自2019年12月以来，已有200余个国家和地区相继报道了新型冠状病毒感染病例，世界卫生组织（WHO）于2020年3月12日宣布新型冠状病毒全球大流行，截至6月18日，全球已累计有824万余人感染，44万余人死亡，对全世界医疗、政治和经济领域影响巨大^[1-2]。WHO将其命名为“2019冠状病毒感染性疾病”（COVID-19），病原体被命名为重症急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）^[3-6]。按照《中华人民共和国传染病防治法》，COVID-19被纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防控制措施^[7]。

在疫情暴发和常态化疫情防控时期，部分SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病须急诊手术治疗，如何做好围手术期管理和医务人员个人防护至关重要。本共识重点介绍对SARS-CoV-2感染者进行脊柱外科急诊手术的围手术期管理措施，为各级医院安全开展脊柱外科急诊手术提供参考依据。

1 SARS-CoV-2和COVID-19概述 1.1 病原学和流行病学特征

SARS-CoV-2是继重症急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒后又一种能够引起严重呼吸系统疾病的冠状病毒^{[3, 8-9]}。传染源是SARS-CoV-2感染者，包括潜伏期和发作期COVID-19患者及无症状感染者；传播途径主要是呼吸道飞沫传播和接触传播，气溶胶、排泄物污染传播等也有可能^[10]。所有人群对SARS-CoV-2普遍易感，潜伏期1 ~ 14 d^[10]。

1.2 临床表现

患者症状以发热、干咳和乏力为主。轻症者可仅表现为低热、轻微乏力等。重症者多在发病1周后出现呼吸困难、低氧血症，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、脓毒血症、凝血功能障碍和多器官功能衰竭^[10]。

1.3 实验室及影像学检查

患者发病早期外周血白细胞计数正常或减少，淋巴细胞计数减少；严重者外周血淋巴细胞进行性减少、D-二聚体升高等^[10]。鼻咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等标本中可检测出SARS-CoV-2核酸阳性^[10]。血清SARS-CoV-2特异性IgM抗体多在发病3 ~ 5 d出现阳性，IgG抗体滴度在恢复期较急性期有4倍以上增高。胸部影像学检查早期可见多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变^[10]。

1.4 诊断标准及传染风险评估

诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》和WHO诊断标准^[10-11]。需结合流行病学史、临床表现、病原学、血清学及影像学检查，通过多学科会诊，综合判断患者感染状态并评估传染风险（表 1）^{[10, 12-13]}。

1.5 临床分型

患者临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型。轻型患者症状轻微，未见肺炎表现；普通型患者具有发热、呼吸道等症状，可见肺炎表现；重型患者有气促、低氧血症等表现；危重型患者呼吸衰竭，需机械通气，休克或合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗^[10]。

2 门急诊诊疗流程与防护 2.1 诊疗流程

发热门诊、急诊科等预检发现SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病须急诊手术时，通知脊柱外科医师在二级防护下接诊，并尽快完成专科问诊、体格检查和术前检查，向医务处及医院感染管理科报备，通知检查科室、麻醉科、重症医学科、手术室和隔离病区等。

2.2 术前检查

完善SARS-CoV-2病原学、血清学检测和肺部CT等检查。除急诊手术所需的实验室检查外，还需要紧急完成脊柱病变部位X线、CT及MRI检查等。

3 手术室准备与防护 3.1 手术室准备

对于SARS-CoV-2感染者，必须在负压手术间（< -5 Pa）或具有独立净化系统且相对独立的手术间进行手术，张贴“COVID-19”标志^[14-15]。手术室需要根据传染病防控要求改造，设置独立的三区（污染区、潜在污染区、清洁区）、两通道（医务人员通道、患者通道）。由于对SARS-CoV-2感染者实施手术造成医源性传播的风险较大，手术室需要满足上述硬件条件，保证手术的规范化实施，并减少围手术期医源性传播的风险，建议由指定的COVID-19重症和危重症患者定点医院设立SARS-CoV-2感染者专用手术室，开展相关手术。

