骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）已成为影响老年人生活质量的重要疾病之一^[1-2]，经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）因创伤小、止痛快速、术后卧床时间短等优势，成为脊柱外科治疗老年OVCF的重要方式，并且取得了良好的临床疗效^[3]。胸腰椎重度OVCF，椎体压缩程度 > 2/3，可操作空间变小，使用传统椎体成形工具穿刺难度及骨水泥渗漏风险增加，在临床被视为手术相对禁忌证^[4]。本院在PVP术中采用高黏度骨水泥（Confidence，强生，美国）治疗胸腰椎重度OVCF，取得满意临床效果，现报告如下。

纳入标准：①胸腰椎重度OVCF伴胸腰背部疼痛（椎体压缩程度 > 70%）；②强迫体位，体位变化时存在活动障碍；③伴有肋间神经疼痛症状。排除标准：①严重基础疾病，不能耐受手术；②凝血功能障碍；③脊柱感染；④骨折导致脊髓功能障碍。

所有患者术前均行X线、CT、MRI及骨密度检查，术前根据X线片确定责任椎体骨折类型，MRI检查明确骨折为新鲜骨折还是陈旧性骨折，CT平扫确定椎弓根直径及椎体后缘完整情况。患者术前症状、体征及影像学检查均相符合，具有手术指征，排除手术禁忌证。

根据以上标准，纳入2016年6月—2018年1月本院采用PVP治疗的胸腰椎重度OVCF患者43例，所有患者术中采用高黏度骨水泥，其中男13例（15个椎体），女30例（38个椎体）；年龄56 ~ 88（68.12±3.88）岁；骨密度T值-3.24 ~ -2.86（-3.24±0.16）；意外摔伤28例，交通伤12例，其他损伤3例；单椎体骨折36例（T₅ 1例，T₇ 3例，T₁₀ 6例，T₁₁ 10例，T₁₂ 7例，L₃ 6例，L₄ 2例，L₅ 1例）；双椎体骨折4例（T₁₂及L₁ 1例，T_11，12 1例，L_2，3 2例）；三椎体骨折3例（T_11，12及L₄ 1例，T_10，11及L₁ 2例）。

术前根据影像学检查确定骨折类型，根据骨折后椎体形态个体化选择椎弓根体表投影进针点位置：以伤椎椎体中前1/3交界处的高度及椎弓根矢状位高度确定进针头尾角度，结合椎弓根宽度确定进针外展角度。

患者均取俯卧位，常规心电监护。常规消毒铺无菌巾单，G形臂X线机正侧位透视定位标记责任椎体体表投影。根据术前设计确定穿刺针进针点（椎弓根体表投影旁开1 ~ 2 cm），2%利多卡因注射液10 mL逐层局部麻醉，注射器针尖抵到关节突即采用G形臂X线机行正侧位透视，确定责任椎体及注射器针位置，更换Confidence穿刺针，在进入椎体后缘前，正位透视确认穿刺针不超过椎弓根内缘，侧位透视确认穿刺针达椎体中前1/3或狭窄的部位，将液压泵与穿刺针连接。注射骨水泥前给予10 mg地塞米松静脉注射。在透视监视下，旋转Confidence骨水泥液压泵推注高黏度骨水泥2.0 ~ 6.0 mL，透视下严密观察骨水泥分布情况，在骨水泥接近或到达椎体后缘时停止注射。术中应注意穿刺针管内存留约1 mL骨水泥。液压泵为持续压力注入，需根据情况及时停止注入，注射完毕后需及时旋转穿刺针，以防骨水泥凝固后固定穿刺针。拔除穿刺针后，可观察椎体内骨水泥情况，皮肤针眼无需缝合，无菌敷料覆盖穿刺针眼，观察10 ~ 15 min。

患者术后卧床24 h可佩戴腰围下床活动，期间观察生命体征，术后常规抗骨质疏松药物治疗3个月，术后24 h复查正侧位X线片，了解椎体内骨水泥填充情况。

记录手术时间、骨水泥注射量和并发症发生情况；比较术前，术后24 h、3个月及6个月时疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[5]、Oswestry功能障碍指数（ODI）^[6]和活动能力。活动能力采取4级评分法^[7]：1分为可自由下床活动；2分为在帮助下可下床活动；3分为不能下床活动，需坐轮椅；4分为卧床不起，完全不能下床。

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量数据以x±s表示，术后指标与术前指标的比较采用配对t检验或配对秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，手术时间（40.12±12.22）min，骨水泥注入量（3.2±1.6）mL。所有患者随访（9.6±3.2）个月。8例患者9个椎体发生骨水泥渗漏（6个椎体骨水泥渗入相邻椎间盘，2个椎体渗入椎体前，1个椎体渗漏至椎旁软组织），均无明显临床症状，未行特殊治疗。其余椎体MRI在T₂抑脂像呈高信号改变，为新鲜骨折，骨水泥均弥散较好。术后24 h、3个月和6个月VAS评分、ODI及活动能力与术前相比均显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。典型病例影像学资料见图 1。

表 1(Tab. 1)

表 1 术前和术后各时间点VAS评分、ODI及活动能力 Tab. 1 VAS, ODI and activity ability at pre-operation and each time points of post-operation   N=43, x±s 指标 Index 术前 Pre-operation 术后24 h Postoperative 24 h 术后3个月 Postoperative 3 months 术后6个月 Postoperative 6 months VAS评分 VAS score 8.4±1.2 2.3±1.1* 2.2±1.2* 1.6±1.4* ODI（%） 82.1±3.4 38.5±2.8* 33.2±4.3* 32.3±5.6* 活动能力 Activity ability 3.6±1.2 2.2±0.6* 1.8±0.5* 1.6±0.5* 注：*与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation.

