2. 陆军军医大学附属西南医院骨科, 重庆 400038
2. Department of Orthopaedics, Southwest Hospital, Army Medical University, Chongqing 400038, China
退行性脊柱侧凸(DS)是骨骼发育成熟后因脊柱非对称性退行性变导致的原发性畸形(Cobb角>10°),多合并冠状面和矢状面失衡,临床常表现为慢性下腰痛和神经根性症状,严重影响患者生活质量[1]。目前,常规的手术治疗方案有单纯减压及减压联合内固定。近年研究[2-5]表明,与冠状面相比,矢状面平衡对患者生活质量的影响更大,然而重建矢状面平衡的手术策略尚存争议[6-7]。2015年1月—2020年5月,重庆市中医骨科医院采用后路减压并椎弓根螺钉内固定融合术治疗DS患者64例,评估内固定对矢状面参数和生活质量的影响,并初步探索矢状面重建策略,以期为临床提供一定的理论依据,现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入标准:①明确诊断为DS(Cobb角>10°);②术前均有严重的间歇性跛行、根性症状,伴/不伴顽固性腰痛;③经严格非手术治疗无效。排除标准:①既往有脊柱手术史;②有脊柱骨折、脊柱恶性肿瘤、脊柱感染、强直性脊柱炎等疾病;③下肢畸形,影响行走及脊柱平衡;④凝血功能异常。按照上述标准,纳入DS患者64例,均采用后路减压并椎弓根螺钉内固定融合术治疗,所有患者均有不同程度神经根压迫症状,其中57例(89.1%)有下腰痛症状。其中28例Cobb角≥30°、冠状面和矢状面严重失衡且可耐受者行长节段内固定(固定节段>3个),36例Cobb角 < 30°、无明显畸形进展风险或严重失衡者行短节段内固定(固定节段≤3个)。患者术前一般情况见表 1。本研究通过重庆市中医骨科医院伦理委员会审批备案,所有手术由同一手术组完成。
患者全身麻醉后取俯卧位,根据术前脊柱矢状面、冠状面失衡程度确定矫形、固定范围,根据术前症状、体征和影像学检查结果确定神经压迫节段。常规做后正中切口,骨膜下剥离双侧椎板和关节突,椎板开窗、半/全椎板切除,行责任神经根彻底减压,减压后不稳节段行椎间融合。融合节段行Ponte截骨(侧凸僵硬的患者可加做1~2个节段,并在术中采用电生理监测),充分松解周围组织以提高曲度恢复。先于凸侧利用已预弯的钛棒进行加压和去旋转,重建腰椎前凸角,再于凹侧放置另一根钛棒,适度撑开进一步矫正侧凸畸形。最后对固定节段的椎板、棘突、关节突去皮质化,将咬除的骨质修剪成颗粒状行椎板间植骨,重点植骨区域为两侧端椎及顶椎区域,切口内置双侧引流管,缝合关闭切口。术后常规使用抗生素预防感染3 d,同时予以对症支持治疗。术后第2天逐步行腰背肌功能锻炼(五点支撑或三点支撑),第3天可在支具保护下下床室内活动,支具佩戴3个月。
1.3 评价指标记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间及并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[8]评估腰痛和下肢痛程度,采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[9]评价腰椎功能。在术前及末次随访时标准站立位全脊柱X线片上测量腰椎前凸角(LL,L1上终板与S1上终板延长线间的夹角)、胸椎后凸角(TK,T4上终板与T12下终板延长线间的夹角)、胸腰段后凸角(TLK,T11上终板与L1下终板延长线间的夹角)、骨盆入射角(PI,股骨头中心和骶骨上终板中点的连线与骶骨上终板垂线间的夹角)、骨盆倾斜角(PT,股骨头中心和骶骨上终板中点的连线与重力垂直线间的夹角)、骶骨倾斜角(SS,骶骨上终板与水平线间的夹角)以及冠状位Cobb角(上端椎上终板与下端椎下终板延长线间的夹角)和矢状位垂直轴(SVA,C7铅垂线到骶骨上终板后上方的距离)。以上影像学参数由2名经培训的骨科住院医师测量,取2次测量平均值,若测量值差异超过30%,经讨论达成统一意见后再次测量,若无法统一则排除该病例。