术前应精简手术间内设备，术中需要使用的透视机、手术显微镜及神经电生理监测仪等设备，推荐采用屏障保护，如防护膜、医用薄膜保护套等。应备好脊柱手术器械包，包括常规脊柱手术器械、磨钻、超声骨刀等工具，及内固定器械包。也可采用一次性脊柱内固定系统工具包，备齐一次性手术物品与耗材。

3.2 防护物品标准及穿脱流程

医务人员需接受标准培训，严格遵循《医务人员手卫生规范》^[16]，熟悉防护物品穿脱流程。手术医师、洗手护士、巡回护士等采用二级防护，麻醉医师采用三级防护，佩戴正压呼吸头套^{[15, 17]}。穿戴顺序：手消毒→手术鞋、手术衣→内层手术帽→医用防护口罩（检查密合性）→护目镜→内层鞋套→手消毒→医用防护服→第一层手套→外层手术帽→医用外科口罩→防渗隔离衣→第二层手套→防护面屏（麻醉医师选择正压呼吸头套）→防水靴套和外层鞋套→检查穿戴。医务人员在清洁区穿戴完成后沿指定通道进入潜在污染区、污染区。由于术中人员不能随意进出手术间，而脊柱外科术中透视存在射线暴露，需要准备可移动铅板或穿戴铅衣进行防护，铅衣应穿戴于医用防护服和防渗隔离衣之间。手术医师、洗手护士手消毒后进入手术间，穿戴无菌手术衣和第三层无菌手套。

脱除顺序（每步操作前手消毒）：脱无菌手术衣、第三层无菌手套、防护面屏（正压呼吸头套）、医用外科口罩、外层手术帽和外层鞋套后离开手术间→进入潜在污染区，脱防渗隔离衣、第二层手套、（铅衣）、医用防护服、第一层手套、防水靴套、护目镜和内层鞋套→进入清洁区，脱医用防护口罩和内层手术帽，手消毒并沐浴更衣。

3.3 患者转运

设立COVID-19患者专用通道，患者转运应按预案规划的路径快速通过，减少暴露时间，所有路径区域应及时消毒。经COVID-19患者专用通道转运至COVID-19患者专用手术室的患者入口后，沿指定路线送入手术间。

4 围手术期管理 4.1 术前准备 4.1.1 术前讨论

脊柱外科、麻醉科、重症医学科、呼吸科/感染科、手术室、医院感染管理科的医务人员共同参与。为避免人员聚集，可采用电话或视频会议，做好记录和证据留存。麻醉医师应评估肺功能、重要脏器功能等，确定麻醉方式；术前讨论应明确治疗方案，拟行手术方式，手术器械和耗材，血液制品输注和抗生素应用等。

4.1.2 治疗方案

SARS-CoV-2感染者术后肺部感染可能加重，疼痛、卧床休息等可能引起咳嗽、肺部引流不畅；气管插管及机械通气可能破坏上呼吸道防御屏障；机械通气产生的肺不张，液体管理、药物使用也可能加重肺部感染^[18]。需结合COVID-19临床分型，权衡手术获益和COVID-19进展的关系，确定治疗方案^[19-20]。轻型、普通型患者或无症状感染者，肺功能可耐受较大型或较长时间手术，但手术创伤应激可能导致COVID-19进展，应遵循损伤控制的原则合理制订手术方案，尽可能缩短手术时间和术中创伤^[19-20]。重型患者已有严重呼吸困难，需仔细评估麻醉和手术风险，遵循损伤控制的原则选择简单快速的手术方式^[19-20]。危重型患者由于呼吸衰竭、休克甚至多器官功能衰竭，死亡率高，以优先救治生命为主，应考虑待病情好转后安排手术，遵循损伤控制的原则选择简单快速的手术方式^[19-22]。

