脊髓型颈椎病（CSM）是脊柱外科常见病之一^[1-2]，其病因主要包括椎间盘退行性变、外伤及后纵韧带骨化（OPLL）或黄韧带骨化^[3]。严重的CSM会引起颈肩部疼痛、四肢麻木无力甚至瘫痪，严重影响患者生活质量^[4]。颈椎前路手术目前被认为是治疗CSM安全且有效的方法，可以通过选择性切除突出的椎间盘（颈椎前路椎间盘切除融合术，ACDF）或大部分椎体（颈椎前路椎体次全切除融合术，ACCF）来对压迫节段进行有效的减压^[5]。

单节段ACCF联合ACDF通常用于治疗连续多节段椎间盘突出合并椎管狭窄的CSM，该方法主要是在减压完成后分别置入钛网和融合器，并以长钛板进行前路固定。以往研究^[6-7]表明，单节段ACCF联合ACDF术后患者的神经压迫症状可得到有效缓解，但长钛板的使用，会增加手术视野的暴露范围、延长手术时间，术后可能会发生螺钉松动脱落、钛板松动断裂、软组织损伤、术后吞咽困难及声音嘶哑等并发症。

与传统ACDF相比，单纯椎间融合器重建技术使用自稳定椎间融合器取代传统椎间融合器，术中不再需要钛板的覆盖，可以最大限度减少椎体前方软组织的破坏，避免钛板带来的结构改变^[8]。自稳定椎间融合器通过锚定夹嵌入相邻椎体，避免了置入物与前方软组织的接触，降低了融合器移动的风险，同时可增强融合节段的硬度并提供足够的稳定性^[9]。Nambiar等^[10]的报道指出，单纯椎间融合器重建技术可获得与传统ACDF相同的临床疗效，且术后吞咽困难的发生率更低。

2010—2018年，本院采用传统单节段ACCF并ACDF（长钛板固定ACCF和ACDF节段）或改良单节段ACCF并ACDF（短钛板固定ACCF手术节段，单纯椎间融合器重建ACDF节段）治疗3节段椎间盘突出并椎管狭窄的CSM患者379例，通过疗效对比探讨改良ACCF并ACDF治疗连续3节段椎间盘突出并椎管狭窄的CSM的可行性、安全性和有效性。

纳入标准：①连续3节段椎间盘突出并椎管狭窄的CSM；②经非手术治疗无效甚至加重；③一般情况良好可以耐受手术。排除标准：①合并颈椎外伤；②有颈椎手术史；③ACDF手术节段颈椎不稳；④合并颈椎肿瘤或颈椎感染性疾病、严重骨质疏松（骨密度T值< -2.5）、脊髓功能完全丧失；⑤合并颈前部肿物影响手术显露。

根据以上标准，共纳入患者379例，所有患者经过术前评估均适合手术治疗。其中133例采用传统单节段ACCF并ACDF治疗，并以长钛板固定ACCF和ACDF节段（传统组）；246例采用改良单节段ACCF并ACDF治疗，以短钛板固定ACCF手术节段，采用单纯椎间融合器重建ACDF节段（改良组）。2组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05，表 1），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核备案，所有患者术前均签署知情同意书。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者术前基本资料 Tab. 1 Preoperaitve basic information of 2 groups 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year 症状持续时间/月 Duration of symptoms/month 合并颈椎外伤 Combined cervical trauma 合并OPLL Combined OPLL 男 Male 女 Female 是 Yes 否 No 是 Yes 否 No 传统Tradition 133 86 47 56.87±11.25 37.97±71.19 37 96 54 79 改良Modified 246 173 73 55.91±9.48 40.18±63.38 34 212 33 213

表 1 2组患者术前基本资料 Tab. 1 Preoperaitve basic information of 2 groups

所有患者术前均接受全面检查，除常规检查外，还包括颈椎X线、颈椎CT平扫和三维重建及颈椎MRI检查。根据患者症状、体征和影像学资料来确定具体手术节段，制订个体化手术策略。