表 1 术前和术后各时间点VAS评分、ODI及活动能力 Tab. 1 VAS, ODI and activity ability at pre-operation and each time points of post-operation

图 1

Fig. 1

女，76岁，T12新鲜OVCF a、b：术前X线片示T11，12，L3椎体压缩性改变，T12椎体重度压缩性骨折c、d：术前CT示T12重度压缩性骨折，椎体内存在空腔e ~ g：术前MRI T2抑脂像示T12新鲜重度压缩性骨折，T11陈旧性骨折h ~ m：术中透视n、o：术后3个月X线片示T12椎体骨水泥弥散较好 Female, 76 years old, T12 fresh OVCF a, b:Preoperative roentgenographs show compressive changes of T11, 12, L3 vertebrae and T12 severe compression fracture c, d:Preoperative CTs show T12 severe compression fracture with cavity in vertebral body e - g:Preoperative MRI T2 anti-fat images show T12 fresh and severe compression fracture, T11 old fracture h - m:Intraoperative fluoroscopy n, o:Roentgenographs at postoperative 3 months show distribution of bone cement in T12 vertebral body 图 1 PVP术中采用高黏度骨水泥病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case with high-viscosity bone cement during PVP

重度OVCF一般是指压缩程度超过原始高度2/3的椎体骨折，尤其对于压缩率 > 70%的椎体，传统椎体成形穿刺工具穿刺困难，易干扰脊髓及神经根，骨水泥渗漏和穿刺失败风险增高，被认为是PVP的相对禁忌证^[8]，一般采用非手术方式治疗。而随着穿刺经验积累和穿刺工具的改进，这一禁区得以突破，Confidence穿刺系统简化手术步骤，其穿刺针直径为0.3 cm，相当于克氏针，将穿刺针与工作套管相结合，减少了传统穿刺工具穿刺完成后更换工作套管的步骤，穿刺成功后即可与骨水泥注入装置连接，利用液压泵压力将高黏度骨水泥均匀注入责任椎体。王远政等^[9]通过前瞻性研究证实高黏度骨水泥相对于传统聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥可明显减少骨水泥渗漏的发生率，提高手术安全性。本研究有8例患者9个椎体发生骨水泥渗漏，骨水泥渗漏率为16.98%（9/53），明显低于Zhan等^[10]报道的骨水泥渗漏率（54.7%）。

近年，有学者运用PVP治疗重度胸腰椎OVCF，但术中骨水泥渗漏发生率较高，Kim等^[11]报道的重度OVCF患者采用PVP治疗骨水泥渗漏率为91.9%。目前已有大量临床研究表明，骨水泥注射量与临床止痛效果无直接关系，而椎体内注入的骨水泥量越大，渗漏率则越高^[12]。术中不必过分追求骨水泥注入量，有文献报道，重度OVCF患者小剂量（0.8 mL）注射骨水泥在缓解疼痛方面也能取得良好的临床效果，且可降低骨水泥渗漏率^[13]。

术前应根据患者体型、肥胖程度及影像学检查设计穿刺点及入路，术中调整透视机达到标准正侧位，术中根据透视情况及时调整穿刺针位置及方向，对于重度OVCF患者，其责任椎体形态不规则，可根据骨折形态选择穿刺针偏上或偏下位置，如术前CT或MRI显示椎体内存在裂隙样空腔，术中穿刺应尽量将穿刺针穿到空腔位置^[14]，所以术前仔细阅读影像学资料尤为重要。本研究中12例患者责任椎体存在空腔，穿刺针均到达空腔位置，且骨水泥有效填充。重度OVCF往往导致椎体形态变化，术中应注意当侧位透视针尖未到达椎体后缘时，正位透视针尖一定不要超过椎弓根内侧缘，尤其胸椎椎弓根相对细长，投影不清时坚决不能勉强进针，以免穿破内侧壁引起脊髓损伤，术中应根据透视情况随时调整穿刺针头尾方向及外展角度。

综上，对于仅要求恢复生活质量而不需要完全矫正后凸畸形的老年重度胸腰椎OVCF患者，可选择采用PVP治疗。PVP术中采用高黏度骨水泥治疗胸腰椎重度OVCF可简化手术步骤、提高穿刺安全性、降低骨水泥渗漏、快速缓解疼痛、显著提高术后患者活动能力和生活质量，值得临床推广。