腰椎椎间盘突出症(LDH)是中老年人腰腿痛的主要原因,其主要症状为腰腿痛及下肢感觉障碍[1]。随着生活方式及工作方式的改变,平均发病年龄呈明显下降趋势[2]。目前LDH的主要治疗方法有非手术、开放手术及微创手术。近年来,经皮内窥镜微创手术发展迅速,治疗效果好,但该技术学习难度大,手术风险高,需要长期的学习和临床实践才能熟练掌握并进行临床应用[3]。经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PETD)是一种利用内窥镜通过Kambin三角进行突出椎间盘摘除的手术方式,该手术疗效好,有逐步替代传统开放手术之势[4]。该技术的关键是确定靶向穿刺路径,因此,亟需一种标准化、程序化和可重复性的穿刺技术来提升手术疗效,降低手术风险。三维导航技术能精准确定穿刺路径,本研究采用PETD辅以三轴直角坐标系立体定位导航技术治疗LDH,为临床优化治疗提供参考,现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入标准:①临床症状、体征及影像学检查确诊为LDH;②单节段病变;③非手术治疗时间 > 3个月无效或仍反复发作。排除标准:①椎间盘严重钙化;②骨性腰椎椎管狭窄;③认知障碍;④心肺功能不全或急性感染。按照上述标准共纳入2015年1月—2016年8月接受PETD治疗的单节段LDH患者46例,其中22例应用三维打印模板导航技术穿刺(导航组),其余24例采用常规C形臂X线机透视引导穿刺(透视组)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05,表 1),具有可比性。
导航组患者完善术前准备,按术前既定体位使患者在负压固定袋辅助下固定于CT手术室内手术床上,依次安装固定架、导航支架、模板等,设定扫描参数与范围,CT扫描责任椎间隙并以病变部位为靶点(图 1a),于CT图像上标记安全穿刺路径(图 1b),经CT激光定位线及标尺明确体表投影区域靶点(图 1c)。常规消毒铺巾,调整导航仪支架,根据CT图像测量X轴、Y轴角度(在X轴0°下调整Y轴),根据CT图像上靶点与模板平面垂直线确定进针模板针孔,用1%利多卡因局部麻醉,穿刺针刺入靶点,CT扫描确定穿刺深度、位置(图 1d),到达靶点并明确突出髓核大小、位置。记录穿刺针的冠状面及矢状面角度,记录进针深度,确定靶向穿刺路径(图 1e),并按体表定位穿刺路径安放工作管道。手术进针点切口长约7 mm,镜下使用髓核钳及高频消融电极将突出椎间盘组织摘除,术中见神经根受压解除、硬膜搏动后缝合切口,无菌敷料覆盖包扎。术后应用抗生素1 d,术后3 d在腰围保护下下床活动,术后2个月内避免重体力活动及负重。
透视组患者采用常规C形臂X线机透视引导穿刺,其余手术步骤与导航组一致。
1.3 疗效评价记录手术时间、术中透视次数、穿刺时间以及一次性穿刺成功率。所有患者分别于术前及术后1周、3个月、1年采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[5]及Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]评估疼痛程度及腰椎功能改善情况。术后1年随访时根据MacNab标准[7]评价手术疗效,手术疗效评价标准分为优、良、可、差4个等级。优,腰腿痛完全消失,恢复正常生活、工作状态;良,偶发腰腿痛,可从事轻体力工作;可,腰腿痛较术前有所减轻,但仍不能从事任何工作;差,神经根受压严重,需再次手术治疗。
1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析,计数资料以百分比表示,采用χ2检验,符合正态分布的计量资料以x±s表示,多组数据比较采用重复方差分析和t检验;以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果所有手术顺利完成。导航组手术时间、术中透视次数、穿刺时间显著低于透视组,一次性穿刺成功率显著高于透视组,差异均有统计学意义(P < 0.05,表 2);2组术后1周、3个月、12个月VAS评分较术前显著降低,术后3个月、12个月ODI较术前显著降低,差异均有统计学意义(P < 0.05,表 2),组间比较差异无统计学意义(P > 0.05,表 2)。术后12个月MacNab疗效评定,导航组优13例、良8例、可1例,优良率为95.45%(21/22);透视组优12例、良10例、可2例,优良率为91.67%(22/24);组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。2组患者均无并发症发生。典型病例影像学资料见图 2。
目前PETD已被广泛应用于LDH的治疗,其技术关键是确定靶向穿刺路径。但由于腰椎具有复杂性和个性化的特点,要求医师具备扎实的脊柱开放手术经验和较强的腰椎三维立体空间能力,熟悉椎管内解剖结构,熟练掌握内窥镜下器械的操作技巧等[8]。此外,手术定位要求必须有影像学设备支持,对手术室的要求也较高,普通基层医院难以达到上述条件[9]。因此,亟需一种标准化、程序化和可重复性的技术来提升手术效果,降低手术风险。本研究组应用PETD联合三维导航技术治疗LDH可有效降低学习难度。经椎间孔内窥镜脊柱系统(TESSYS)技术是在直视下对椎间盘纤维环外突出或脱出的髓核进行摘除的手术方式,手术路径由外向内完全进入椎管内,适应证广泛[10]。本研究结果显示,2组术后1周、3个月、12个月VAS评分及术后3个月、12个月ODI均显著改善,证实了PETD治疗LDH的有效性。据报道,TESSYS技术造成神经根损伤及硬膜撕裂的发生率为3.4%和1.3%[11]。本研究与TESSYS技术相比,不同之处在于在CT引导下置入内窥镜,并应用三轴直角坐标系立体定位导航技术和改良三维打印模板进行靶向穿刺路径的确定,于体表标定穿刺进针点、穿刺角度及穿刺距离,靶点穿刺更为准确[12]。本研究导航组手术时间、穿刺时间均显著低于透视组,一次性穿刺成功率显著高于透视组。
三维导航技术确定穿刺路径的优势[13]:①运用了三轴直角坐标系立体定位导航技术、改良三维打印模板技术,原理简单;②手术用到定位CT、导航支架、三维打印共面模板、倾角仪,所用设备价廉,易于基层医院推广;③通过上述设备及数据测量能够精准明确突出髓核位置,术中便于精准确定靶点组织,有利于快速、精准摘取病变椎间盘组织。该术式的主要优点[14]:①局部麻醉下操作,患者意识清楚,术中能够及时沟通,可避免神经根损伤,能够精准摘除病变椎间盘组织;②切口小,出血少,疼痛感低;③脊柱稳定性结构破坏少;④穿刺时间短、成功率高;由于提前设定扫描参数及尽量缩小扫描范围,并对患者暴露部位进行有效防护,射线辐射量少,术后恢复快。然而,任何一种技术都是利弊兼有,部分基层医院不具备CT手术室,需在CT室确定穿刺路径后再进常规手术室行椎间盘摘除术,重新摆放体位后,原定参数会发生变动[15]。
综上所述,本研究采用PETD辅助运用三轴直角坐标系立体定位导航技术和改良三维打印模板技术治疗LDH,可以很好地解决精准靶向穿刺的技术问题,实现了这一技术的标准化、程序化和可重复性,可精准摘除突出椎间盘组织,提升手术效果,降低手术风险,尤其是对于基层医院开展内窥镜下手术有一定意义。
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