20世纪80年代，Harms等^[1]采用经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）治疗腰椎退行性疾病，该术式相比后路腰椎椎间融合术（PLIF）更具优势，其可通过切除部分关节突关节从外侧暴露神经，从而减少神经根的牵拉，避免潜在的神经损伤。同时，TLIF还可通过最小化切除椎板、小关节来保持后柱的完整性。TLIF已被证实是一种安全有效的腰椎融合手术。随着脊柱外科理论与技术的进步，Foley等^[2]在2003年首先提出利用肌肉间隙插入的管状牵开器行TLIF，即微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF），在多裂肌与最长肌间隙放置可撑开通道进行减压及融合，以期达到减少脊柱旁肌肉和软组织损伤的目的。既往研究^[3]认为，传统开放TLIF与MIS-TLIF之间临床疗效无明显差异，也有部分学者认为MIS-TLIF优于传统TLIF，但既往研究均基于单节段腰椎退行性疾病。随着中国人口老龄化加剧，双节段腰椎椎间盘突出并不鲜见，一项长达20年的关于腰椎椎间盘突出症患者的中长期随访研究^[4]显示，约有20%的患者为2个或以上节段的腰椎椎间盘突出。对于2个及以上节段的腰椎退行性疾病，MIS-TLIF是否仍存在优势仍值得商榷。基于此，本研究回顾性分析了2015年1月—2019年9月采用MIS-TLIF或传统TLIF治疗的56例双节段腰椎退行性疾病患者的临床资料，对临床疗效进行对比分析，现报告如下。

纳入标准：①具有腰椎椎管狭窄症的典型临床表现，如下肢神经症状、腰腿痛和/或间歇性跛行，且经规范非手术治疗3个月无效；②影像学检查明确为双节段椎间盘退行性变，如椎管狭窄，伴/不伴腰椎滑脱，且与临床症状、体征相符。排除标准：①严重脊柱侧凸、畸形、Ⅲ度及以上腰椎滑脱；②腰椎感染、肿瘤、严重骨质疏松症、运动神经元病等；③既往腰部手术或放射治疗史，病变节段广泛粘连。根据上述标准，纳入双节段腰椎退行性疾病患者56例，采用MIS-TLIF治疗26例（MIS-TLIF组）、采用传统开放TLIF治疗30例（TLIF组）。2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P>0.05，表 1），具有可比性。所有手术均由同一高年资医师主刀完成，术中使用Quadrant微创操作系统（北京富乐科技开发有限公司，中国）。所有患者及家属在术前知晓具体手术方式和相关手术风险，并签署知情同意书。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of 2 groups 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year 体质量指数/（kg·m-2） Body mass index/（kg·m-2） 合并腰椎滑脱 Associated with lumbar spondylolisthesis 手术节段 Operative segments 男 Male 女 Female L3/L4/L5 L4/L5/S1 MIS-TLIF 26 14 12 64.18±8.17 32.41±3.87 9 8 18 TLIF 30 17 13 66.24±7.16 33.74±4.15 7 11 19

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of 2 groups

TLIF组患者全身麻醉后取俯卧位，手术区域常规消毒、铺巾，以手术节段为中心做后正中切口，切开皮肤，沿棘突将椎旁肌与棘突、椎板、小关节囊分离，显露关节突关节，置入3枚椎弓根螺钉，咬除部分病灶节段关节突关节，凿除椎板，切除增生的黄韧带，显露硬膜囊及神经根，充分止血，摘除突出的髓核，切除椎间髓核，用铰刀清理椎间盘组织、刮除间隙上下软骨终板，椎间隙内植入修剪好的自体骨粒，斜向置入融合器，完成一侧减压后，根据患者术前症状及影像学表现决定是否行对侧减压。若需行对侧减压，则重复上述步骤，若无须对侧减压，于对侧置入椎弓根螺钉。于椎旁置入引流管1根，逐层缝合切口。

MIS-TLIF组患者全身麻醉后取俯卧位，手术区域常规消毒、铺巾，以手术节段为中心做后正中切口，切开皮肤，分离皮下，向两侧游离至筋膜层，于中线旁2 cm在最长肌与多裂肌间隙处切开筋膜，钝性分离肌间隙并置入导针，确定位置无误后，依次置入工作通道，其余步骤同TLIF组。

所有患者术后预防性使用抗生素72 h，定时观察双下肢活动情况及症状缓解情况，切口定期换药，拔除引流管后在支具保护下下床活动，支具佩戴至术后3个月。术后定期门诊随访并复查腰椎正侧位X线片及CT。

