腰痛已成为门诊就诊的常见症状之一。腰痛根据病因可分为特异性腰痛和非特异性腰痛。临床上，大部分腰痛是难以找到明确病变所在的非特异性腰痛^[1]。非特异性腰痛中又有相当一部分为腰椎小关节源性腰痛，系慢性腰椎关节突关节退行性变所致，常见于中老年人，5% ~ 15%的慢性轴性腰痛可归因于关节突关节病变^[2]。这类患者常表现为机械性腰痛，可伴有下肢牵涉痛，但不如腰椎椎间盘突出症那样有典型的症状、体征和影像学表现，诊断和治疗上存在一定难度，且症状反复难愈，容易导致腰椎活动受限和功能下降，服用止痛药、理疗、神经阻滞、关节囊封闭注射等传统治疗方法疗效都不确切。一项系统评价认为，经皮脊神经背内侧支消融术是目前慢性小关节源性腰痛唯一有效的治疗方法^[3]，但经皮射频消融治疗的效果受到神经变异、消融不彻底等因素的影响。脊柱内窥镜可以在直视下准确定位，探查脊神经背内侧支神经走行和变异情况，进行更精准的手术操作，理论上可获得更理想的神经消融效果。基于此，课题组尝试在脊柱内窥镜下精准定位乳突-副突韧带，即Mamillo韧带覆盖的脊神经背内侧支，通过射频消融术治疗慢性小关节源性腰痛，取得了较好的疗效，现报告如下。

纳入标准：①慢性腰痛，病程 > 3个月；②主要症状为机械性腰痛，尤其当翻身、扭转、后伸腰部及变换姿势和体位时诱发明显，可伴有臀部及下肢牵涉痛；③影像学上表现为退行性改变，如腰椎退行性滑脱（动力位片腰椎滑脱 < Ⅰ度）、腰椎退行性侧凸（Cobb角 < 15°，侧方滑脱 < 2 mm）、骨质增生等；④间隔1周分2次分别使用利多卡因和布比卡因行对照诊断性腰脊神经背内侧支封闭术（MBB），腰痛缓解程度 > 80%。

排除标准：①有明确的腰部外伤史，经治疗后仍遗留的慢性腰痛；②有神经根或马尾神经受损症状及体征、步态等异常；③影像学检查可见明确的腰椎椎间盘突出，或感染、结核、肿瘤、骨折等特异性表现；④有心、脑、肺、肾等多系统疾病，或长期卧床，对系统治疗的耐受性差，治疗和随访过程可能无法完成。

根据上述标准，共选取2015年9月—2017年9月杭州市中医院收治的28例慢性腰椎小关节源性腰痛患者，其中14例行脊柱内窥镜下腰脊神经背内侧支射频消融术治疗（手术组），14例采用腰椎关节突关节封闭治疗（非手术组）。典型病例术前影像学表现见图 1。

图 1

Fig. 1

a：术前正位X线片示Cobb角 < 15° b：术前过屈位X线片示L4椎体滑脱 < Ⅰ度 c：术前斜位X线片未见崩裂性滑脱征象 d、e：术前动力位X线片示腰椎退行性改变，轻度滑脱 f、g：术前CT示小关节退行性变，关节间隙变窄，骨赘形成 h：术前矢状位CT示椎间盘“真空征” i ~ k：术前MRI示腰椎退行性变，未见椎间盘突出压迫神经根征象 a:Preoperative anteroposterior roentgenograph shows Cobb's angle < 15° b:Preoperative flexion roentgenograph shows spondylolisthesis at L4 less thanⅠdegree c:Preoperative oblique roentgenograph shows no isthmic spondylolisthesis d, e:Preoperative flexion-extension roentgenographs show lumber degeneration with mild spondylolisthesis f, g:Preoperative CTs show lumbar facet joint degeneration, joint space narrowing, osteophyte formation h:Preoperative sagittal CT shows disc"vacuum sign" i-k:Preoperative MRIs show lumbar degeneration without disc herniation or nerve root compression 图 1 典型病例术前影像学表现 Fig. 1 Preoperative image manifestation of a typical case

