随着微创技术的发展，微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）已应用于腰椎退行性疾病的治疗；然而，针对不同临床表现如何制订其手术策略及减压方式，是否需要进行预防性减压，目前仍存在争议。如何实现精准减压及创伤控制，确保患者术后远期临床疗效值得临床医师思考^[1-5]。2013年11月—2016年2月，同济大学附属同济医院采用管状通道（Spotlight，强生，美国）下单侧入路双侧减压MIS-TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病患者28例，疗效满意，现报告如下。

所有患者术前行腰椎正侧位、过伸过屈位X线，腰椎CT及MRI检查确诊为单节段腰椎椎管狭窄症，同时影像学检查显示为中央型椎管狭窄或非症状侧黄韧带肥厚、椎板增生、小关节轻度骨化增生内聚及轻度滑脱引起的椎管狭窄。所有患者均有腰痛、单侧下肢疼痛、麻木（既往有对侧下肢症状）及神经性间歇性跛行病史，非手术治疗时间超过3个月症状未缓解，影响工作及生活质量。患者均无腰椎结核、肿瘤或严重脊柱侧凸等疾病，无精神异常、吸毒、交流困难等情况。共纳入28例患者，其中男12例、女16例；年龄39~81岁，平均59.1岁；腰椎椎管狭窄症23例，Ⅰ和Ⅱ度腰椎滑脱症5例；融合节段L₃/L₄ 3例，L₄/L₅ 16例，L₅/S₁ 9例。

患者全身麻醉，在正位透视下于手术间隙上下椎体经椎弓根穿刺，并插入Jamshidi导针（图 1），症状侧2个Jamshidi导针间做切口，切开皮肤和筋膜，依次置入逐级扩张套管，置入直径为24 mm的Spotlight工作通道，通道下清理局部残留软组织，显露椎板外缘和上下关节突关节。切除部分椎板、黄韧带及关节突关节，暴露硬膜囊、中央管、侧隐窝及神经根管进行减压，彻底清除椎间盘和软骨终板。症状侧减压后调整工作通道方向，增加通道内倾角度，并将手术床倾向非症状侧，椎板钳咬除棘突基底部，用骨刀和椎板钳在黄韧带背面对侧椎板内层进行咬除，直至侧隐窝，然后切除对侧黄韧带，暴露对侧神经根。减压后将局部切除的自体骨和/或异体骨粒植入椎间隙，然后置入单枚合适高度的椎间融合器，随后在C形臂X线机引导下利用Viper2（强生，美国）系统进行经皮置钉，并使用配套器械经皮置棒并预锁紧，减压侧常规放置负压引流管1根。

图 1

Fig. 1

图 1 单侧入路双侧减压示意 Fig. 1 Indication for bilateral decompression via single incision

术后24~36 h拔除引流管，抗生素使用48~72 h，术后2 d开始直腿抬高及腰背肌功能康复训练，并行腰椎X线、CT检查，确认术后融合器和内固定位置。术后3 d在腰围保护下下床活动，术后佩戴腰围2~3个月，禁止腰部扭转和弯曲活动。术后3个月及末次随访摄腰椎过伸过屈位X线片评价融合节段活动度，行CT三维重建评价融合情况。

记录手术时间、术中出血量、术后引流量。术前、术后2周及末次随访时测量椎间隙高度（融合节段椎间隙前缘、中部和后缘高度平均值）评价椎间隙高度恢复情况，测量腰椎前凸角（L₁上终板与S₁上终板间的夹角）评价腰椎矢状位曲度改变。术前、术后3个月及末次随访时采用视觉模拟量表（VAS）评分^[6]评估患者腰腿痛情况；术前及末次随访时采用Oswestry功能障碍指数（ODI）^[7]评估患者腰椎功能。末次随访时采用MacNab^[8]标准评价临床疗效，采用Bridwell标准^[9]评价腰椎融合情况。

