%；在 > 20且≤ 28岁人群中，LDH发生率显著升高(男性9.5%，女性4.2%)。Wang等[3]提出LDH发生率逐年上升，且趋于年轻化，< 21岁人群LDH发生率呈增高趋势。大部分青少年LDH患者经规范的非手术治疗后症状会逐渐缓解直至消失，但仍有部分患者需手术治疗。经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术(PELD)和椎板开窗椎间盘切除术是治疗青少年LDH的常见术式，本研究对2012年1月—2016年12月海军军医大学附属长征医院收治的采用2种术式治疗的青少年LDH患者临床资料进行回顾性分析，探讨PELD在治疗青少年LDH中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入标准:①年龄13 ~ 21岁；②CT、MRI检查明确诊断为单节段LDH，突出位置、程度和患者临床症状、体征相符；③持续或反复腰痛，采用规范非手术治疗 > 3个月症状不能缓解或进行性加重，需进行手术治疗；④患者对研究知情，愿意配合并签署知情同意书。排除标准:①合并严重肝肾功能不全等内科疾病；②凝血功能障碍；③病变部位有既往手术史；④合并严重腰椎椎管狭窄或腰椎滑脱；⑤患有精神疾病。术前详细告知患者及家属2种手术方案的优缺点、风险及术后并发症，患者及家属自主选择手术方案。根据以上标准，共纳入青少年LDH患者82例，其中40例(A组)采用PELD治疗，42例(B组)采用椎板开窗椎间盘切除术治疗。2组患者术前均常规进行腰椎正侧位X线、CT三维重建、MRI平扫等检查确定LDH类型和程度，根据影像学检查结果制定合理的治疗方案，所有手术均由同一手术组完成。2组患者术前一般资料差异无统计学意义(P > 0.05，表 1)，具有可比性。
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表 1 一般资料 Tab. 1 General data |
对于L4/L5节段突出和低髂棘的L5/S1节段突出患者，选用经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PETD)。患者俯卧于Jackson透视床上，C形臂X线机透视定位，根据正侧位透视的椎间隙水平的交点确定进针点，由于患者体型不同，一般取棘突正中线旁开8 ~ 14 cm，术前根据患者横断面CT资料计算穿刺针长度。采用2%利多卡因行局部浸润麻醉，C形臂X线机透视下穿刺，采用1:3的美蓝与泛影葡胺混合液进行椎间盘造影，穿刺针最终进针位置:正位X线片上位于椎弓根内侧线，侧位X线片上位于椎体后缘，此部位与安全三角相对应。以导针为中心扩张工作通路，直径约8 mm，经工作通道置入手术操作系统，以髓核钳取出蓝染的椎间盘病变组织，减压神经根并行纤维环成形。术毕探查神经根松解程度，缝合皮肤，无菌敷料包扎。
PETD处理范围有限，特别是对于髂嵴较高的L5/S1节段突出患者，由于高髂嵴的遮挡，穿刺针及内窥镜无法顺利到达椎间盘突出的部位，增加了手术难度。此类患者可选择经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PEID)[4]。PEID可充分暴露病灶，术野清晰；探查范围广泛，可充分切除病灶、分离神经根，进行减压。
A组40例患者中23例采用PETD治疗，17例采用PEID治疗。
1.2.2 椎板开窗椎间盘切除术患者取俯卧位，全身麻醉，定位病变节段，沿后正中线做3 ~ 5 cm切口，逐层暴露至椎间盘突出侧关节突关节，神经拉钩保护硬膜和神经根，清除髓核和纤维环，彻底清理椎间隙、松解神经根，生理盐水冲洗术区，彻底止血后放置引流管，常规缝合切口，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理2组患者术后常规使用二代头孢48 ~ 72 h预防感染，A组患者术后72 h佩戴腰围下床活动，1个月内以卧床休息为主，3个月内避免剧烈运动、弯腰等活动。B组术后72 h佩戴腰围下床活动，腰围佩戴时间均 > 2个月。
患者在术后3、6和12个月进行随访。之后2年内每6个月随访1次，或患者感到不适时进行随访。随访时行X线和/或MRI检查。
1.4 观察指标记录2组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间、咬骨体积，以及术前、术后1个月和末次随访时疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[5]、Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]。末次随访时采用改良MacNab疗效评定标准[7]对2组患者的临床疗效进行评估。
1.5 统计学处理采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间一般资料及围手术期指标采用完全随机t检验；术前、术后1个月、末次随访时VAS评分、ODI比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果所有手术顺利完成。所有患者随访 > 12个月，平均28个月。A组的手术时间、术中出血量、术后卧床时间及咬骨体积均低于B组，差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)。2组患者术后VAS评分和ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)；组间比较术后VAS评分和ODI，差异均无统计学意义(P > 0.05，表 2)。
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表 2 统计数据 Tab. 2 Statistical data |
末次随访时MacNab疗效评定，A组优28例、良9例、可3例，优良率为92.50%(37/40)；B组优28例、良10例、可4例，优良率为90.48%(38/42)；组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
A组术后出现手术侧肢体一过性浅感觉减退2例，并发症发生率为5.0%(2/40)；B组术后发生脑脊液漏1例，手术侧肢体一过性浅感觉减退1例，腰痛复发1例，并发症发生率为7.1%(3/42)；组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)；末次随访时上述症状均已消失。