患者取俯卧位，保持腰部后凸，腹部不受压。根据疼痛范围确定手术节段及范围，在C形臂X线机正位透视下确定各手术目标靶点在体表的投射点并标记，正确的投射点位于关节突乳突与横突基底部副突交界处的间隙在体表的投射影。用0.5%利多卡因稀释后进行局部麻醉，必要时可静脉使用芬太尼及咪达唑仑，达到清醒镇静的效果。用18G带芯穿刺针经皮穿刺到达相应靶点，通过侧位透视确定针尖位于横突背侧。拔出针芯，插入导丝，沿导丝做7 mm纵行切口，切开皮肤和腰背筋膜。沿导丝依次插入软组织扩张管及工作套筒，取出导丝及软组织扩张管，置入脊柱内窥镜系统（Joimax公司，德国）。以头部可屈曲射频刀头分离、探查脊神经背内侧支并切断，消融工作套管内的软组织，直至完全暴露横突基底部背侧及上关节突外侧的骨性结构，避免神经组织再生。撤除内窥镜系统和工作套管，用可吸收线皮内缝合手术切口。按相同方法进行其他靶点定位和区域性射频消融术（图 2）。术后观察患者生命体征平稳，第2天即可正常活动，出院后定期门诊随访。

图 2

Fig. 2

a、b：体表定位，C形臂X线机透视并引导穿刺达乳突和副突交界处，行局部麻醉 c、d：置入工作套筒、脊柱内窥镜系统和头部可屈曲射频刀头 e ~ h：内窥镜下探查并彻底消融神经和周围软组织 a, b:Body surface location, C-arm fluoroscopy guiding puncture to junction of mastiod process and accessory process, then local anesthesia is performed c, d:Inserting working tube, spinal endoscopy system and radio frequency cutter with flexible head e-h:Endoscopical exploration and ablation of medial branch and surrounding soft tissues are performed 图 2 脊柱内窥镜下腰脊神经背内侧支射频消融术手术过程 Fig. 2 Procedure of radiofrequency ablation of dorsal medial branch of lumbar spinal nerve

腰椎关节突关节封闭在电视透视X线机下进行。治疗的范围同样取决于患者自诉疼痛最明显的部位和压痛最明显处，包括责任节段和相邻节段。患者取俯卧位，腹部垫软枕，在电视透视下正侧位定位腰椎关节突关节，行常规消毒铺巾。对下关节突底部外缘进行体表定位、标记，局部浸润麻醉后进针。在电视透视监视下调整进针角度和深度，针尖达到小关节面感到有阻力时稍向后退针。注入约0.3 mL造影剂，观察确认造影剂在关节腔内弥散充盈情况良好，未进入静脉。确认穿刺针进入关节突关节后，抽取复方倍他米松注射液5 mg与2%利多卡因2 mL，稀释后进行关节腔内注射，共注入约2 mL。注射完毕，观察患者生命体征平稳，退针，局部压迫止血后用无菌敷料包扎。关节突关节封闭后卧床休息1 d，第2天可下床正常活动，出院定期门诊复诊。

分别记录2组患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、6个月、1年的腰痛视觉模拟量表（VAS）评分^[4]、日本骨科学会（JOA）评分^[5]、Oswestry功能障碍指数（ODI）^[6]，以评估不同治疗时期的疗效。

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，2组治疗前比较采用两独立样本t检验，治疗后比较采用重复测量设计的方差分析；组内比较采用单因素重复测量方差分析；计数资料的比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组患者年龄、性别、病程、伴下肢牵涉痛例数、既往腰椎手术史等差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。治疗前2组VAS评分、JOA评分及ODI差异无统计学意义（P > 0.05，表 2）。治疗后2组患者上述指标均改善，其中手术组与治疗前相比差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）；且治疗后手术组各评分的改善情况优于非手术组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2）。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者的一般情况 Tab. 1 General condition of 2 groups   n=14 组别 Group 年龄/岁 Age/Year 性别 Gender 病程/月 Course/month 伴下肢牵涉痛 With referred pain in lower limbs 既往腰椎手术史 Lumbar surgery history 男 Male 女 Female 手术 Surgery 69.0±14.8 6 8 98.3±120.4 10 3 非手术 Conservation 68.5±13.0 7 7 96.3±101.7 11 2