4.1.3 手术适应证及禁忌证

适应证：有进行性加重的脊髓神经损伤表现和/或严重脊柱稳定性破坏的脊柱疾病，如脊柱退行性变、感染性或肿瘤性疾病及脊柱骨折等应选择急诊手术；对危及患者寿命的疾病，如脊柱恶性肿瘤、转移性肿瘤，或脊柱稳定性破坏而导致脊髓神经损伤可能性大的疾病属于限期手术；脊柱感染性疾病、脊柱骨折等应尽量推迟手术；其他疾病建议COVID-19治愈后择期手术。

禁忌证：COVID-19危重型患者已出现严重呼吸衰竭、休克甚至多器官功能衰竭，以优先救治生命为主，建议推迟手术。重型或危重型患者，肺功能情况差甚至出现呼吸衰竭，或合并严重基础疾病，不能耐受全身麻醉或较长时间手术，建议推迟手术。

4.2 麻醉管理 4.2.1 麻醉方式

脊柱手术大多取俯卧位，一般采用全身麻醉并应用加强型气管导管。此外，麻醉过程中应最大限度缩短患者气道开放时间和减少呛咳所致的病毒扩散污染。

4.2.2 气管插管

推荐使用操作者最熟悉的一次性气道管理器具。预给氧可用面罩，选择医用外科口罩或双层生理盐水湿纱布覆盖口鼻。建议采用快速续贯诱导，保证肌肉充分松弛，避免呛咳，在可视喉镜或可视插管软镜辅助下迅速完成气管插管，妥善固定，避免泄漏^[15]。肺功能良好、缺氧耐受性较好的患者，诱导期间可不行辅助通气；不能耐受缺氧的重症患者可给予低潮气量正压通气维持氧合，避免气道压增高导致肺损伤及病毒飞散。如果没有气道梗阻，诱导期间避免吸痰。提前做好应对气管插管困难的准备，若气管插管失败立即置入可视喉罩等，再行气管插管^[15]。

4.2.3 术中麻醉管理

重症和危重症患者存在肺功能受损，需妥善设置呼吸参数保证氧合。除心电图、血氧饱和度、无创血压监测外，对于病变严重、手术时间长的重型或危重型患者，可选择有创动脉血压、动脉血气、凝血功能、体温及尿量监测。间断进行肺复张避免肺不张，避免开放式吸痰。建议采用静脉麻醉，减少吸入麻醉应用。应在气管导管与呼吸回路间及呼吸回路呼气端放置一次性过滤器，以减少对呼吸回路的污染，使用封闭式吸痰管进行吸痰。

4.3 手术管理 4.3.1 手术人员管理

手术人员应尽可能精简，术中禁止离开手术间。若手术人员的护目镜等被血液、组织液等污染，用75%乙醇纱布擦净。若发生手术器械刺破或穿透防护层，造成职业暴露，应及时更换手术人员，污染人员及时离开手术室，脱防护服，由近心端向远心端挤出血液，流水冲洗伤口，并用75%乙醇消毒暴露区域。术中医务人员若发生呼吸道暴露，应立即离开手术室，脱防护服，并用棉签蘸75%乙醇消毒擦拭鼻腔，大量生理盐水漱口。医务人员发生职业暴露须按流程上报并进行14 d的医学隔离观察，期间出现异常应及时汇报并体检。隔离期满后需完成SARS-CoV-2病原学、血清学和肺部CT等检查。

4.3.2 手术目标

以抢救生命、控制出血并挽救脊髓神经功能为目标，尽量缩短手术时间。由于个人防护装备会降低医护人员的视听及触觉功能，影响手术操作精准性，应由经验丰富的医师主刀。

4.3.3 手术体位

脊柱手术以俯卧位居多，搬运或改变患者体位时，需要保持脊柱处于同一纵轴，避免加重脊髓损伤。俯卧位手术可能导致呼吸循环障碍、皮肤压疮、眼部受压、生殖器受压或神经损伤，摆体位时需注意避免眼部和生殖器受压，并使腹部悬空以减轻腹部受压，减少术区出血，重点部位需采用合适的软垫保护。