自稳定融合器选用C-Plus PEEK IBF System（先锋，美国）或Cervical CFRP I/F CAGE（强生，美国）。患者全身麻醉后做右侧颈前横切口，采用Smith Peterson经典入路，依次进行椎体次全切除及椎间盘切除减压，探查明确减压区域内无明显致压物后止血，在椎体次全切除处置入合适大小的钛网，椎间盘切除节段置入合适大小的椎间融合器，传统组采用长钛板固定椎体次全切除及椎间盘切除的所有减压节段；改良组采用短钛板仅固定椎体次全切除节段，椎间盘切除节段不行钛板固定，保持椎间融合器单独存在。未发生脑脊液漏（CSF）的患者术后卧床休息24 h，并连续3 d给予甲泼尼龙静脉滴注，术后颈托固定3个月。

比较2组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术中输血情况、手术前后日本骨科学会（JOA）评分^[11]和疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[12]、融合器与钛网相对位置（图 1）、术后并发症（CSF、术后吞咽困难、融合器移位距离≥3 mm、邻椎病、血肿行二次手术）、颈椎活动度（ROM）、ACDF节段椎间隙高度及术后症状复发情况。测量颈椎侧位X线片上融合器金属线距上下位椎体前缘距离的平均值确定融合器位置，各时间点位置差值为融合器移位距离；测量颈椎过伸过屈位X线片上手术节段上位椎体上终板与下位椎体上终板间的夹角，二者之差为颈椎ROM；测量颈椎侧位X线片上ACDF节段上位椎体下终板与下位椎体上终板前缘、中点、后缘距离，三者的平均值为ACDF节段椎间隙高度。

图 1

Fig. 1

a：传统组，融合器在钛网上b：传统组，融合器在钛网下c：改良组，融合器在钛网上d：改良组，融合器在钛网下 a: Tradition group, fusion cage is above titanium mesh b: Tradition group, fusion cage is below titanium mesh c: Modified group, fusion cage is above titanium mesh d: Modified group, fusion cage is below titanium mesh 图 1 融合器位置 Fig. 1 Location of cage

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成。所有患者随访超过1年。所有患者椎体次全切除水平为C_3~7，椎间盘切除水平均在切除椎体相邻上/下间隙。所有患者术后均恢复良好，CSF患者术后均采取弹力绷带加压包扎，一周内均顺利愈合。2组手术时间、住院时间、术中输血情况、融合器位置、术后日本骨科学会（JOA）评分和疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、颈椎活动度（ROM）、椎间隙高度及术后症状复发情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05，表 2）。改良组术中出血量及术后吞咽困难发生率低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2）。2组术后JOA评分及VAS评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2）。2组术后CSF、血肿行二次手术、融合器移位距离≥3 mm及邻椎病等并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05，表 2）。改良组术前VAS评分≥2分者术后1年JOA评分改善率高于术前VAS评分 < 2分者，差异有统计学意义（P < 0.05，表 3）。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组患者术中一般情况、术后疗效及并发症发生情况 Tab. 2 Intraoperative general situation, postoperative efficacy and complications of 2 groups 组别 Group n 手术时间/min Operation time/min 住院时间/d Hospital stay/d 术中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL 术中输血 Intraoperation blood transfusion 融合器位置 Location of cage CSF 血肿行二次手术 Second operation for hematoma 上 Above 下 Below 传统Tradition 133 133.77±33.41 7.15±1.84 136.32±125.35 2（1.50%） 82 51 7（5.26%） 1（0.75%） 改良Modified 246 136.79±33.32 7.21±1.55 107.26±92.69* 2（0.81%） 141 105 6（2.44%） 2（0.81%） 组别 Group 术后吞咽困难 Postoperative dysphagia 术后1年融合器移位距离≥3 mm Dislocation of cage≥3 mm at postoperative 1 year 术后1年发生邻椎病 Adjacent semgent disease at postoperative 1 year JOA评分 JOA score 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后6个月 Postoperative 6 months 术后12个月 Postoperative 12 months 传统Tradition 13（9.77%） 6（4.51%） 7（5.26%） 10.47±2.95 11.68±2.84△ 12.34±2.65△ 12.95±2.48△ 改良Modified 11（4.47%）* 4（1.63%） 11（4.47%） 11.35±1.64 12.57±1.87△ 13.10±1.71△ 13.58±1.69△ 组别 Group VAS评分 VAS score 颈椎ROM/（°） Cervical ROM/（°） 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后6个月 Postoperative 6 months 术后12个月 Postoperative 12 months 术前 Pre-operation 术后6个月 Postoperative 6 months 术后12个月 Postoperative 12 months 传统Tradition 1.83±1.53 1.12±1.11△ 0.81±1.00△ 0.68±0.86△ 9.26±4.53 3.57±2.52△ 2.25±1.56△ 改良Modified 1.56±1.46 1.03±1.14△ 0.69±0.86△ 0.56±0.80△ 8.36±4.18 3.97±3.06△ 2.19±2.23△ 组别 Group 椎间隙高度/mm Height of intervertebral space/mm 症状复发 Symptom relapse 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后6个月 Postoperative 6 months 术后12个月 Postoperative 12 months 术后6个月 Postoperative 6 months 术后12个月 Postoperative 12 months 传统Tradition 11.59±2.29 11.33±2.24 11.51±2.42 11.43±2.24 9（7.63%） 15（12.71%） 改良Modified 11.74±2.26 11.37±2.29 11.44±2.30 11.64±2.26 10（4.29%） 18（7.73%） 注：*与传统组相比，P < 0.05；△与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with tradition group；△P < 0.05，compared with pre-operation.

