下腰椎骨折是脊柱骨折的一种特殊类型，下腰椎的生理结构决定了其较低的骨折发生率。对于部分下腰椎爆裂性骨折合并神经损伤的患者，骨碎块旋转、游离，复位困难，故手术需重点关注解除神经压迫，尽量恢复神经功能。本研究回顾性分析2014年3月—2018年10月收治的28例合并神经损伤的难复性下腰椎爆裂性骨折患者病例资料，现报告如下。

纳入标准：①根据AOSpine分型^[1]诊断为A3型的下腰椎（L_3~5）骨折；②影像学及术中直视证实骨碎块旋转移位、椎管内游离；③术前查体有明显神经根或马尾神经损伤表现；④导致神经损伤的为单椎体爆裂骨折；⑤术中证实骨碎块椎管占位明显，采取多种复位方法效果不理想，仍顶压神经根。排除标准：①存在其他系统合并症，严重影响手术及术后效果；②骨质疏松性或病理性骨折。

根据以上标准，纳入接受后路部分椎体切除治疗且随访资料完整的合并神经损伤的难复性下腰椎爆裂性骨折患者共28例，其中男19例、女9例；年龄17 ~ 55（38.8±12.1）岁；高处坠落伤7例，交通事故伤15例，重物砸伤6例；L3骨折18例、L4骨折7例、L5骨折3例，其中6例合并邻近椎体压缩性骨折；马尾神经损伤10例，神经根损伤4例，两者均有损伤14例；术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级^[2]A级1例、B级4例、C级15例、D级8例；载荷分享评分（LSC）^[3]6 ~ 9（7.2±1.1）分；受伤至手术时间2 ~ 7（3.4±1.4）d。

患者全身麻醉后取俯卧位，以伤椎为中心做后正中切口，显露伤椎及其上下至少各1个椎体的双侧椎板、横突基底和上下关节突。行经伤椎或跨伤椎椎弓根螺钉置入，切除伤椎椎板，如发现伤椎椎板骨折，硬膜撕裂，马尾神经疝出椎管嵌于椎板骨块间，术中需谨慎操作分离椎板骨折块与马尾神经，切除椎板，探查硬膜损伤情况后，将疝出的马尾神经梳理清楚后回纳入硬膜裂口，然后缝合破裂的硬膜裂口，无法直接缝合者行人工硬膜修补。在间接复位伤椎及直接顶压复位骨折块过程中如出现复位困难，在充分保护硬膜和神经根的情况下，摘除游离骨块，沿神经根走行截骨切除难复位骨碎块的部分骨质，做1个类似“水渠”的骨槽，容纳神经根，减压神经根管。切除伤椎上位椎间盘，制作植骨床，用自体骨粒和/或椎间融合器作植骨融合。生理盐水反复冲洗切口，切口旁另开口放置橡皮引流管，逐层缝合，外盖无菌敷料。

手术前后应用止血药物，术后常规予以预防感染、促进骨愈合、补液及对症治疗，术后第1天嘱患者适度行肢体功能康复训练，术后2 ~ 3 d视引流量拔除伤口引流管，术后出现脑脊液漏者根据引流量延迟拔除引流管，术后3 ~ 7 d佩戴胸腰支具下床锻炼，胸腰支具佩戴3个月。

记录手术时间、术中出血量。术前、术后1周及末次随访时记录疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[4]、伤椎椎体前缘高度比、Cobb角，同时对患者ASIA分级改善情况进行评价。伤椎椎体前缘高度比即伤椎椎体前缘高度与伤椎相邻上下椎体前缘高度平均值的比值；Cobb角即伤椎相邻上位椎体上终板延长线与相邻下位椎体下终板延长线间的夹角。

