经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）是目前治疗腰椎椎间盘突出症的主要微创手术方式^[1]。术前计划和术中穿刺定位是PETD的重要步骤。术前计划能帮助判断PETD手术的可行性及穿刺进针点的位置、角度，但对于刚接触PETD的医师而言，即使做了完善的术前计划，穿刺定位依然是个难点。探索简单有效的术前计划和穿刺定位方法备受关注^[2-6]。本研究组设计了一种简易穿刺定位法，采用责任椎间盘垂直地面体位、经竖脊肌和腰方肌间隙入路行PETD，减少了术中透视次数，缩短了穿刺时间，现报告如下。

纳入标准：①腰椎单节段较大椎间盘突出、极外侧型椎间盘突出、突然复发型椎间盘突出、椎间盘源性椎管狭窄，症状、体征与影像学表现吻合；②非手术治疗3个月无效；③无手术禁忌证。排除标准：①严重脊柱退行性变，脊柱失稳；②全身感染性疾病；③妊娠或哺乳期妇女；④精神疾病不能配合治疗。根据上述标准，纳入2018年1月—2018年12月采用传统穿刺定位行PETD的104例单节段腰椎椎间盘突出症患者作为对照组，2019年1月—2019年12月采用简易穿刺定位行PETD的126例单节段腰椎椎间盘突出症患者作为观察组。2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P >0.05，表 1），具有可比性。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of patients in 2 groups 组别Group n 性别Gender 年龄/岁Age/year 病程/年Course/year 椎间盘突出节段Segment of disc herniation   椎间盘突出类型Types of disc herniation 男Male 女Female L4/L5 L5/S1 中央Central 后外侧Posterolateral 极外侧  Extreme latera 对照Control 104 56 48 52.2±13.4 2.62±1.31 63 41   22 79 3 观察Observation 126 68 58 51.3±14.2 2.70±1.29 76 50   28 94 4

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of patients in 2 groups

2组患者实施相同的术前计划。术前行腰椎正侧位X线、CT、MRI检查，初步判断PETD手术的可行性。通过MRI检查确定靶点位置（图 1a），在正位X线片上标记靶点位置，连接靶点与椎间孔上缘或下缘，观察2条连线与髂骨的关系，如果2条连线中的1条不被髂骨阻挡，说明PETD具有可行性；如果2条连线均被髂骨阻挡，说明PETD手术具有一定难度，可改为采用显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）治疗（靶点1和3可行PETD；靶点2行PETD有一定难度，可行MED手术；图 1b）。确定可行PETD后，在正位X线片上采用标尺测量确定穿刺点的高低范围，最高（低）点为靶点与椎间孔上（下）缘与髂脊最高点垂线的交点到髂脊最高点的距离（EF和GF分别为穿刺点到髂脊高点的最大和最小距离，图 1b）。在MRI或横断面CT上测量确定穿刺点的范围。在横断面CT上做靶点与上关节突外缘的连线，连线与皮肤交点即穿刺点，测量穿刺点到后正中线的距离；测量靶点和上关节突外缘的连线与后正中线间的夹角；穿刺点往外不能超过上关节突前缘连线与皮肤的交点（图 1c）。穿刺点和后正中点之间的弧线距离测量采用拓片法，在观片灯下用A4纸拓MRI或横断面CT上的椎体、靶点、上下关节突椎板棘突及皮肤线，按照片子上标尺刻度在A4纸上测量最小穿刺角度时穿刺点和后正中点间的弧线距离（图 1d）。术前采用软尺在患者皮肤测量、标记穿刺点；或采用硬尺压平皮肤，测量、标记穿刺点与后正中点的内外位置。

图 1

Fig. 1

a：确定靶点位置，制订简单术前计划b：标记靶点位置，观察靶点和椎间孔上下缘连线与髂骨的关系，判断可否行PETD c：确定穿刺点（C点）和穿刺角度（∠COD），T表示穿刺时针尖首先触碰到的关节突骨面d：拓片法测量穿刺点（C点）和后正中点（D点）间的弧线距离 a: Determine target location and make a simple preoperative plan b: Mark location of target, observe relationship between line between target and upper and lower edge of foramen and iliac bone, and judge whether PETD can be performed c: Determine puncture point(point C) and angle(∠COD), and T represents articular process bone surface first touched by puncture tip d: Arc distance between point C and point D is measured by rubbing method 图 1 术前计划 Fig. 1 Preoperative planning