4.3.4 术中操作

电刀切割组织产生的手术烟雾会形成气溶胶^[23]，应尽量减少电刀使用或适度降低电刀功率，减少气溶胶的产生。出血点止血应采用止血钳结扎。注意操作轻柔，避免骨刀、磨钻、超声骨刀等工具操作过程中血液、组织液和冲洗液的飞溅。术中进行椎管减压或椎管内操作时，若发现脑脊液漏，应采用有效措施缝合或修补硬膜。使用负压吸引器及时吸走手术烟雾，减少医务人员的气溶胶暴露；及时吸走伤口内的血液、组织液和冲洗液，以免影响手术操作和造成飞溅；负压吸引管与吸引器头应适当固定，以免术中脱落，造成污染。手术医师和洗手护士应密切配合，避免职业暴露。

4.3.5 手术安全性管理

术中显微镜辅助有助于放大术野，增强术区光源，减少脊髓神经和血管损伤。术中使用神经电生理监测有利于早期发现脊髓神经损伤，提高手术安全性。

4.3.6 切口和引流管理

术前30 min应用抗生素预防切口感染。术后推荐使用一次性负压引流装置，伴脑脊液漏的患者采用普通引流管。引流管应妥善固定，避免引流管脱落造成意外或引流液渗漏污染。

4.3.7 患者排泄物处理

由于尿液和粪便中也可分离到SARS-CoV-2，应注意避免其对环境污染造成气溶胶或接触传播^[10]，患者排泄物应及时丢弃于双层医疗废物袋内，并按感染性医疗废物处置。

4.4 术后管理 4.4.1 麻醉复苏和转运

轻型、普通型患者或无症状感染者，应在手术室内完成麻醉复苏并拔管。根据患者通气情况判断拔管时机，若无通气困难可在深麻醉状态下谨慎彻底吸痰，拔管后适当遮挡口鼻；可给予右美托咪定等药物减少呛咳；拔管时注意保留气管导管尾端的过滤器，防止气道分泌物和飞沫污染。严密监测呼吸和氧合情况，持续面罩给氧，必要时辅助加压通气。经观察符合出室标准后，携带氧气装置以鼻导管吸氧，转运至隔离病房。重型和危重型患者，肺部病变较重，深麻醉状态下拔管后可能出现严重低氧血症，建议直接转运至隔离ICU病房，待麻醉复苏良好后拔除气管插管。

4.4.2 标本处理

手术医师处理新鲜标本及病理科医师进行快速冷冻切片诊断时应采取有效防护措施。甲醛可有效消灭冠状病毒^[24]，因此，对经甲醛处理的石蜡切片可参照常规标本进行。

4.4.3 手术器械管理

应尽量优先选用一次性手术器械。重复使用的手术器械，在手术室就地采用2 000 mg/L含氯制剂浸泡1 h后，置于双层医疗废品袋内，标注“COVID-19”，送供应室进一步清洗并消毒灭菌^[25]。对于耐高温的手术器械，选择高温高压预真空压力蒸汽灭菌器灭菌；不耐高温的手术器械，选择过氧化氢低温等离子体或环氧乙烷灭菌。

4.4.4 手术室处理

关闭层流和送风，空气使用紫外线消毒1 h；地面使用2 000 mg/L含氯制剂拖拭消毒；采用复合醇消毒机对麻醉机的内回路进行消毒；设备和操作台的表面，采用2 000 mg/L含氯制剂消毒擦拭，30 min后再清水擦拭^[25]。所有医疗废弃物统一置于双层医疗废物袋内，标注“COVID-19”，按感染性医疗废物处置。

5 术后病房管理 5.1 隔离病房防护措施

SARS-CoV-2感染者术后送至隔离病房，由脊柱外科、重症医学科、呼吸科/感染科联合组建的多学科医疗组管理。医务人员做好二/三级防护和手卫生，勤洗手，勤通风。术后拔除的引流装置、尿管及丢弃的伤口敷料等，置于双层医疗废物袋内，标注“COVID-19”，按感染性医疗废物处置。

