脊柱骨折多发生于胸腰段（T₁₀ ~ L₂），而下腰椎（L_3~5）有着与胸腰段不同且更加稳定的生物力学特性和解剖学特点，其骨折发生率远低于胸腰段，且在治疗方面也存在一定争议^[1]。下腰椎存在生理曲度，可活动区间大于胸腰段，且下腰椎被较多的肌肉组织所覆盖，在发生外伤时，这些肌肉组织会诱发强大的牵张力、轴向压缩暴力合并剪切或扭转力，骨折会呈现粉碎状，有时还会同时发生横向脱位、后纵韧带复合体损伤、椎管内占位等情况；成年人的脊髓圆锥下极大多位于L₁平面，严重下腰椎骨折的骨折块或破碎椎间盘突入椎管可能压迫或直接刺伤马尾神经。但相对于胸腰段，椎管在下腰椎变得更为宽大，且马尾神经对压力的耐受程度要远比胸腰段脊髓及圆锥高，因此，在胸腰椎骨折中导致完全截瘫的占位，在下腰椎骨折导致的神经症状可能并不明显。由Vaccaro等^[2]提出的胸腰椎损伤分类及严重程度（TLICS）评分常用于胸腰椎骨折的评估，按其计分标准对患者进行评估以指导临床治疗，TLICS评分≤3分的患者可采取非手术治疗，包括体位复位、绝对卧床4 ~ 8周、康复训练等；TLICS评分为4分的患者可进行非手术或手术治疗，治疗方案尚无统一的金标准；TLICS评分 > 4分的患者需手术治疗^[3]。本研究将TLICS评分应用于下腰椎骨折的评估，回顾性分析2009年2月—2018年9月本院收治的37例下腰椎骨折患者资料，探究术前TLICS评分对术后近期疗效的影响，现报告如下。

纳入标准：①下腰椎（L_3~5）骨折；②采用手术治疗；③随访时间 > 6个月。排除标准：①严重脏器损伤及严重的基础疾病、免疫性疾病、精神类疾病；②有明显感染灶；③骨质疏松性或病理性骨折。按照上述标准共纳入患者37例，其中男24例，女13例；年龄17 ~ 72岁，平均38.5岁；交通事故伤14例，高处坠落伤9例，摔伤11例，重物压砸伤3例；单节段骨折26例（L₃ 13例，L₄ 9例，L₅ 4例），多节段骨折11例（L₃，4 2例，L₃合并T₁₁ 2例，L₃合并T₁₂ 4例，L₄合并T₁₂3例）。根据患者术前TLICS评分分组：A组TLICS评分 > 4分（22例），B组TLICS评分≤4分（15例）。7例患者术前存在神经功能损伤，A组5例，马尾神经损伤3例、神经根损伤2例（完全性、不完全性脊髓/圆锥损伤各1例）；B组2例，均为神经根损伤。所有患者入院2 ~ 7 d完成手术，平均3.5 d。

所有患者术前行腰椎正侧位X线、MRI和CT检查，术后3个月行腰椎正侧位X线检查。测量患者下腰椎骨折手术前后伤椎椎体前缘高度比和矢状位Cobb角。伤椎椎体前缘高度比即伤椎椎体前缘高度与伤椎相邻上下椎体前缘高度平均值的比值；矢状位Cobb角即伤椎相邻上位椎体上终板延长线与相邻下位椎体下终板延长线间的夹角；若延长线夹角无法测量，则作上位椎板垂线和下位椎板垂线，测量垂线夹角。所有测量工作分别由2位医师独立完成，取2次测量数据的平均值作为最终结果，并进行分析研究。

记录所有患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[4]及Oswestry功能障碍指数（ODI）^[5]，量表均由患者自行填写完成。

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用率和百分比表示，计量资料采用x±s表示，组内手术前后数据采用配对样本t检验，各时间点组间数据比较采用独立样本t检验；以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2组患者术后3个月伤椎椎体前缘高度比、矢状位Cobb角、VAS评分和ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。B组术前伤椎椎体前缘高度比、术前和术后3个月VAS评分及术后3个月ODI均优于A组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。A组伤椎前缘高度比和VAS评分改善率均优于B组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者统计资料比较 Tab. 1 Comparison of statistical data between 2 groups 分组 Group n 伤椎前缘高度比 Ratio of injured vertebra anterior edge height 矢状位Cobb角 Sagittal Cobb’s angle VAS评分 VAS score ODI 术前 Pre-operation 术后3个月 Postoperative 3 months 改善率 Improvement rate 术前 Pre-operation 术后3个月 Postoperative 3 months 改善率 Improvement rate 术前Pre-operation 术后3个月Postoperative 3 months 改善率Improvement rate 术前Pre-operation 术后3个月Postoperative 3 months 改善率Improvement rate A 22 （54.27±8.53）% （88.79±5.26）%* （38.89±8.12）% 27.69°±6.64° 20.08°±3.26°* （31.59±11.06）% 6.96±0.75 0.79±0.92* （96.23±6.87）% （21.23±5.39）% （3.57±2.63）%* （83.17±12.04）% B 15 （62.57±13.26）%△ （87.39±3.27）%* （27.19±13.75）%△ 26.53°±7.26° 19.91°±4.11°* （29.45±22.02）% 6.35±0.72△ 0.26±0.43*△ （86.93±16.02）%△ （18.87±4.69）% （2.00±1.19）%*△ （88.87±7.42）% 注：*与术前相比，P < 0.05；△与A组相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation；△ P < 0.05，compared with group A.

