腰椎椎间盘突出症（LDH）是骨科常见病，因椎间盘发生退行性变或外伤致纤维环破裂、髓核突出，进而压迫脊神经或脊髓所引发的一系列症状及体征，近年来其发生有年轻化趋势^[1]。患者常有反复腰腿痛发作并向坐骨神经放射等表现，可致患者日常活动受限，甚至引发二便失禁^[2]。根据椎间盘突出节段位置，可分为高位LDH和低位LDH，高/低位LDH所包括节段目前尚未形成共识，多认为L₁/L₂、L₂/L₃、L₃/L₄节段突出为高位LDH^[3-4]，L₄/L₅、L₅/S₁节段突出为低位LDH，也有学者将L₃/L₄节段纳入低位LDH^[5]，仅将L₁/L₂、L₂/L₃纳入高位LDH^[6]。高/低位LDH的临床特点不同，因此，有必要对不同椎间盘突出节段手术效果进行研究，以指导临床诊疗。高原地区LDH患者受低温、缺氧等环境影响，机体易受凉，可造成组织缺血缺氧或引发循环障碍，影响组织损伤修复及愈合，增加治疗难度^[7]。经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）治疗LDH具有安全、有效和术后康复快等优势^[8]，其应用价值已被大量临床研究证实，但该技术用于高原地区高位LDH患者的报道较少。鉴于此，笔者对本院采用PETD治疗的高原地区高/低位LDH患者的临床资料进行回顾性分析，旨在对比其疗效及安全性，为临床诊疗提供依据，现报告如下。

纳入标准：①参照胡有谷^[9]主编的《腰椎间盘突出症》相关诊断标准并经影像学检查确诊为单节段LDH；②长期居住在高原地区（包括世居者和移居者）；③经规范非手术治疗无效，同意接受PETD治疗；④对研究知情并自愿接受本研究所拟订方案治疗。排除标准：①合并腰椎椎管狭窄、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、椎管内肿瘤或骨质疏松性骨折；②合并严重心脑血管疾病、自身免疫性疾病、精神疾病或恶性肿瘤；③妊娠或哺乳期妇女。

按照上述标准，纳入2018年3月—2020年3月采用PETD治疗的单节段LDH患者88例，其中≤30岁6例，> 30岁且≤40岁21例，> 40岁且 < 60岁42例，≥60岁19例。按椎间盘突出节段分为高位LDH组（L₁~₄，A组，42例）和低位LDH组（L₄ ~ S₁，B组，46例）。2组患者术前一般资料见表 1。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组临床资料 Tab. 1 Clinical data in 2 groups 分组 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/years 病程/月 Course of disease/month 体质量指数/（kg·m-2） Body mass index/（kg·m-2） 邻近节段手术史 Adjacent segment surgery 男 Male 女 Female ≤6 6 ~ 12 ≥12 有 Yes 无 No A 42 18 24 66.25±14.89 12 6 24 23.79±3.67 9 33 B 46 20 26 64.24±15.47 17 7 22 24.12±4.15 12 34 分组 Group 股神经牵拉试验* Femoral nerve traction test LDH类型 Types of LDH 感觉功能障碍* Sensory dysfunction 运动功能障碍 Motor dysfunction 阳性 Positive 阴性 Negative 包容型 Inclusive 非包容型 Non-inclusive 有 Yes 无 No 有 Yes 无 No A 33 9 27 15 27 15 15 27 B 19 27 32 14 12 34 10 36 注：* P < 0.05。 Note：* P < 0.05.

表 1 2组临床资料 Tab. 1 Clinical data in 2 groups

所有手术均由同一位有丰富内窥镜操作经验的高年资主任医师主刀。患者俯卧于透视床上，置软垫于腹部并悬空，行常规监测与心电监护，于局部麻醉下完成穿刺、置管和减压等操作。以克氏针定位，C形臂X线机透视下明确髂嵴最高点水平线、责任椎间隙水平线与侧位安全线。在L₂/L₃、L₃/L₄水平旁开10 cm，在L₄/L₅、L₅/S₁水平旁开12 ~ 14 cm，标记穿刺点。消毒铺巾，穿刺点局部麻醉后使用穿刺针穿刺至计划靶点，安放工作套管（9.0 mm）与内窥镜管道（7.5 mm）。高位（L₁/L₂、L₂/L₃、L₃/L₄）穿刺点比低位（L₄/L₅、L₅/S₁）更邻近中线（约6 ~ 8 cm），穿刺角度更陡峭（35° ~ 45°），以免在穿刺置管中引发神经根损伤。高位LDH患者穿刺路径：C形臂X线机透视下定位责任椎间盘，术区消毒铺巾，责任椎间隙右（左）侧旁开7 ~ 8 cm，以内倾角30° ~ 40°为进针点，采用1%利多卡因行局部浸润麻醉。内窥镜辅助下冲洗并显露解剖结构，摘除突出组织，探查后纵韧带，显露神经根并彻底减压，射频电极止血并消融成形。术毕缝合切口，以无菌敷贴覆盖处理。取仰卧位将患者送至病房，术后即刻酌情佩戴腰围下床活动。