5.2 术后综合治疗

需充分评估患者全身情况及肺部感染严重程度给予综合治疗，必要时需多学科会诊评估病情确定治疗方案。

5.2.1 COVID-19治疗

给予患者卧床休息、抗病毒治疗及支持治疗；密切监测生命体征和指氧饱和度；有效氧疗；抗生素治疗；由于糖皮质激素可能延缓病毒清除，增加并发症，不建议使用糖皮质激素治疗，重型和危重型患者可少量应用^[26]。重型和危重型患者可选择高流量鼻导管氧疗、有/无创机械通气、体外膜肺氧合、循环支持、血液透析、康复者血浆治疗和免疫治疗等^{[10, 21-22, 27]}。

5.2.2 脊柱疾病治疗

手术切口感染是脊柱外科手术后的严重并发症，也是导致手术失败及术后翻修的重要原因^[28]。COVID-19患者通常伴外周血淋巴细胞计数下降，易继发细菌感染，增加切口感染风险，建议加强抗生素治疗，预防用药优先选择一/二代头孢，根据血常规、红细胞沉降率和C反应蛋白监测结果适度延长抗生素应用时间^[10]。对于脊柱感染性疾病，应检查致病菌，根据药敏检测结果选择有效抗感染药物治疗。术后镇痛通常以非甾体抗炎药为主，可采用多模式镇痛，由于非甾体抗炎药可能加重COVID-19病情，应谨慎应用^[29]。伴脊髓神经功能障碍的患者，需加强神经营养治疗。糖皮质激素可抑制炎性反应，减轻脊髓神经根水肿，改善局部血液循环；然而大剂量冲击治疗用于急性脊髓损伤存在争议，参照COVID-19治疗原则可行少量糖皮质激素治疗，甲基强的松龙每日用量不超过160 mg^{[28, 30]}。截瘫、D-二聚体增高和急诊手术都是深静脉血栓和肺栓塞的高危因素，应注重预防血栓，包括肢体主动及被动活动、弹力袜、充气加压装置和必要药物预防等^[28]。截瘫患者长期卧床，应勤翻身，避免压疮等。术后早期即鼓励患者加强功能锻炼，有利于促进功能恢复，减轻术后疼痛，减少并发症，缩短住院时间等。

5.2.3 基础疾病治疗

重症和危重症患者多伴有基础疾病，如冠心病、高血压病、糖尿病、脂肪肝、慢性肾衰竭、慢性肺疾病、恶性肿瘤等，需结合专科治疗意见治疗。

6 手术病例报道

疫情暴发以来，本团队共同制订此共识，并由华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科郜勇教授团队完成COVID-19患者胸腰椎骨折伴双下肢不全瘫手术治疗1例^[31]。手术病例处理流程严格遵守本共识讨论内容，围手术期未发生医务人员感染，术后18 d患者病情显著好转，治愈出院。出院标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》且脊柱手术伤口愈合良好，无明显红肿及渗出^[10]。出院后继续隔离观察14 d，并在出院后2周、4周、6周、3个月、12个月和24个月随访、复诊。该病例术前美国脊髓损伤协会（AISA）分级和脊髓损伤Frankel分级均为C级，术后3 d AISA和Frankel分级均为D级，术后3个月AISA和Frankel分级恢复至E级。

7 总结

尽管国内疫情已得到良好控制，在常态化疫情防控时期，脊柱外科医师仍需提高警惕，并采取有效防护措施。对SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病时，需多学科评估，满足急诊手术条件的患者应积极开展急诊手术救治，不满足急诊手术条件的患者应推迟手术并积极治疗COVID-19。

本共识仅针对SARS-CoV-2感染者脊柱外科急诊手术时的围手术期管理进行学术性指导和建议，不作为法律依据。