表 1 2组患者的一般情况 Tab. 1 General condition of 2 groups

表 2(Tab. 2)

表 2 2组患者治疗前后VAS评分、JOA评分和ODI Tab. 2 VAS scores, JOA scores and ODI at different times before or after treatment of 2 groups  n=14, x±s 组别 Group 腰痛VAS评分 VAS of low back pain JOA评分 JOA score ODI（%） 治疗前 Before treatment 治疗后1周 1 week after treatment 治疗后1个月 1 month after treatment 治疗后3个月 3 months after treatment 治疗后6个月 6 months after treatment 治疗后1年 1 year after treatment 治疗前 Before treatment 治疗后1周 1 week after treatment 治疗后1个月 1 month after treatment 治疗后3个月 3 months after treatment 治疗后6个月 6 months after treatment 治疗后1年 1 year after treatment 治疗前 Before treatment 治疗后1周 1 week after treatment 治疗后1个月 1 month after treatment 治疗后3个月 3 months after treatment 治疗后6个月 6 months after treatment 治疗后1年 1 year after treatment 手术Surgery 7.2±1.1 1.6±1.0*△ 2.1±1.3*△ 2.9±1.5*△ 3.6±1.9*△ 4.1±2.1*△ 13.4±4.6 22.3±3.7*△ 21.8±3.6*△ 21.4±4.0*△ 20.0±4.9*△ 19.9±4.9*△ 56.2±18.6 22.7±13.0*△ 25.4±13.3*△ 29.0±14.7*△ 32.7±15.9 *△ 34.6±17.6 *△ 非手术Conservation 7.3±1.0 2.4±0.8 3.4±0.8 4.5±1.1 5.4±0.9 5.5±0.7 13.7±3.9 19.2±3.9 18.9±3.6 17.7±3.7 16.1±3.8 15.4±3.8 56.3±19.0 35.1±13.2 37.1±14.8 43.2±16.1 47.9±17.9 53.4±18.9 注：*与治疗前相比，P < 0.05；△与非手术组相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with before treatment；△P < 0.05，compared with conservation group.

表 2 2组患者治疗前后VAS评分、JOA评分和ODI Tab. 2 VAS scores, JOA scores and ODI at different times before or after treatment of 2 groups

腰椎小关节源性腰痛一般表现为腰部弥漫性钝痛，这种疼痛常常在腰部后伸、旋转时加重，实验研究也证实腰部后伸、旋转时小关节载荷增大^[7]。这一特点对于初步鉴别小关节源性腰痛具有一定意义。患者有时可出现下肢膝关节以上的牵涉痛，但不如坐骨神经痛那样典型^[9]，通常也不伴有下肢感觉、肌力等的异常。影像学检查大多以退行性改变为主，可表现为小关节间隙变窄、关节增生、腰椎滑脱等^[10]。Maas等^[11]的一项系统评价指出，患者病史和体格检查不能诊断小关节源性腰痛，只能提供参考，必须用MBB来确诊。

目前，使用单一局部麻醉药物行MBB被证实假阳性率为25% ~ 41%^[12-14]，不能用于诊断。对照性诊断性MBB是诊断小关节源性腰痛的“金标准”^[3]。本组28例患者均采用利多卡因、布比卡因2种局部麻醉药物间隔1周分别行对照性MBB，记录每次封闭后腰痛缓解程度、持续时间，以此确诊小关节源性腰痛。每例患者使用长效药物时均比使用短效药物腰痛缓解时间更长（> 2 h），缓解程度 > 80%。Bogduk等^[15]还提出更严格的诊断标准：用生理盐水进行安慰剂对照试验，将局部麻醉药物有效且生理盐水封闭无效者判定为阳性。但过于严格的诊断标准临床上往往难以实施，可行性差，所以一般用2种局部麻醉药物进行对照性MBB即可。