1.4 统计学处理使用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料以x±s表示,手术前后数据比较采用配对t检验,末次随访不同SVA和PI-LL组间比较采用独立样本t检验;以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果所有手术顺利完成,所有患者随访12~46(22.3±6.2)个月。末次随访时,所有患者腰痛、下肢痛VAS评分和ODI均较术前明显改善,差异有统计学意义(P < 0.05,表 2)。末次随访时,长节段内固定患者TLK、PT、冠状位Cobb角、SVA、PI-LL较术前明显减小,LL和SS较术前明显增大;短节段内固定患者PT、冠状位Cobb角较术前减小,SS较术前增大;差异均有统计学意义(P < 0.05,表 2)。
末次随访SVA≥95 mm的患者腰痛VAS评分和ODI均高于SVA≤50 mm的患者,差异有统计学意义(P < 0.05,表 3);PI-LL >9°患者腰痛VAS评分与PI-LL≤9°患者相比,差异有统计学意义(P < 0.05,表 3);PI-LL >9°患者下肢痛VAS评分及ODI与PI-LL≤9°的患者相比,差异均无统计学意义(P>0.05,表 3)。
长节段内固定患者共11例发生术后并发症,并发症发生率为39.3%;其中脑脊液漏4例、深部切口感染1例、浅部切口感染2例、近端交界区融合失败(PJF)1例、假关节形成1例、钉棒断裂伴明显移位1例、螺钉断裂1例。短节段内固定患者共6例发生术后并发症,并发症发生率为16.7%;其中脑脊液漏2例、浅部切口感染1例、近端交界性后凸(PJK)伴矢状面失衡3例。发生脑脊液漏的患者予以切口处垫毛巾加压,间断开放引流管后好转。深部切口感染者行清创联合庆大霉素持续灌洗后好转。发生PJF者予经皮椎体成形术后好转。假关节形成者经非手术治疗6个月仍不融合,后行翻修手术,取髂骨进行充分植骨,同时远端椎体用骨水泥强化螺钉固定,翻修术后5个月骨性融合。钉棒断裂伴明显移位和螺钉断裂者,经更换内固定装置后恢复。PJK伴矢状面失衡的3例患者,1例矢状面失衡加重伴神经压迫,近端交界后凸畸形严重程度量表评分(Hart-ISSG PJKSS)[10]12分,行神经压迫节段减压融合,将近端延长固定2个椎体,并在近端固定椎中使用横突钩固定以减少肌肉和小关节剥离,随访期间无矢状面再失衡;2例无明显神经压迫症状,Hart-ISSG PJKSS量表评分 < 7分,对症处理后好转。长节段、短节段内固定典型病例影像学资料见图 1、2。
随着椎间盘高度的丢失以及椎体楔形变,DS患者出现重心前移、腰椎前凸角减小、骨盆后倾,最终导致矢状面失衡(SVA >50 mm)[5]。王辉等[11]指出,中国DS患者约40.5%发生矢状面失衡,在本研究中矢状面失衡率达48.3%。既往研究[2, 5, 12]表明,矢状面参数与患者生活质量密切相关。因此,成人脊柱侧凸委员会(SRS)根据SRS-Schwab分型[13]提出,矢状面重建的目标为PI-LL < 10°,SVA < 50 mm,PT < 20°。