表 2 2组患者术中一般情况、术后疗效及并发症发生情况 Tab. 2 Intraoperative general situation, postoperative efficacy and complications of 2 groups

表 3(Tab. 3)

表 3 改良组JOA评分改善率的影响因素 Tab. 3 Influencing factors of JOA score improvement rate in modified group  N=246, x±s, (%) 分组 Group 术后1 d Postoperative 1 d 术后6个月 Postoperative 6 months 术后12个月 Postoperative 12 months 性别 Gender         男 Male 21.05±27.64 31.30±22.99 39.18±24.76   女Female 20.49±24.43 29.68±22.99 40.86±22.82 年龄/岁 Age/year   ≥56 22.08±24.43 29.53±23.49 39.35±22.79    < 56 19.65±28.88 32.15±22.41 40.01±25.60 症状持续时间/月 Duration of symptoms/month   ≤12 23.81±22.93 32.91±21.18 41.82±23.38    > 12 18.81±26.11 27.96±25.01 36.75±25.02 融合器位置 Location of cage   上 Above 22.88±24.87 30.25±23.76 39.01±24.54   下 Below 18.21±28.85 31.58±21.91 40.57±23.75 合并颈椎外伤 Combined cervical trauma   是 Yes 18.00±19.36 29.27±17.82 40.30±19.95   否 No 21.35±27.68 31.07±23.70 39.58±24.82 合并OPLL Combined OPLL   是 Yes 14.86±21.54 29.09±22.38 36.99±24.83   否 No 21.82±27.32 31.09±23.08 40.09±24.10 术前JOA评分 Preoperative JOA score   ≥12 22.60±27.69 29.73±24.49 40.69±25.91    < 12 19.57±24.11 31.82±21.49 38.74±22.50 术前VAS评分 Preoperative VAS score   ≥2 18.17±24.87 26.64±23.06 34.71±24.29    < 2 24.85±23.63* 34.55±22.29* 44.11±23.27* *P < 0.05。 Note: P < 0.05.