记录2组手术时间、术中出血量、住院时间。于术前和术后3个月采用视觉模拟量表（VAS）评分^[10]评估疼痛程度，采用日本骨科学会（JOA）评分^[11]对腰椎功能状况进行量化评分，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）^[12]评估患者腰部功能障碍改善情况。采用MacNab标准^[13]评价手术疗效。于术前和术后3周空腹状态下静脉采血5 mL，以ELISA法检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、NO水平。记录神经损伤、术区出血、硬膜囊撕裂、头颈部疼痛、感染、马尾神经损伤等并发症发生情况。

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，连续型计量资料行独立样本t检验和相关非参数检验，术前、术后计量资料予以配对样本t检验，分类计数资料采用χ²检验、Fisher确切概率法及非参数检验进行分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，所有患者随访6个月。A组术前股神经牵拉试验阳性率、感觉功能障碍发生率、腰痛VAS评分及炎性因子水平显著高于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 1、2）。A组住院时间显著长于B组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2）。术后3个月2组VAS评分、JOA评分、ODI及术后3周炎性因子水平较术前显著改善，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）；组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05，表 2）。2组疗效优良率差异无统计学意义（P > 0.05，表 2）。A组发生神经损伤1例；B组发生神经损伤1例，头颈部疼痛1例。2组均未发生硬膜撕裂、深静脉血栓、感染、马尾神经损伤等并发症，并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。典型病例影像学资料见图 1、2。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组围手术期相关指标及手术疗效 Tab. 2 Perioperative related index and surgical efficacy in 2 groups 分组 Group n 手术时间/min Operation time/min 术中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL 住院时间/d Hospital stay/d VAS评分 VAS score JOA评分 JOA score ODI（%） 术前 Pre-operation 术后3个月 Postoperative 3 months 术前 Pre-operation 术后3个月 Postoperative 3 months 术前 Pre-operation 术后3个月 Postoperative 3 months A 42 71.91±14.24 16.20±6.31 3.55±1.46 8.15±1.12 2.56±1.64△ 9.38±5.25 19.14±6.28△ 64.58±12.62 29.54±20.80△ B 46 67.20±20.41 15.67±5.89 1.47±0.56* 5.60±2.89* 2.21±1.46△ 8.87±5.62 17.89±5.45△ 58.64±21.30 31.10±18.36△ 分组 Group IL-6/（ng·L-1） TNF-α/（μg·L-1）   NO/（ng·L-1） MacNab标准 MacNab criteria 术前 Pre-operation 术后3周 Postoperative 3 weeks 术前 Pre-operation 术后3周 Postoperative 3 weeks 术前 Pre-operation 术后3周 Postoperative 3 weeks 优 Excellent 良 Good 可 Fair 差 Poor A 24.07±7.11 12.61±4.23△ 6.81±2.43 2.73±1.05△ 125.67±21.14 78.54±24.50△ 15 21 3 3 B 19.11±6.78* 11.57±4.02△ 5.20±1.54* 2.56±1.12△ 110.47±20.32* 76.49±25.13△ 19 21 4 2 注：*与A组相比，P < 0.05；△与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with group A；△P < 0.05，compared with pre-operation.

表 2 2组围手术期相关指标及手术疗效 Tab. 2 Perioperative related index and surgical efficacy in 2 groups

图 1

Fig. 1

男，70岁a、b：术前MRI示L1/L2 LDH c、d：术后3 d MRI示突出椎间盘完全摘除 Male, 70 years old a, b: Preoperative MRIs show L1/L2 LDH c, d: MRIs at postoperative 3 d show that herniated disc has been completely removed 图 1 A组典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

图 2

Fig. 2

女，24岁a、b：术前MRI示L5/S1 LDH，压迫右侧神经根c、d：术后2周MRI示突出椎间盘完全摘除 Female, 24 years old a, b: Preoperative MRIs show L5/S1 LDH and compression of right nerve root c, d: MRIs at postoperative 2 weeks show that herniated disc has been completely removed 图 2 B组典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

高原地区具有寒冷、低氧、紫外线强等典型特点，人群长期处于高原环境中极易诱发代谢紊乱，导致氧自由基代谢失衡，引发多种疾病^[14]。高原地区冬季漫长，室内外及昼夜温差大，在一定程度上影响皮肤、肌肉、神经和关节功能，加大神经对痛觉的敏感性和肌肉、韧带的紧张性，可致腰背肌张力及椎间盘内压力升高^[15-16]，这也是高原地区LDH发生率较高的重要原因。同时，高原缺氧环境可使机体出现一系列病理、生理改变，这些改变已被证实与TNF-α、IL-6等细胞因子密切相关，高原缺氧环境中腰椎局部细胞因子含量显著高于平原地区，骨吸收明显增加，LDH及腰腿痛发生率相对较高，但不同海拔地区LDH的发生情况及其特征尚待大样本的流行病学研究证实。PETD是目前治疗LDH的主要微创术式之一，其疗效已受到临床医师和广大患者认可，但该术式是否适用于高原地区LDH患者尚待证实。