记录2组手术时间、术中透视次数、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后肌酸激酶（CK）等指标及并发症发生情况。术前及术后1周、3个月、12个月时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[5]和Oswestry功能障碍指数（ODI）^[6]评估腰腿痛程度及腰椎功能。采用腰椎融合Bridwell分级^[7]评估术后椎间融合情况。在术后腰椎CT上采用Rao分级^[8]评价螺钉位置：A0型，未突破椎弓根内侧壁；A1型，椎弓根内侧壁突破 < 2 mm；A2型，椎弓根内侧壁突破≥2 mm且 < 4 mm。B0型，未突破椎弓根外侧壁；B1型，椎弓根外侧壁突破 < 2 mm；B2型，椎弓根外侧壁突破≥ 2 mm且 < 4 mm。

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，所有患者随访（14.7±2.1）个月。MIS-TLIF组较TLIF组手术时间长，术中透视次数多，但术后卧床时间短，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）；2组术中出血量、术后引流量及术后CK水平差异无统计学意义（P>0.05，表 2）。2组术后各时间点腰腿痛VAS评分及ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2），且随着随访时间延长呈进一步改善趋势；MIS-TLIF组术后1周腰痛VAS评分较TLIF组更低，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2），2组术后3、12个月时腰腿痛VAS评分差异无统计学意义（P>0.05，表 2）；各随访时间点2组间ODI差异无统计学意义（P>0.05，表 2）。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组疗效评估指标比较 Tab. 2 Comparison of efficacy indexes of 2 groups 组别 Group n 手术时间/min Operation time/min 透视次数 Fluoroscopy frequency 术中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL 术后引流量/mL Postoperative drainage volume/mL 术后卧床时间/d Postoperative in bed time/d 术后CK水平/（U·L-1） Postoperative CK level/（U·L-1） MIS-TLIF 26 287.74±32.17* 12.74±2.35* 537.62±112.78 372.86±165.41 4.50±1.08* 374.70±45.74 TLIF 30 232.96±42.56 7.56±3.21 574.97±134.26 354.91±143.92 6.24±1.34 367.26±56.41 组别 Group 腰痛VAS评分 VAS score of low back pain 腿痛VAS评分 VAS score of leg pain 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 术后3个月 Postoperative 3 months 术后12个月 Postoperative 12 months 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 术后3个月 Postoperative 3 months 术后12个月 Postoperative 12 months MIS-TLIF 5.78±2.12 2.63±1.43*Δ 1.69±0.72Δ 1.19±0.75Δ 7.35±1.15 2.46±0.75Δ 1.34±0.87Δ 1.04±0.59Δ TLIF 5.22±3.37 3.11±1.04Δ 1.42±0.46Δ 1.08±0.82Δ 8.04±2.01 2.45±1.25Δ 1.67±0.43Δ 1.15±0.64Δ 对照 Control ODI（%） 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 术后3个月 Postoperative 3 months 术后12个月 Postoperative 12 months MIS-TLIF 38.17±6.63 7.71±2.38Δ 7.46±3.56Δ 6.46±4.31Δ TLIF 36.42±5.47 8.24±3.42Δ 8.17±2.46Δ 7.14±3.34Δ 注：*与TLIF组相比，P < 0.05；Δ与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with TLIF group；ΔP < 0.05，compared with pre-operation.

表 2 2组疗效评估指标比较 Tab. 2 Comparison of efficacy indexes of 2 groups

2组患者均未发生内固定松动或融合器移位等并发症。术后12个月复查腰椎CT，2组患者均未发生不融合情况。根据Bridwell分级，MIS-TLIF组1级融合15例（57.7%），2级融合11例（42.3%）；TLIF组1级融合17例（56.7%），2级融合13例（43.3%）；椎间融合率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2组共置入椎弓根螺钉336枚。MIS-TLIF组置入180枚螺钉，其中A0型151枚，A1型23枚，A2型6枚；B0型107枚，B1型41枚，B2型32枚。TLIF组置入156枚螺钉，其中A0型124枚，A1型27枚，A2型5枚；B0型121枚，B1型31枚，B2型4枚。A型螺钉的分布组间差异无统计学意义（P>0.05）；B型螺钉的分布组间差异有统计学意义（P < 0.05）。

并发症发生情况：硬膜撕裂4例（MIS-TLIF组3例，TLIF组1例），给予手术切口加压包扎，适当补液，术后1周拔除引流管并严密缝合，伤口均愈合良好；术后下肢麻木加重4例（MIS-TLIF组3例，TLIF组1例），予抗炎、脱水、营养神经等对症处理后缓解；TLIF组切口愈合不良1例，予积极换药重新缝合后伤口愈合。2组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。MIS-TLIF组典型病例影像学资料见图 1。