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，手术前后数据比较使用配对t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，手术时间（176.43±24.07）min，术中出血量（126.79±54.50）mL，术后引流量（74.14±32.49）mL。所有患者随访17~36个月，术后无伤口感染或切口愈合不良病例，无内固定松动、断裂或融合器退出病例。1例患者术中导针穿破椎体前缘，重新调整导针置入深度，患者术中心电监护无血压波动，术后无不适主诉。术后及末次随访时，手术节段椎间隙高度、腰椎前凸角、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分均较术前显著改善，术次随访时腰痛和腿痛VAS评分较术后3个月亦有改善；末次随访时ODI较术前显著改善；差异均有统计学意义（P < 0.05，表 1、2）。末次随访时Ⅰ级和Ⅱ级融合26例（92.9%），临床疗效优18例，良8例，可2例。典型病例影像学资料见图 2。

表 1(Tab. 1)

表 1 手术前后椎间隙高度、腰椎前凸角 Tab. 1 Intervertebral space height and lumbar lordosis angle at pre- and post-operation  N=28, x±s 指标 Index 术前 Pre-operation 术后2周 Postoperative 2 weeks 末次随访 Final follow-up 椎间隙高度/cm Intervertebral space height/cm 0.98±0.23 1.29±0.21* 1.22±0.18* 腰椎前凸角/（°） Lumbar lordosis angle /（°） 31.08±12.63 31.31±9.19* 33.81±11.27* 注：*与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation.

表 1 手术前后椎间隙高度、腰椎前凸角 Tab. 1 Intervertebral space height and lumbar lordosis angle at pre- and post-operation

表 2(Tab. 2)

表 2 手术前后腰腿痛VAS评分和ODI Tab. 2 Low back and leg pain VAS score and ODI at pre- and post-operation  N=28, x±s 指标 Index 术前 Pre-operation 术后3个月 Postoperative 3 months 末次随访 Final follow-up 腰痛VAS评分 Low back pain VAS score 5.96±0.84 1.79±0.42* 1.61±0.50*△ 腿痛VAS评分 Leg pain VAS score 6.46±0.74 1.82±0.39* 1.57±0.57*△ ODI（%） 59.75±4.83 - 16.64±2.09* 注：*与术前相比，P < 0.05；△与术后3个月相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation；△P < 0.05，compared with postoperative 3 months.

表 2 手术前后腰腿痛VAS评分和ODI Tab. 2 Low back and leg pain VAS score and ODI at pre- and post-operation

图 2

Fig. 2

男，59岁，腰痛伴右下肢疼痛麻木5年，加重伴间歇性跛行0.5年，诊断为腰椎Ⅰ度滑脱伴中央型椎管狭窄 a~d：术前正侧位及动力位X线片示腰椎滑脱 e、f：术前矢状面和横断面MRI示椎管狭窄 g、h：术后3 d正侧位X线片示腰椎滑脱复位 I：术后13个月CT示椎间植骨融合 Male, 59 years old, GradeⅠ spondylolisthesis with central spinal stenosis　a-d: Preoperative anteroposterior, lateral and dynamic roentgenographs show spondylolisthesis　e, f: Preoperative sagittal and transverse MRIs show spinal stenosis　g, h: Anteroposterior and lateral roentgenographs at postoperative 3 d show lumbar spondylolisthesis reduction　I: CT at postoperative 13 months shows intervertebral bone graft fusion 图 2 典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case

腰椎退行性疾病患者常为中老年人，当出现症状及体征时，往往已有严重的椎管狭窄影像学改变，患者临床症状与影像学表现并不完全相符。针对不同临床表现制订手术策略及减压方式，有学者认为，应针对有症状节段进行减压，影像学上的狭窄不能成为减压指征，精确减压是术后症状得以改善的最佳保证^[2-3]。但也有学者认为，减压范围不应仅局限于出现临床症状的解剖部位，其他有狭窄的部位也应行预防减压，减压范围不够，将影响手术远期疗效^[4-5]。迟成等^[10]的研究发现，单侧症状的双侧腰椎神经根管狭窄者行双侧减压与单侧减压相比，虽然手术时间较长，但根性疼痛并发症发生率低，临床优良率高。胡伟等^[11]也认为对于单侧症状，对侧椎管或侧隐窝轻、中度狭窄且症状较轻的腰椎椎管狭窄症患者，行单侧入路双侧减压疗效满意，腰椎术后稳定性佳。为确保患者术后远期临床疗效，本研究组对单侧症状的双侧腰椎神经根管狭窄者均采取症状侧减压且对侧预防性减压。