既往研究认为，患者年龄及曾行邻近节段手术可能会影响椎间盘动态稳定性，增加椎间盘突出风险，本研究中2组患者上述因素差异并无统计学意义，因而可排除干扰。既往有研究^[17]报道高位LDH发生率低于低位LDH，有学者^[18]报道高位LDH发生率为1.0% ~ 10.4%。其原因为高位腰椎活动范围及椎间压力较低位腰椎更小，因此，发生椎间盘突出与椎体退行性变的风险也较低。本研究中高位LDH占47.73%，笔者认为，高原地区人群高位LDH发生率偏高可能与以下因素有关。①本研究纳入40岁以上人群占69.32%，中老年人群是发生高位LDH的高危群体。②本研究所纳入研究对象多为世居高原地区的体力或重体力劳动者，久之会影响上腰椎稳定性，且发生终板缺陷或脊柱软骨病等脊柱继发病变的风险较高，而上述因素被认为与高位LDH发生密切相关^[19]。③可能与高原地区特殊的地理环境有关，但其诱发机制仍待深入研究。高位LDH常伴有股神经、坐骨神经与不典型腰腿疼痛，且易并发低位LDH，其神经根受压时股神经牵拉试验阳性率为84% ~ 94%^[20]，本研究结果显示，高位LDH组股神经牵拉阳性率达78.57%，明显高于低位LDH组的41.30%，这与L_2~4神经根多形成股神经有关，提示该指标可作为临床诊断高位LDH的重要依据，其疼痛症状为股神经受牵拉刺激所致。

高/低位LDH症状、体征及神经功能改变情况通常无明显差异，且病情与病变节段无一致性。但本研究发现，术前高位LDH患者VAS评分更高，且各炎性因子水平明显高于低位LDH患者，提示高位LDH患者腰痛症状更重，这可能与高位椎间盘的解剖特点有关^[20]。上腰部椎管多呈近三角形或卵圆形，前者有较浅侧隐窝，后者无侧隐窝，椎管容积大于下腰椎椎管，硬膜囊内脂肪不多，神经根朝前外下倾斜，越往下则倾斜度越大，长度也更长。硬膜外前间隙很小，其中L₂/L₃、L₃/L₄椎间隙更小，为1 ~ 2 mm，缺乏缓冲空间，同时神经根邻近腰骶膨大，椎间盘突出即会明显压迫脊髓。受鞘内解剖结构及变异等因素影响，高位LDH会压迫较多神经组织，所致神经损伤更重，引发严重的腰痛症状，且范围较大。高位腰椎椎管更窄，椎间盘突出压迫神经根更甚，而压迫可释放出大量糖蛋白与β-蛋白，所造成的强烈刺激易使椎间盘周围出现无菌性炎症，并释放大量IL-1、TNF-α、NO和前列腺素E2等细胞因子，进一步刺激神经根，诱发炎症及疼痛。LDH患者病变椎间盘存在多种炎性因子，提示炎性反应在该病的发生、发展中可能扮演重要角色。IL-6是一种重要的促炎因子，能促进炎性细胞聚集及炎性递质释放，并诱发痛觉过敏。TNF-α是一种能促进浸润、引发炎性反应并造成组织损伤的重要致炎因子，具有诱导神经痛觉过敏等作用，研究证实腰椎术后反应性疼痛与IL-6、TNF-α等炎性因子局部增加密切相关^[21]。NO有致炎、致痛和损伤神经等多种作用，其水平越高提示损伤部位的敏感程度越高，疼痛也越重，本研究中A组上述指标水平均明显高于B组。本研究结果显示，术后2组患者VAS评分、JOA评分及ODI均较术前显著改善，且疗效优良率 > 85%，并发症发生率较低，表明PETD治疗高/低位LDH安全、有效，且组间疗效相当。但A组住院时间明显长于B组，这可能与高位LDH患者的临床症状及神经系统功能障碍较重、长期遭受身心折磨，需要更长时间恢复有关。

综上所述，PETD治疗高原地区高/低位LDH安全、有效，且疗效相当。但需注意：①高位椎间盘解剖结构较特殊，学习曲线陡峭，须由丰富内窥镜操作经验的医师完成手术，以提高疗效，减少并发症。②氧自由基可能导致高原地区人群椎间盘过早发生退行性变，也是引发疼痛的重要原因，因而高原地区高/低位LDH患者的病情较复杂，治疗较困难，可在手术治疗基础上合理使用抗氧化药物、高压氧疗及具有增强筋骨等功效的中（藏）药，以提高疗效。③高原地区LDH患者术前和术后神经根水肿程度通常更重，且持续时间较长，术后有必要使用甘露醇、地塞米松静脉注射3 d，并重视早期活动，以减少神经根粘连。④高位LDH患者术前腰痛更重、术后住院时间更长的原因仍有待大样本、前瞻性的随机分组研究进一步明确。