表 1 2组患者统计资料比较 Tab. 1 Comparison of statistical data between 2 groups

TLICS评分常用于胸腰椎骨折的评估，包括骨折形态、神经损伤状态和后方韧带复合体（PLC）的完整性，分别代表椎体的即时稳定性、神经稳定性和长期稳定性。TLICS评分认为PLC完整性是决定患者是否手术的关键。Wood等^[6]的研究发现，手术治疗会导致更高的术后并发症发生率，且在术后长期疼痛改善和临床功能评估结果上与非手术治疗组并没有明显差异。Gnanenthiran等^[7]通过荟萃分析发现，手术治疗在改善术后长期疼痛方面无明显优势，但在矫正后凸畸形、恢复脊柱解剖形态、尽可能使患者达到术前工作生活水平方面，具有较好的效果。下腰椎（L_3~5）在人体力学上具有承上启下的作用，与胸腰段（T₁₀ ~ L₂）相比，活动度更大，承受轴向压力与向前滑移的剪切力更大；另外由于下腰椎在自然状态下曲度前弯，其运动和载荷中心均后偏于中后柱，通过手术重建骨折下腰椎中后柱的完整性对于整个脊柱的稳定性而言十分重要^[8]。PLC在稳定下腰椎损伤中的作用尚未明确，而TLICS评分中的神经损伤也并不完全适用于下腰椎。

支撑脊柱并保持脊柱生理曲度的能力是下腰椎的独特特征，下腰椎前中柱的损伤可显著改变脊柱矢状面平衡。按照Denis^[9]的理论，两柱损伤或三柱损伤均为不稳定性骨折，应行手术治疗；但按照TLICS评分，无神经症状或单神经根损伤的爆裂性骨折评分可 < 4分，患者可行非手术治疗。对于椎体前中柱明显塌陷但无神经功能损伤且PLC完整的爆裂性骨折，脊柱稳定性极差，TLICS评分仅2分，非手术治疗会导致严重的症状性后凸畸形，应尽早手术。对于椎体高度尚可、无神经功能损伤且PLC可疑损伤的爆裂性骨折，TLICS评分达到4分，但尚可采用非手术治疗，且文献[6]表明非手术治疗在术后疼痛恢复、罗兰-莫里斯残疾问卷评分上并无明显差异。另外，TLICS评分并未将椎间盘损伤纳入评分标准，后路手术后常伴矫形丢失和局部后凸畸形，不能盲目依照TLICS评分选择手术与否。在下腰椎骨折中，因下腰椎本身有着一定的生理性前弯，不易发生脊柱后凸，而且已损伤的神经具有一定的修复能力，在下腰椎楔形骨折时，患者可以采取非手术治疗。有研究报道，当下腰椎骨折合并较重的神经损伤、MRI示韧带损伤或X线片示骨折不稳定时，如椎管占位 > 40%、后凸角度 > 25°或椎体高度丢失率 > 50%时^[10]，应进行手术治疗。据此，本研究中B组15例患者（TLICS评分≤4分）均采用手术治疗，以期恢复患者腰椎正常生理曲度，同时解除对神经组织的压迫，重建脊柱稳定性，减缓慢性下腰痛的发生，预防迟发的神经损伤^[11]。

本研究中2组患者术后伤椎椎体前缘高度比、矢状位Cobb角、VAS评分及ODI与术前相比均显著改善。B组术前伤椎椎体前缘高度比、术前和术后VAS评分及术后ODI均优于A组，表明TLICS评分 > 4分者伤椎高度丢失更严重，疼痛指数更高，对手术的需求更大；TLICS评分≤4者术后疼痛指数更低，对生活影响更小。原因在于，TLICS评分 > 4分者多伴有更严重的PLC及神经损伤，这是术前受伤严重程度决定的，故而术后恢复不如TLICS评分≤4分者显著。A组伤椎前缘高度比和VAS评分改善率均优于B组，表明对下腰椎骨折TLICS评分 > 4分者而言，手术对其在椎体高度恢复和疼痛减轻程度上的效果更加显著。

本研究2组术后ODI改善率无显著性差异，可能是研究样本量较小所致。对比2组患者术后恢复情况差异时，也因样本量的局限，并没有根据各自不同的骨折分型（压缩型、爆裂型、屈曲分离型、骨折脱位型）进行亚组分析。另外，随着经皮内固定和肌间隙入路内固定等微创技术的广泛开展，术中无需对椎旁肌进行广泛剥离，在术中出血量、疼痛和手术时间方面有一定优势^[12]，可避免术后椎旁肌肉萎缩和长期腰背痛^[13]，而且其椎弓根置钉的准确性更高^[14]，可用于治疗下腰椎压缩性骨折及无神经症状爆裂性骨折，对于部分有神经症状的骨折也可通过钉棒撑开和完整的后纵韧带使骨折块复位。但是由于病例数有限，本研究并没有将微创与传统术式区别分析。未来尚需加大样本量、增加术后远期时间点以加强随访和对比研究。

综上，所有患者术后近期伤椎椎体前缘高度比、Cobb角、VAS评分及ODI均有良好的恢复，且手术对术前TLICS评分 > 4分的患者在伤椎椎体前缘高度恢复和疼痛减轻程度上的效果更加显著。