MIS-TLIF术中双侧减压，主要方式有单侧入路双侧减压和双侧入路双侧减压，两者各有优势。单侧入路双侧减压通过倾斜工作通道实现对侧减压，扩大椎管容积，相对于双侧入路手术时间及出血量均明显减少^[12]。但不是所有患者均可实现单侧入路双侧减压，双侧椎间孔严重狭窄同时存在明显双下肢症状，对侧椎间孔腹侧（对侧椎体后缘）骨化，对侧椎间盘突出伴后纵韧带骨化者需行双侧入路双侧减压^[12]，双侧关节突关节增生明显或出现自发性融合时也需行双侧入路减压^[13]。Choi等^[14]根据腰椎椎管形状将椎管狭窄分为圆形、椭圆形和三叶草形，认为圆形、椭圆形的椎管狭窄症采用单侧入路双侧减压可取得良好的临床疗效，三叶草形的椎管狭窄症需行双侧入路双侧减压。对于腰椎滑脱患者，Ⅰ度退行性滑脱，如术前动力位X线片可复位且对侧无症状者可行单侧入路单侧减压，动力位X线片不能复位者需预防性对侧减压；Ⅱ度退行性滑脱及峡部裂型滑脱需行双侧入路双侧减压^[15-16]。本研究纳入患者均为单节段腰椎椎管狭窄症，同时影像学检查显示为中央型椎管狭窄或非症状侧为黄韧带肥厚、椎板增生、小关节轻度骨化增生内聚及轻度滑脱引起的椎管狭窄。

正常的腰椎具有向前的生理曲度，对维持脊柱的生理曲线和人体平衡起着重要作用。腰椎的生理曲度通过杠杆原理对背伸肌的力量起到加强作用，如果曲度丢失，势必导致肌肉杠杆的减少甚至消失，容易引起肌肉萎缩和疼痛，因此，腰椎融合术后恢复腰椎前凸角具有重要意义。椎间隙高度的恢复可间接扩大椎间孔，缓解神经根受压，有利于患者术后症状恢复^[17]。腰椎融合术中通常是利用椎间融合器的置入及撑开-加压来实现椎间隙高度及腰椎前凸角的恢复。本研究使用的是强生公司Concorde椎间融合器，呈前缘高度低于后缘的楔形，通过术中撑开-加压可很好地实现椎间隙高度及腰椎前凸角的恢复，本研究结果显示，末次随访时患者椎间隙高度、腰椎前凸角均较术前改善。

结合文献研究及本研究组的经验^[18-22]提出单侧入路双侧减压手术指征：表现为神经源性间歇性跛行的腰椎椎管狭窄症；单侧神经根性症状但对侧肢体曾有症状；单侧腰腿痛症状伴中央性椎管狭窄；仅有单侧神经症状的Ⅰ度腰椎滑脱且术前动力位X线片示滑脱可部分复位。

根据自身的经验，固定通道下单侧入路双侧减压的手术操作应注意以下事项。①手术操作建议先经皮穿刺再减压，相对于减压后经皮穿刺置钉可减少手术创面渗血，减少术中出血量，降低手术创面污染概率，有利于术中减压定位，增加手术安全性。②置入通道后，需仔细清除增生组织，尽可能暴露解剖标志（峡部、关节突关节内侧缘），然后沿解剖标志进一步减压，切忌为缩短手术时间盲目减压。③先调整通道与手术床倾角后再进行对侧减压操作，减压时可先保留黄韧带，在韧带表面进行潜行减压会更加安全。

微创手术治疗腰椎退行性疾病是脊柱外科的发展趋势，术前仔细查体及阅读影像资料，明确责任节段、受压因素、神经受压程度及范围，制订个体化的微创通道入路进行减压是提高疗效的关键。