近年来,学者们意识到DS治疗的首要目的是解除神经压迫,保留轻度失衡并不影响患者生活质量,而过度矫形却可能带来更多的并发症[2, 7, 14]。本研究中,患者术后SVA≥95 mm时腰痛VAS评分和ODI与SVA < 50 mm者差异才有统计学意义,提示术后残留95 mm以内的矢状面失衡对患者生活质量无明显影响。Hikata等[7]和Dohzono等[15]也得出了相似结论,对无明显脊柱失稳的患者,重建矢状面平衡并非绝对必要。Lafage等[16]通过对773例健康成人的矢状面参数分析发现,当患者年龄>75岁时,SVA增至79.3 mm。因此,笔者认为中老年DS患者术后可以残留轻度的矢状面失衡,因为老年患者的骨骼、肌肉、关节等结构可能适应了脊柱前倾状态,如果完全矫正矢状面平衡,患者很难适应重心点后移,反而引起不适和不必要的并发症。Pichelmann等[17]报道了643例成人脊柱畸形随访22年的结果,发现再手术率为9%,最常见的翻修原因是假关节形成、畸形进展和术后感染。本研究的再手术率为4.68%(3/64),其中1例在长节段内固定术后8个月时发生PJF,其发生的原因除了合并骨质疏松症外,还可能与矢状面过度矫形有关。Kim等[18]观察PJF翻修的患者发现,PJF患者术后的SVA(8 mm)小于未发生PJF的患者(41 mm),SVA矫正值(90 mm)大于未发生PJF的患者(40 mm);值得注意的是,术后SVA小于10 mm的患者术后均发生PJK并行翻修手术。本研究中发生PJF的患者术后SVA为9.3 mm,SVA矫正值为91.2 mm,矢状面存在过度矫正,机体只能通过其余非融合节段的调整实现机体新的平衡,导致近端非融合节段应力较为集中,从而发生压缩性骨折。
3.2 DS患者重建矢状面平衡的策略重建矢状面平衡主要包括2个方面:一是脊柱上、下端固定椎的选择;二是矢状面力线的矫正。上、下端固定椎的选择决定了固定节段的长短,笔者的经验是宜选择稳定、中立的椎体,避免旋转、脱位和应力较集中的椎体,无明显矢状面失衡的患者,上端固定椎考虑在L2以下,若侧凸严重伴明显失衡的患者则尽量固定至T10及以上;若患者年龄 < 60岁,L5/S1椎间盘退行性变在Modic分型[19]Ⅱ度以下,可将下端固定终止于L5,即使邻近节段退行性变加重,患者仍有条件接受翻修手术,可保证5~10年的生活质量[20]。在矢状面力线的矫正过程中,LL是唯一可以通过术前体位摆放、术中钛棒折弯角度以及截骨等方式被直接矫正的参数[14],因此,PI-LL是否匹配成为术者手术规划的核心要素。目前,较为认可的匹配度是Schwab等[5]提出的LL=PI±9°。但本研究结果显示,PI-LL >9°者下肢痛VAS评分及ODI与PI-LL≤9°者相比,差异均无统计学意义。孙祥耀等[21]报道了69例DS患者,认为10°≤PI-LL≤20°时均可获得较好的治疗效果。马清伟等[22]的研究发现,国人的PI(约45°)低于西方人群(约50°),且术后15°≤PI-LL≤28°时患者生活质量更高。李远强等[23]提出DS的治疗方针,神经减压是关键,器械矫形为辅助,尽量短节段,谨慎长节段。因此,笔者认为,在充分减压的前提下,应适当重建脊柱的冠状面和矢状面平衡,对于国人中老年DS患者LL可能不需要矫正到PI±9°,可依据术前测量的PI适当减小LL的矫形角度。同时,随着技术的发展,脊柱外科趋向于微创化、精准化,例如前路斜外侧腰椎椎间融合术(OLIF)从脊柱侧前方减压融合,可同时恢复矢状面和冠状面力线,也为进一步减少内固定节段提供了新思路[24]。
综上所述,后路内固定对DS患者的生活质量和矢状面参数均有较好的改善作用,术后残留轻度的矢状面失衡对患者生活质量影响不明显,LL=PI±9°可能不适合作为国人的矫形目标,在选择手术方式时,须综合评估患者年龄、基础疾病等整体情况,制订个体化治疗方案。此外,本研究尚存在一定不足,纳入的患者可能存在一定选择偏倚,同时随访时间短、病例相对较少、未分析脊柱参数和症状缓解的相关性等,有待后续进一步研究证实。
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