末次随访时，A组有2例复发，复发率为5.00%；B组有1例复发，复发率为2.38%；组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。A组1例复发病例为男性，体质量指数(BMI)为30.2，术后45个月打篮球后腰部疼痛不适伴左下肢放射痛，经非手术治疗后疼痛明显缓解，未再次行手术治疗。其余2例复发患者非手术治疗无效后行腰椎减压植骨融合内固定术，术后恢复尚可。典型病例影像学资料见图 1。
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男，19岁，体质量89 kg，腰痛伴右下肢放射痛、麻木3个月，加重1周，采用PEID治疗 a:术前正位X线片示骨质结构完整，未骨折 b:术前侧位X线片示腰椎生理曲度变直，L5/S1椎间隙稍变窄 c:术前矢状面MRI示L5/S1椎间盘突出明显，硬膜囊受压严重 d:术前横断面MRI示椎间盘中央型突出，硬膜囊受压明显 e:术中取出突出髓核组织，彻底减压 f:术后28个月矢状面MRI示硬膜囊无受压 g:术后28个月横断面MRI示硬膜囊恢复，脑脊液分布均匀 Male, 19 years old, weighing 89 kg, with low back pain, right lower extremity radiation pain and numbness for 3 months and aggravated 1 week, treated with PEID a:Preoperative anteroposterior roentgenograph shows complete bone structure without fracture b:Preoperative lateral roentgenograph shows that lumbar physiological curvature become straight and L5/S1 intervertebral space slightly narrowed c:Preoperative sagittal MRI shows that L5/S1 intervertebral disc herniation is obvious, and dural sac is seriously compressed d:Preoperative transverse MRI shows central disc herniation and compression of dural sac e:Herniated nucleus pulposus tissue has been removed during operation and complete decompression f:Sagittal MRI at postoperative 28 months shows no compression of dural sac g:Transverse MRI at postoperative 28 months shows dural sac has been restored, and cerebrospinal fluid is evenly distributed 图 1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case |
20岁之后人体的椎间盘开始发生退行性变，30岁以后即有明显的退行性变表现，加之生活方式和工作方式的改变，久坐、肥胖、不良姿势等因素导致青少年LDH的发生率逐年增高[8-9]。区别于中老年LDH，青少年LDH有以下特点。①症状轻，体征重，患者腰痛及坐骨神经痛等主观感受轻，下肢感觉、运动和病理反射改变较为常见；②脊柱通常伴有先天畸形，如骶椎腰化、腰椎骶化等；③常有外伤史；④男性发生率高于女性[9-11]。
青少年LDH的危险因素主要有腰部外伤史、结构畸形、遗传因素、职业因素及心理因素等[12]。Lee等[9]认为外伤是青少年LDH的主要原因，本研究纳入的82例患者中有21例存在腰部外伤史。青少年的椎间盘结构存在一定缺陷，有研究发现青少年LDH患者的椎间盘纤维环相对薄弱，在外伤等因素作用下可出现纤维环破裂，进而导致LDH的发生；椎间盘纤维环血供缺乏、营养不足，外伤等外力作用造成纤维环破坏后无法及时修复，导致LDH的发生与进展[12-13]。
青少年LDH的治疗原则为首先非手术治疗，若无效再行手术治疗。传统椎板开窗椎间盘切除术可通过切除部分椎板、摘除突出的髓核组织达到减压目的，但其存在椎板及椎旁肌肉组织损伤大、影响椎体稳定性、增加术后组织粘连、术后患者恢复慢等缺点，对青少年术后生活质量产生较大影响；相比较而言，显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)及PELD等微创术式具有创伤小、恢复快、对脊柱稳定性影响小等诸多优势，是治疗青少年LDH的首选[14]。PELD无需切除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，保留脊柱完整性，避免神经根粘连；手术在局部麻醉下进行，通过术者与患者的术中沟通可预防神经根损伤，内窥镜下可清晰探查、准确摘除髓核，有效减压[15-17]。PETD及PEID为PELD的2种主要术式。对于L4/L5节段的病变推荐采用PETD治疗；对于L5/S1节段的病变PEID疗效更佳[4, 8, 18-20]，如髂嵴明显高于L5/S1椎间隙，PEID可避免髂嵴阻挡，穿刺相对简单，术中透视时间短，减少射线暴露。
本研究结果显示，2组术后VAS评分和ODI均较术前明显下降，组间差异无统计学意义，说明2种术式均能有效缓解疼痛，改善功能，疗效相当，与既往报道结果一致[21]。A组手术时间、术中出血量、术后卧床时间均优于B组，说明PELD可减少手术创伤，有利于患者早期康复。A组咬骨体积明显小于B组，说明PELD对患者脊柱骨性结构的破坏更小，有利于维持脊柱稳定性。有研究证实PELD与其他手术方式相比，骨性结构损伤少，脊柱稳定性更高[22-23]。
综上所述，PELD可取得与传统椎板开窗椎间盘切除术相近的临床疗效，且可降低出血量，减少骨性结构破坏，缩短患者术后卧床及康复时间，是较为理想的治疗青少年LDH的微创方法。但本研究病例数较少，本研究结果还需大样本量的临床研究进一步证实。
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