口服非甾体类抗炎药、理疗、神经阻滞、小关节穿刺封闭等传统疗法对腰椎小关节源性腰痛疗效均不确切。本研究中非手术组小关节封闭治疗后6 ~ 12个月症状均出现了复发，治疗后1年时评分接近治疗前，表明疗效难以维持。目前经皮脊神经背内侧支切断术是循证医学证实唯一有效的治疗方法^[3]，但成功率仅为43% ~ 80%。这可能与神经走行变异和神经再生等因素有关。经皮神经消融术在电视透视下进行，穿刺的深度难以准确把握，术中也不能判断神经毁损程度，消融不彻底；或仅切断了神经而没有使其远端回缩、瘢痕化，发生术后神经再生，最终出现疗效不佳的结果。脊柱内窥镜与脊神经背内侧支消融术相结合是近年发展起来的一种新的治疗方法。内窥镜下消融最大的优势在于能直视下探查，准确定位脊神经背内侧支，避免了神经变异或消融强度和时间难以掌握、消融不彻底的缺陷。李振宙等^[19]对45例小关节源性腰痛患者进行内窥镜下腰脊神经背内侧支切断术，术后1年随访疗效优良率达97.8%，优于非手术治疗。一项前瞻性研究证实，内窥镜比经皮术式有更好的远期疗效^[20]。本研究结果也显示，内窥镜下脊神经背内侧支消融术对小关节源性腰痛的疗效优于小关节内封闭，手术组14例患者在治疗后1年内的随访中VAS评分、JOA评分和ODI均优于非手术治疗组。

在手术入路和靶点的选择上，本研究选择上关节突与横突根部交界处为定位标志。上关节突与横突在电视透视下易于定位，操作简单。而此处乳突、副突与Mamillo韧带组成骨纤维孔，神经在其中穿过，位置恒定，适合作为消融靶点。另外，Mamillo韧带骨化覆盖神经^[21]也可能是以往经皮消融不充分、疗效不佳的原因之一，而内窥镜直视下毁损Mamillo韧带可暴露脊神经背内侧支，消融彻底，确保术后神经难以再生，疗效维持较好。本研究表明，内窥镜下操作难度不大，相比传统疗法更为有效，相比经皮疗法具有精确、微创的优点，是治疗小关节源性腰痛的一种有效方法。

相比传统疗法，采用内窥镜技术治疗发生全身并发症的机会更少。腰痛的缓解使腰椎活动度和生活自理能力明显提高，避免了长期服用止痛药物带来的消化道出血，以及长时间卧床带来的肺部感染、静脉血栓等并发症。本研究中手术组患者均未发生此类并发症。由于脊神经背内侧支消融术属于去神经化治疗，目前有不少学者关注其是否会导致腰背肌力下降、腰椎不稳等并发症。腰背肌中的多裂肌是脊柱稳定的重要结构，与腹横肌一同承担着80%以上维持腰椎稳定性的作用^[22]。有研究指出，腰椎退行性疾病患者本身可能伴有多裂肌的退行性变^[24]。此外，多裂肌仅由单一脊神经背内侧支分支支配，相互之间缺乏交通支，脊神经背内侧支分支毁损过多可能导致多裂肌和其他脊旁肌群失神经支配，发生功能障碍，继发腰椎不稳和腰背痛^[25]。徐卫星等^[26]用后内侧支阻滞来模拟去神经化操作了解其安全性，发现≥3支分支阻滞时腰背伸肌肌力下降明显，可能与多裂肌失神经退行性变有关。宋科冉等^[27]在对经皮脊神经背内侧支消融术和内窥镜消融术后患者腰背肌肌力和腰椎活动度的研究中发现，术后患者的腰背肌肌力并无明显变化，腰椎活动度反而得到了提升，分析可能是疼痛的缓解所带来的增益。但该研究没有对手术范围和腰背肌肌力、活动度的关系做定量研究。结合上述文献和本研究团队的实践经验，认为通常行2 ~ 3支分支消融是比较安全的，适当范围的消融总体是安全、有利的。更多分支的消融应当严格把握适应证，慎重应用，尽可能保护更多正常的肌群及生理功能，避免术后由于脊柱失稳，加速相应节段退行性改变、发生局部微骨折，进而导致腰背痛症状缓解不佳等情况发生。

本研究的局限性在于样本量较小且仅为回顾性研究，尚缺乏与其他治疗方式（如经皮脊神经背内侧支消融术等）的疗效对比，更远期的疗效仍需进一步随访观察。