胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)好发于中老年人，常引起严重的背部疼痛、胸腰椎后凸畸形，降低患者生活质量、增加死亡风险。传统的非手术治疗主要是长期卧床、佩戴支具及使用抗骨质疏松药物。非手术治疗是临床治疗OVCF的常用方法，可有效缓解骨折引起的疼痛，但可导致骨折进一步加重，尤其对于老年患者，可能引发多种并发症，如肺炎、深静脉血栓、泌尿系统感染等，最终导致患者生活质量严重下降^[1-2]。由于骨质疏松，开放性骨折复位内固定术并不适合^[3]。近年来，随着微创技术的发展，经皮椎体成形术(PVP)成为治疗OVCF的常用术式，其具有创伤小、术后疼痛症状改善明显、患者恢复快等优势，但也存在骨水泥渗漏、神经损伤、血管栓塞、再骨折等并发症^[4]。目前，临床上对于PVP术中骨水泥的具体使用量尚存争议，本研究在PVP术中分别采用小剂量(≥2.5 mL且 < 4.0 mL)和大剂量(≥4.0 mL且 < 6.0 mL)骨水泥治疗老年单椎体OVCF，以探讨骨水泥最佳注入量，为临床治疗OVCF提供参考。

病例纳入标准：①年龄 > 60岁，经骨密度检查证实为骨质疏松症；②经影像学检查证实为单椎体OVCF；③骨折节段T11 ~ L2；④MRI检查证实背痛与骨折关系密切；⑤随访时间 > 1年。排除标准：①合并脊柱恶性肿瘤、结核等病变；②合并脏器衰竭，全身评估不能耐受手术；③有脊髓或马尾神经损伤等表现；④存在骨代谢性疾病；⑤严重的退行性脊柱畸形。根据以上标准，共纳入2017年7月—2018年7月在海军军医大学附属长征医院接受PVP治疗的老年胸腰椎单椎体OVCF患者122例，其中51例患者术中注入小剂量骨水泥(小剂量组，≥2.5 mL且 < 4.0 mL)，71例患者术中注入大剂量骨水泥(大剂量组，≥4.0 mL且 < 6.0 mL)。2组患者术前一般资料差异无统计学意义(P > 0.05，表 1)，具有可比性。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of 2 groups 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year T值 T value 体质量指数/ (kg·m-2) Body mass index/ (kg·m-2) 骨折部位 Fracture site 男 Male 女 Female T11 T12 L1 L2 小剂量 Low-dose 51 8 43 74.60±6.80 3.02±0.28 21.73±1.64 4 18 22 7 大剂量 High-dose 71 12 59 71.67±5.78 3.13±0.25 22.65±1.38 6 33 25 7

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of 2 groups

患者取俯卧位，常规碘伏消毒后采用双侧入路，在C形臂X线机透视下确定骨折椎体椎弓根，采用1%利多卡因进行局部麻醉，透视下确定穿刺针位于伤椎椎弓根内，穿刺至椎体前1/3，在C形臂X线机透视下将针尖调整后，向损伤的椎体内注入拉丝期的骨水泥。待骨水泥凝固后拔出穿刺针。术后24 h患者可佩戴支具下床活动。

记录2组患者手术前后疼痛视觉模拟量表(VAS)评分^[5]、椎体前缘高度，根据患者术后影像学资料判断骨水泥渗漏情况。

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，同组手术前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组患者术后1个月、1年VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)，术后各时间点组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。2组患者术后1年伤椎前缘高度均较术前显著改善，且大剂量组改善程度优于小剂量组，差异均有统计学意义(P < 0.05，表 2)。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组患者统计数据 Tab. 2 Statistical data of 2 groups 组别 Group n VAS评分 VAS score 伤椎前缘高度/mm Anterior height of injured vertebra/mm 术前 Pre-operation 术后1个月 Postoperative 1 month 术后1年 Postoperative 1 year 术前 Pre-operation 术后1年 Postoperative 1 year 改善 Improvement 小剂量 Low-dose 51 9.2±0.83 2.20±0.83* 1.40±0.55* 21.76±7.43 25.84±6.85* 4.08±2.67 大剂量 High-dose 71 8.33±1.03 2.12±0.75* 1.50±0.84* 20.02±4.37 26.91±4.67* 6.90±6.27△ 注：*与术前相比，P < 0.05；△与小剂量组相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation；△P < 0.05，compared with low-dose group.