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，手术前后VAS评分、Cobb角及伤椎椎体前缘高度比采用重复测量方差分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术均顺利完成，手术时间（163.9±22.4）min，术中出血量（652.1±95.5）mL。所有患者随访12 ~ 30个月，平均16.7个月。术后1周及末次随访时Cobb角、伤椎椎体前缘高度比及VAS评分与术前比较均明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）；术后1周与末次随访比较差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。神经功能ASIA分级，除1例完全性损伤外，其余病例均有1 ~ 2级恢复（表 2），其中4例手术前后均D级病例为下肢受损，关键肌肌力均有不同程度改善，有效率达96.4%。术中未发生血管、神经、腹腔脏器损伤及神经损伤加重等并发症。术后出现伤口感染1例，予以抗感染治疗，切口开放引流，二期缝合后愈合，未取出内固定物；切口内脂肪液化1例，规律换药3周后愈合；脑脊液漏4例，均予以延迟拔管、去枕平卧后缓解，未发生术后感染。末次随访X线片证实无骨折延迟愈合或不愈合、伤椎高度严重丢失、钉棒松动断裂、假关节形成等并发症。典型病例影像学资料见图 1。

表 1(Tab. 1)

表 1 手术前后各指标改善情况 Tab. 1 Improvement of indexes before and after operation  N=28, x±s 指标 Index 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 末次随访 Final follow-up Cobb角/（°） Cobb’s angle/（°） 22.5±5.1 5.7±1.8* 5.9±2.3* 伤椎椎体前缘高度比（%） Ratio of injured vertebra anterior edge height（%） 55.8±10.6 96.4±2.4* 96.4±2.3* VAS评分 VAS score 7.7±1.0 1.3±0.8* 1.4±0.6* 注：*与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation.

表 1 手术前后各指标改善情况 Tab. 1 Improvement of indexes before and after operation

表 2(Tab. 2)

表 2 ASIA神经功能分级 Tab. 2 ASIA neurological function grading  N=28 术前 Pre-operation n 术后 Post-operation A B C D E A 1 1 0 0 0 0 B 4 0 0 3 1 0 C 15 0 0 0 11 4 D 8 0 0 0 4 4

表 2 ASIA神经功能分级 Tab. 2 ASIA neurological function grading

图 1

Fig. 1

男，19岁，L4爆裂性骨折并马尾及神经根损伤 a、b：术前X线片示L4骨折 c、d：术前CT及MRI示椎管占位明显 e、f：术后1周X线片示伤椎高度恢复满意 g、h：术后6个月CT示椎间植骨及椎管减压充分 Male, 19 years old, suffered from L4 burst fracture and nerve injury to cauda equina and nerve roots a, b:Preoperative roentgenographs show L4 fracture c, d:Preoperative CT and MRI show obvious spinal canal compromise e, f:Roentgenographs at postoperative 1 week show satisfactory recovery of injured vertebra g, h:CTs at postoperative 6 months show that intervertebral bone graft and spinal canal decompression are sufficient 图 1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

下腰椎生理曲度前弯，前屈后伸及侧曲活动度均较大，周围有坚强的肌群及韧带，下方有髂骨及骨盆保护，故其发生骨折的概率较胸腰段脊柱低，约占所有脊柱骨折的4%^[5]，下腰椎爆裂性骨折仅占全部脊柱骨折的1%^[6]。下腰椎生理前弯及活动度大等特点决定了其爆裂性骨折多由轴向压缩暴力合并旋转、剪切、牵拉暴力所致伴横向脱位，或由轴向压缩暴力叠加屈曲暴力致椎体爆裂等高能量损伤，常伴骨折块突入椎管、后纵韧带或棘间韧带等后方软组织损伤^{[5, 7]}。但腰椎体积大，马尾神经所占面积仅为椎管容积的30%，且马尾神经对压迫的耐受性明显大于脊髓，故马尾神经损伤与椎管占位程度无明确相关性^[8]，但下腰椎骨折通常会导致硬膜撕裂，合并椎板骨折卡压马尾神经/神经根及椎管内严重占位引起的马尾神经/神经根损伤^[9]。本组病例均合并不同程度的神经损伤，28例中有24例合并硬膜撕裂，11例合并椎板骨折卡压马尾神经/神经根。