对照组按照传统方法进行操作。观察组采用“建面”和“软区”理论进行操作。患者取俯卧位，首先通过调节手术床使责任椎间隙垂直于地面，用C形臂X线机垂直地面透视，在责任椎间隙皮肤划线，建立一个平面，C形臂X线机发射头、定位针、责任椎间盘、C形臂X线机的接收屏都在此平面上（“建面”，图 2a、b）。C形臂X线机透视要求：正位像上责任椎间盘处于透视光圈的正中，责任椎间盘上下终板呈一条直线；侧位像上责任椎间盘呈水平位，双侧椎间孔完全重叠（图 2c、d）。标记髂嵴连线、后正中线、腋后线，按照术前计划测量的数据标记穿刺点A，此点一般落于竖脊肌外缘和腰方肌后缘的间隙（软区）。逐层麻醉皮肤、深筋膜及关节突周围，麻醉成功后，指压找到竖脊肌和腰方肌间隙穿刺到达椎间孔^[7-9]（图 3），C形臂X线机透视确定到达责任椎间隙，穿刺针经Kambin安全三角刺入椎间盘。在皮肤上做8 mm切口，置入导针，沿导针逐级套入扩张器扩大通道，用环锯切除部分上关节突，扩大椎间孔。置入工作套管，建立工作通道，置入内窥镜显露椎间孔内结构，用髓核钳摘除突出髓核组织。扩大椎间孔和侧隐窝，松解神经根，采用低温等离子射频消融术止血，并行纤维环成形术。硬膜囊出现自主搏动，患者自觉症状减轻，结束手术。竖脊肌和腰方肌间隙入路的可行性经尸体标本解剖（山东中医药大学解剖教研室）验证。

图 2

Fig. 2

a、b：调节手术床，使责任椎间盘垂直地面，建立平面c、d：C形臂X线机透视，正位像示责任椎间盘在图像正中，侧位像示责任椎间盘呈水平位 a, b: Establish a plane by adjusting operating table so that responsible disc is perpendicular to ground c, d: C-arm fluoroscopy, anterior view shows that tresponsible disc is in middle of image, and lateral view shows that responsible disc is in horizontal position 图 2 术中体位 Fig. 2 Intraoperative posture

图 3

Fig. 3

a：术前划线标记穿刺点b：经竖脊肌和腰方肌间隙穿刺 a: Puncture point is marked with lines before operation b: Puncture through space between erector spinae and quadratus lumborum 图 3 确定穿刺点 Fig. 3 Determine puncture point

记录术中穿刺次数、穿刺时间、透视次数及穿刺相关并发症（硬膜囊损伤、脑脊液漏、神经根损伤、腹腔脏器损伤等），术前及末次随访时采用Oswestry功能障碍指数（ODI）^[10]及疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[11]评估手术疗效。

采用SPSS 12.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后数据比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验；以P <0.05为差异有统计学意义。

对照组104例患者中，96例（92.3%）一次穿刺成功，8例（7.7%）行二次穿刺；观察组126例患者中，122例（96.8%）一次穿刺成功，4例（3.2%）行二次穿刺，2组一次穿刺成功率差异无统计学意义（P >0.05）。观察组术中穿刺时间短于对照组，透视次数少于对照组，差异均有统计学意义（P <0.05，表 2）。末次随访时，2组VAS评分和ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义（P <0.05，表 2）；组间差异均无统计学意义（P >0.05，表 2）。2组均未发生穿刺相关并发症。在穿刺后操作过程中，观察组和对照组分别发生2例和1例脑脊液漏，硬膜无明显破裂，未经特殊处理；2组分别发生2例神经牵拉损伤，表现为术后下肢疼痛麻木，经脱水、营养神经、针灸等非手术治疗后均逐渐好转。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组手术及疗效评价指标 Tab. 2 Operation and therapeutic effect evaluation index of 2 groups 组别Group n 随访时间/月Follow-up time/month 穿刺时间/min Puncture time/min 透视次数Times of fluoroscopy VAS评分VAS score   ODI（%） 术前Pre-operation 末次随访Final follow-up 术前Pre-operation 末次随访Final follow-up 对照Control 104 7.2±2.8 5.95±1.87 12.87±4.66 6.91±2.77 2.36±1.68△   53.41±19.70 22.35±10.89△ 观察Observation 126 6.8±2.6 3.56±1.23* 8.33±3.21* 6.63±2.65 2.21±1.56△   54.22±20.49 23.44±10.27△ 注：*与对照组比较，P < 0.05，△与术前比较，P <0.05。 Note：* P < 0.05，compared with control；△P <0.05，compared with pre-operation.