表 3 改良组JOA评分改善率的影响因素 Tab. 3 Influencing factors of JOA score improvement rate in modified group

近年来，单纯椎间融合器重建技术受到广泛关注^[13]，该技术不需要前路钛板覆盖，使用的融合器一般是一种碳纤维增强聚合物，符合颈椎前路融合的生物力学要求，通过填充植骨材料来实现骨愈合，在负荷分担的环境下维持椎间隙的高度并恢复颈椎的生理曲度，从而提供其整体的稳定性。单纯椎间融合器外形一般为圆梯形，以适应融合节段的内外侧和前后径尺寸，同时有不同高度以匹配椎间隙高度的变化。融合器包括一个外部支撑结构和一个中空的内部区域，内部填充植骨材料。融合器置入椎间隙时，最初的稳定性是通过融合器与椎体终板接触的锯齿来提供的，之后随着骨愈合实现长期稳定。单纯椎间融合器在提供前柱支撑的同时，可恢复颈椎自然序列，其透光材料使外科医师可更好地监测骨性融合。与传统融合器相比，单纯椎间融合器重建具有很多优势。Lu等^[14]的研究表明，对于双节段CSM，单纯椎间融合器可以更好地维持椎间隙高度，纠正颈椎前凸角。Kapetanakis等^[15]的研究也证实，单节段ACDF采用单纯椎间融合器可显著提高患者术后生活质量。

尽管目前已经有了很多关于单纯椎间融合器重建技术的研究报道，但关于单纯椎间融合器重建技术在ACDF联合ACCF治疗复杂颈椎病中的应用研究相对较少。本研究采用传统单节段ACCF并ACDF（长钛板固定ACCF和ACDF节段）及改良单节段ACCF并ACDF（短钛板固定ACCF手术节段，单纯椎间融合器重建ACDF节段）治疗3节段椎间盘突出并椎管狭窄的CSM患者，并进行疗效对比。

目前广泛应用于CSM神经功能评价的指标是Fukui等^[11]于2007发布的JOA评分系统，本研究也以其作为主要评价标准，结果显示，所有患者术后JOA评分均有显著提高。此外，为了更加精确评估哪些患者更适合采用改良手术治疗，本研究还分析了影响术后JOA评分改善率的因素，结果表明，性别、年龄、症状持续时间、术前是否合并颈椎外伤或OPLL、融合器与钛网相对位置及术前JOA评分对术后神经功能的改善均无影响。VAS评分是评价疼痛程度的指标，但是与神经根型颈椎病不同，CSM主要是引起四肢的麻木无力，疼痛症状可能并不明显。改良组术后第1天VAS评分下降更多，但在术后6、12个月时2组VAS评分变化趋于相等，此结果可能证实改良术式能更快地减轻疼痛。更有意义的是，术前VAS评分 < 2分的患者在采用改良手术治疗后JOA评分改善率更高。

与传统手术相比，改良手术并没有引起术后并发症的增加，提示传统术中覆盖ACDF节段的长钛板对于防止融合器移位或下沉并没有明显帮助，也并不能有效地阻止邻近节段的退行性变。与传统手术相比，改良手术术中出血量更少，术后吞咽困难发生率更低。术后吞咽困难是ACDF术后常见并发症之一，虽然目前有不少假说，但其确切的机制尚不清楚。食管损伤、软组织水肿、血肿形成和颈前钛板粘连可能是导致术后吞咽困难的潜在因素^{[8, 16-18]}。Lee等^[19]指出，颈前钛板的厚度与术后吞咽困难的发生率呈正相关。此外，Fogel等^[20]的荟萃分析证实，术后移除钛板和分解相关的食管粘连可以显著降低患者术后吞咽困难的发生率。因此，改良手术术后吞咽困难发生率的降低可能与术中暴露范围较小、软组织和食管损伤更小及钛板长度较短有关。在植骨融合的过程中，ACDF节段的颈椎ROM均呈逐渐降低的趋势，而2组术后出现症状复发可能与邻椎病的发生或手术节段仍然存在压迫有关。

综上所述，改良单节段ACCF并ACDF治疗连续3节段椎间盘突出并椎管狭窄的CSM安全有效，且术中出血量更少，术后吞咽困难的发生率更低；术前VAS评分 < 2分的患者采用改良单节段ACCF并ACDF治疗疗效更好。