下腰椎爆裂性骨折是否需手术治疗，目前存在争议。吴兵等^[7]认为，下腰椎爆裂性骨折，CT检查示椎管内存在占位或神经根卡压，不论临床是否有神经损伤症状，均应早期手术治疗。也有学者提出，当出现下腰椎爆裂性骨折伴严重神经损伤、MRI示韧带损伤或动力位X线片示骨折不稳定，如椎管占位 > 40%、后凸角度 > 25°或椎体高度丢失率 > 50%时应手术治疗^[5]。彭志强等^[10]提出以下患者应采取手术治疗。①伴有神经损伤的爆裂性骨折；②爆裂性骨折暂时无神经损伤，但是非手术治疗配合困难、存在潜在神经损伤可能；③椎体压缩程度 > 50%，或后凸角度 > 30°；④难以忍受长期卧床治疗、强烈要求早期下床功能锻炼。目前临床一致的观点是合并神经损伤的下腰椎爆裂性骨折应手术治疗。

目前，临床应用广泛的主要有前路、后路及前后联合入路。前路手术能从前方直视下彻底减压，支撑植骨于负重区，更利于植骨融合，能较好地重建前中柱稳定性，但前路手术无法同时固定后柱，不能有效对抗屈曲张力及旋转应力^[11]，同时手术风险大，动静脉损伤、血栓栓塞、交感神经丛损伤及术后血肿等手术并发症的发生率为5% ~ 15%^[12]，且下腰椎爆裂性骨折常伴硬膜撕裂并经常发生神经卡入骨折的椎板之内，前路手术不能解除卡压，且难以修补硬膜，所以单纯前路手术临床应用较少。后路手术采用椎弓根螺钉获得前中后三柱固定，更有利于处理椎间移位或脱位、关节突关节交锁的骨折、椎板骨折导致的硬膜囊撕裂和马尾神经卡压等椎体后部结构损伤。前后联合入路适用于椎体高度严重丢失伴后柱结构损伤的病例，能同时完成前中柱有效的支撑植骨、椎弓根螺钉三柱固定及后方结构损伤的处理，但同时也具有创伤大、出血量多、风险高、手术入路复杂等缺点。近年来许多技术手段被应用于单纯后路手术重建椎体前中柱，Zhang等^[12]通过切除伤椎一侧椎板、横突及椎弓根完成减压，显露伤椎，次全切除伤椎后置入钛笼重建椎体前中柱，取得满意效果。胡生庭等^[13]通过经伤椎置钉，以中柱为支点复位前柱，经椎弓根伤椎内植骨重建椎体前中柱，有效维持复位椎体前缘高度，疗效满意。所以，在维持椎体高度和防止矫正度数丢失等方面，单纯后路手术足以取得与前路手术相似的治疗效果，且后路手术具有手术时间短、创伤小、风险低、手术并发症少、入路简单、技术要求相对较低等优点，这使得后路手术成为治疗下腰椎爆裂性骨折的首选方案^{[5-6, 14-15]}。本组多数病例合并硬膜囊撕裂及马尾神经卡压，所以本组病例全部采用单纯后路经伤椎置钉联合椎间植骨融合术重建前中柱，效果满意。