表 2 2组手术及疗效评价指标 Tab. 2 Operation and therapeutic effect evaluation index of 2 groups

精准的定位穿刺是PETD的关键步骤，也是手术成功的前提。根据患者术前影像学资料进行数字化测量，有助于判断PETD的可行性并制订精准的穿刺计划。目前，已有不少文献^{[2, 6, 12]}报道了术前数字化测量用于穿刺定位，取得了良好的效果。本研究采用简易的穿刺计划，首先通过MRI确定靶点位置，并在正位X线片上标记和观察，判断PETD可行性后，在横断面CT或MRI测量确定穿刺点距离后正中点的内外范围，在正位X线片上测量确定穿刺点与髂嵴高点的最小距离和最大距离（图 1b）。

然而，术中体位与术前影像学检查体位不同，术中易产生误差^[13]，术前再精确的测量结果也不能完全代替术中影像学监测定位。目前，多采用C形臂X线机进行术中监测定位，为了获取责任椎间隙的标准正侧位像，术中需多次调整C形臂的方向。多次透视定位不但延长了手术时间，也会产生较多辐射，危害医患健康。椎间隙具有一定倾斜度，如果保持手术床平行于地面，责任椎间隙就不能与地面垂直，这无形中为透视和操作造成了麻烦。为了方便透视和缩短穿刺时间，本研究组提出了“建面”理论，采用责任椎间隙垂直地面体位进行透视和穿刺。患者取俯卧位，通过调节手术床头倾或尾倾使责任椎间隙与地面垂直。确定责任椎间隙垂直于地面的方法为侧位透视示责任椎间盘呈水平位。确定责任椎间隙垂直于地面后，C形臂X线机只需垂直于地面，就可以与责任椎间隙建立一个垂直于地面的面（“建面”），C形臂X线机的发射头、定位针（皮肤划线）、责任椎间隙、C形臂X线机的接收屏都在此平面上。维持此平面不仅有助于提高透视效率，也方便术者术中操作。另外，患者在术中需要保持头高脚低位，以保证术中出血及注水冲洗等不会通过硬膜外间隙向头侧流动。

穿刺入路的选择对于PETD也非常重要。竖脊肌和腰方肌间隙在腰背部形成一个“软区”，经竖脊肌和腰方肌间隙入路穿刺路径短、损伤小，可直接到达椎间孔^[14-15]。另外，选择“软区”进行穿刺、建立通道，操作过程中便于内窥镜的摆动，方便操作，扩大了镜下处理的范围。本研究组发现，术前数字化测量的穿刺点基本都落于竖脊肌外缘的“软区”内，即使术前测量的穿刺点没有落于“软区”内，也应以“软区”为准。笔者前期在尸体标本上进行了竖脊肌和腰方肌入路的局部解剖研究^[16]，通过层次解剖验证了此入路的实用性和安全性。

本研究对126例患者采用“建面”和“软区”理论进行穿刺定位操作，结果显示，96.8%（122/126）可一次穿刺成功，术中平均透视次数不超过4次，平均穿刺时间低于10 min，末次随访时的ODI和VAS评分均较术前明显改善，说明此方法在保证手术效果的同时，有助于减少术中透视次数、缩短穿刺时间，降低透视对医患的辐射损伤。本研究2组患者均未发生穿刺相关并发症，说明穿刺定位策略安全、可靠。观察组126例患者中2例发生脑脊液漏，2例发生神经牵拉损伤，与既往报道^[17-19]的并发症发生情况相近。4例并发症均为穿刺后术中操作导致，2例脑脊液漏患者中1例与环锯操作有关、1例与黄韧带和硬膜囊粘连有关，2例神经牵拉伤均与活动工作套管挤压有关。今后仍需提高术中操作技巧，进一步缩短手术时间，降低手术创伤和手术并发症。

本研究的不足之处：①为回顾性研究，非随机对照研究，所有手术为同一组医师完成，对照组手术实施时间较观察组早，医师在早期和后期的手术熟练程度存在差别，可能会影响结果。②未对不同间隙和突出类型患者进行分层比较，两者是影响手术难度的关键因素，可能会影响研究结果。