表 2 2组患者统计数据 Tab. 2 Statistical data of 2 groups

大剂量组术中发生骨水泥渗漏10例(14.08%)，其中椎间盘渗漏6例、静脉渗漏1例及椎旁渗漏3例；小剂量组术中发生骨水泥渗漏3例(5.88%)，其中椎间盘渗漏2例、椎旁渗漏1例。2组骨水泥渗漏率差异无统计学意义(P > 0.05)。2组均未发生肺栓塞、神经损伤等严重并发症。典型病例影像学资料见图 1、2。

图 1

Fig. 1

女，79岁，T12 OVCF   a：术前椎体高度23.7 mm，L2为陈旧性骨折   b：骨水泥注入量4.5 mL，术后X线片示骨水泥椎间盘渗漏   c：术后1年椎体高度26.8 mm Female, 79 years old, T12 OVCF   a:Preoperative height of injured vertebra is 23.7 mm, L2 old fracture   b:Bone cement injection is 4.5 mL, and postoperative anteroposterior roentgenograph shows intervertebral disc leakage of bone cement   c:Height of injured vertebra at postoperative 1 year is 26.8 mm 图 1 大剂量组典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case in high-dose group

图 2

Fig. 2

男，83岁，T11 OVCF   a：术前椎体高度17.0 mm   b：骨水泥注入量3.0 mL，术后X线片示骨水泥椎间盘渗漏   c：术后1年椎体高度19.9 mm Male, 83 years old, T11 OVCF   a:Preoperative height of injured vertebra is 17.0 mm   b:Bone cement injection is 3.0 mL, and postoperative anteroposterior roentgenograph shows intervertebral disc leakage of bone cement   c:Height of injured vertebra at postoperative 1 year is 19.9 mm 图 2 小剂量组典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case in low-dose group

骨质疏松症是临床较为常见的老年性疾病，不仅引起临床症状，还伴随严重的并发症。胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松症较为常见的并发症，具有较高的致残率和死亡率^[6]。PVP是一种安全、有效的治疗胸腰椎OVCF的微创手术方式，患者术后疼痛缓解明显，短期内可下床活动，治疗效果满意^[7]。PVP可重建脊柱稳定性、纠正畸形、促进骨折早期愈合^[8]。Lou等^[9]对PVP与非手术治疗OVCF的效果进行荟萃分析，发现PVP仅对治疗新鲜OVCF有明确的效果，并可明显缓解疼痛症状，对陈旧性OVCF或临床症状较轻患者效果较差。而Graziotti等^[10]的临床随机对照研究表明，与假手术组相比，PVP在缓解疼痛和改善功能方面均无优势。Ebeling等^[11]也认为，对于急性疼痛性椎体骨折，目前的证据尚不足以支持继续使用椎体成形术治疗。然而，本研究结果表明，不同剂量的骨水泥均可以达到缓解临床症状的目的，提高患者的生活质量。Van Meirhaeghe等^[12]的研究也表明，骨水泥注入后可明显缓解疼痛，且疼痛缓解程度与骨水泥注入量无明显相关性。

PVP可通过注入骨水泥恢复患椎高度，提高脊柱稳定性^[13]。骨水泥注入剂量是影响PVP手术疗效的重要因素，小剂量骨水泥难以固定连接断裂的骨小梁，不能恢复椎体的机械性能；而大剂量骨水泥则有发生骨水泥渗漏的风险，导致神经受损、肺栓塞等，危及生命^[14]。Gaughen等^[15]的研究发现，注入足够量的骨水泥是预防椎体再次压缩的关键因素。Guarnieri等^[16]也发现，大剂量骨水泥有利于恢复椎体前缘高度，进而促进脊柱力线恢复。也有研究表明，同大剂量骨水泥相比，小剂量骨水泥可以降低PVP术中发生并发症的风险，且同样具有维持椎体稳定性的作用^[17]。本研究结果提示，大量骨水泥更有利于伤椎前缘高度的恢复，重塑脊柱正常力线，恢复脊柱正常的生理功能。

骨水泥渗漏是PVP的严重并发症，有研究发现，椎体压缩程度高和骨折节段数多是骨水泥椎间盘渗漏的危险因素；骨水泥注射量大和椎体压缩程度高是骨水泥软组织渗漏的危险因素；女性和低龄是骨水泥血管内渗漏的危险因素；骨水泥注射量大和椎体终板/后壁破裂是骨水泥椎管内渗漏的危险因素^[18]。Chen等^[19]的研究发现，骨水泥渗入椎间隙虽然不影响最终临床疗效，但可能增加邻近节段再骨折的风险。陈家麟等^[20]的研究也发现，骨水泥渗漏及邻近椎体骨折与骨水泥注射量密切相关。Sun等^[21]的研究发现，增加骨水泥注射量并不会增加骨水泥渗漏的风险，骨水泥渗漏可能与骨水泥本身特性有关。以往为了有效预防骨水泥渗漏引起的各种并发症，如神经损伤、肺栓塞等，术中通常采用小剂量骨水泥。本研究结果显示，不同剂量骨水泥渗漏率差异无统计学意义，为了减少骨水泥的渗漏，本研究术中采取套筒内置入适量明胶海绵，待骨水泥进入拉丝期再进行注入。

综上，PVP术中注入不同剂量骨水泥治疗老年单椎体OVCF均可获得良好的临床效果，改善患者临床症状，恢复脊柱功能，且注入大剂量骨水泥可更有效地恢复椎体高度。但本研究样本量小，且为回顾性研究，结论仍有待更大样本量的前瞻性随机对照研究进一步验证。