对于固定节段的长短，临床争论较多，长节段固定（伤椎上下各2个椎体）可有效分散螺钉应力、减轻负荷、降低断钉风险，且患者术后可更早地进行功能锻炼，对生活质量的影响小^[16]，但长节段固定手术创伤大、手术时间长、术中出血量大、费用高，固定较多节段使脊柱灵活运动功能丢失，也易导致“平背畸形”，导致术后慢性腰背痛发生。短节段内固定具有手术创伤小、手术时间短、术中出血量少、尽可能保留脊柱运动节段等优点，但单纯后路短节段内固定后期容易出现内固定疲劳而导致断裂，国内外研究表明，短节段内固定术后固定物松动、断裂、椎体高度丢失等并发症发生率较长节段内固定明显升高^[16-18]。McCormack等^[3]提出的脊柱载荷评分系统（LSC）着重关注椎体前中柱损伤情况，从累及范围、移位程度、后凸畸形矫正3个方面进行评分，总分9分。当LSC评分≤6分时，建议行后路短节段内固定；当LSC评分≥7分时，建议行后路长节段内固定或前路坚固内固定。但有研究表明，LSC并不适宜作为下腰椎骨折手术方式选择的依据^[19]，且随着下腰椎前路手术理论、技术及使用材料的发展，许多学者对LSC作为内固定失败的预测因素的准确性提出质疑。为避免手术后期出现复位丢失及内固定失败等情况，多种方法被用来增强脊柱内固定系统的稳定性，如Dick等^[20]提出的经伤椎置钉技术，其优点：①恢复伤椎高度及脊柱生理曲度的同时避免对椎间盘的牵张，对伤椎进行直接复位；②分散了内固定的负荷，并使螺钉负荷均匀，增加了内固定的载荷能力及脊柱的稳定性，降低内固定失败风险^[21-23]。本组病例LSC评分为6分10例，≥7分18例，术中通过摘除游离骨块（间接部分椎体切除）及沿神经根走行截骨（直接部分椎体切除）减压椎管，骨质丢失较多，前中柱支撑可能出现不足，所以全部采用后路经伤椎置钉长节段内固定联合椎间植骨融合，加强前中柱的有效支撑，以降低内固定失败、椎体高度丢失等风险。虽然此种前中柱重建方式相对钛笼支撑力度有所减弱，但有文献报道其也能获得良好的效果，如彭松明等^[24]通过单一后路切开复位经椎间孔椎间植骨融合重建前中柱，联合椎弓根螺钉内固定治疗下腰椎爆裂性骨折，术后疗效满意，至末次随访未出现椎体高度丢失、内固定失败等并发症。

下腰椎爆裂性骨折的手术重点在于重建脊柱的稳定性、椎管及神经根管充分减压及恢复腰椎的生理曲度。对于伤椎骨折块的复位，目前常用的方法为伤椎撑开间接复位和直接顶压敲击复位，这2种方式能治疗大部分下腰椎爆裂性骨折的病例，但本组病例在骨折块复位过程出现困难，且有病例出现术中复位的骨折块术后再次突入椎管内，总结为复位通道改变所致，有以下几点原因。①椎体骨折与四肢长骨骨折不同，椎体内松质骨成分经高能量暴力作用后出现压缩变形，骨折块与复位通道不匹配，导致骨折块无法解剖复位；②经伤椎椎弓根螺钉固定时，复位通道被螺钉占位，导致骨折块复位困难；③下腰椎多为高能量损伤，大部分患者有上终板严重骨折、椎间盘损伤，部分嵌顿于伤椎复位通道内，导致骨折块复位困难。术后骨折块持续突向神经根管，压迫神经根，如术中神经根减压并不充分，神经根将长时间处于受压状态，明显影响神经功能恢复。且下腰椎各神经根均与下肢感觉及活动关系密切，所以在合并神经根损伤的病例中，神经根管需尽可能充分减压。本研究通过沿神经根走行切除突向神经根管的部分骨质，摘除游离的骨块，对神经根管充分减压，松解神经根，联合椎间植骨融合及经伤椎置钉长节段内固定，术后随访大部分患者神经功能均有不同程度恢复，疗效满意，随访期间复查X线片和CT三维重建示骨折间隙及椎间隙有连续性骨痂通过，至末次随访时未出现伤椎前中柱高度丢失、内固定物断裂、松动等情况，说明部分椎体切除对伤椎骨折的愈合及椎体形态的维持并无影响。

综上所述，合并神经损伤的难复性下腰椎爆裂性骨折有明确的手术指征，且后路手术较前路手术简单、创伤小、技术要求相对较低，难复性下腰椎爆裂性骨折行部分椎体切除能有效减压椎管，松解神经，有利于神经功能的恢复。但本研究病例全部采用后路经伤椎置钉长节段内固定并椎间植骨融合，前中柱缺乏钛笼的坚强支撑，远期效果有待观察。且本研究为回顾性研究，随访时间短且纳入病例较少，未设置对照组，尚需积累病例加大样本量，加强随访和对照研究，以进一步验证本技术的安全性和有效性。