图 1

Fig. 1

图 1 MIS-TLIF组典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case in MIS-TLIF group 女，64岁，腰痛10年余，加重伴双下肢不适3个月  a、b：术前腰椎CT和MRI示L4/L5/S1椎间盘突出，L5/S1椎间盘退行性变，椎间隙变窄  c、d：术中放置工作通道  e、f：术后1个月腰椎正侧位X线片示内固定位置良好  g：术后3个月腰椎CT示椎间隙部分融合 Female, 64 years old, with lumbago for more than 10 years, aggravating with lower limb discomfort for 3 months   a, b: Preoperative lumbar CT and MRI show L4/L5/S1 intervertebral disc herniation, L5/S1 intervertebral disc degeneration, and intervertebral space narrowing   c, d: Intraoperative placement of working channels   e, f: Anteroposterior and lateral roentgenographs at postoperative 1 month show good internal fixation position   g: CT at postoperative 3 months shows partial fusion of intervertebral space

TLIF的有效性与安全性已得到良好验证，de Kunder等^[9]在一项荟萃分析中比较了PLIF与TLIF之间的优劣性，结果显示，TLIF在手术时间、术中出血量、并发症发生率等方面均优于PLIF。MIS-TLIF采用椎旁肌间隙入路，通过可扩张通道完成减压、椎间植骨融合，可保留椎旁肌及椎体后方结构的完整性，但其局限性在于通道限制了手术的操作空间，在手术过程中易损伤神经根及硬膜囊，对医师的操作技术及手术器械要求更高，学习曲线较为陡峭^[10]。

多项研究发现，MIS-TLIF组手术时间长于传统TLIF组^[11-13]，术中透视频率高于传统TLIF组^[14-15]，而2种术式在VAS评分、ODI、JOA评分及术后融合率方面没有明显差别^[14-21]。Arif等^[22]的荟萃分析结果显示，MIS-TLIF较传统TLIF手术时间增加了126.3 min，透视时间增加了22.9 s；通过监测外科医师的双手、胸部、颈部和眼睛的暴露剂量发现，MIS-TLIF组的辐射剂量高于传统TLIF组30 µSv。本研究结果也显示，MIS-TLIF组的透视次数明显多于TLIF组，透视次数的增加延长了手术时间，同时增加了对医患的辐射暴露；2组末次随访时VAS评分、ODI、JOA评分及融合率差异均无统计学意义；且MIS-TLIF须双侧放置通道，其对椎旁肌肉的损伤并不少于传统TLIF，表现为术后2组CK水平无明显差异，且2组患者术后腰痛VAS评分相近亦证实了该结果。

本研究中MIS-TLIF组发生硬膜撕裂3例，TLIF组1例，可能是因为MIS-TLIF学习曲线陡峭，通道的限制导致手术视野狭小，操作空间受限，易撕裂硬膜囊。Lee等^[23]的大样本量病例研究评估MIS-TLIF的学习曲线，认为医师至少要经过44例手术才能真正掌握该技术，才有可能缩短手术时间、减少透视次数，患者才能获得满意的临床疗效；同时，在学习过程中发生十二指肠破裂1例、融合器松动2例。Kang等^[24]的研究统计了MIS-TLIF术中硬膜撕裂的情况，初次手术的4例患者中有1例发生硬膜撕裂，翻修手术的19例中有4例发生硬膜撕裂。Goertz等^[25]发现，与体质量正常的患者相比，肥胖患者MIS-TLIF术中硬膜撕裂发生率更高。

本研究按照Rao分级对螺钉位置进行评价，结果显示，只有少数螺钉突破椎弓根内侧壁，MIS-TLIF组突破外侧壁的螺钉数量高于TLIF组。螺钉突破椎弓根外侧壁限制了螺钉长度，降低了把持力，同时可增加手术并发症的发生。既往也有研究^[26-27]报道MIS-TLIF术中螺钉误置导致术后神经症状再次翻修的病例。Venier等^[28]在MIS-TLIF术中使用CT导航引导置入408枚螺钉，根据Heary分类，置钉准确率为95.3%，19枚螺钉（4.7%）偏入椎管，但偏入距离均 < 2 mm，其认为通道下的狭窄空间限制了螺钉置入的准确性，提高了学习难度。Zhao等^[29]的研究发现，MIS-TLIF术中上关节突损伤率为34.07%（62/182），通过logistics回归分析结果显示，体质量指数≥30 kg/m2及L5椎弓根螺钉置入是关节突关节损伤的独立危险因素。

综上所述，MIS-TLIF和传统TLIF治疗双节段腰椎退行性疾病的临床疗效相似，但MIS-TLIF在手术时间、术中射线暴露情况及椎旁肌肉损伤等方面并无明显优势，同时可能出现较高的术中并发症发生率及螺钉误置。因此，建议双节段腰椎退行性疾病患者选择传统TLIF治疗。本研究为单中心回顾性研究，纳入病例数量有限，且随访时间较短，2种术式的长期疗效尚待后续大样本量、长时间、多中心研究进一步观察。