临床多采用颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）治疗颈椎病，但多节段颈椎病患者采用该术式，因手术节段增多而显著增加假关节形成、植骨不融合及周围节段退行性变加速等风险^[1]。非连续型多节段颈椎病的手术方案选择一直存在争议，重点集中于是否应保留中间正常的椎间盘。保留正常节段椎间盘的解决方案有应用人工椎间盘、零切迹融合固定或选择后路手术等^[2]。有学者^[3]提出，对于非连续型椎间盘突出压迫脊髓的患者，可保留相对正常的椎间盘，通过跳跃式手术完成植骨融合。但亦有研究^[4]认为，此类术式可能引起中间被保留的椎间盘退行性变加速。本研究通过回顾性分析2013年1月—2018年12月收治的经非手术治疗无效的78例多节段颈椎病患者临床资料，探讨采用跳跃式和连续式ACDF治疗的疗效及安全性，现报告如下。

纳入标准：①年龄≥18岁；②颈脊髓及神经根受压症状持续6个月以上；③影像学检查证实2个及以上节段颈椎椎间盘突出^[5]；④非手术治疗无效。排除标准：①合并后纵韧带骨化症（OPLL）；②既往有颈椎手术史；③颈椎外伤、颈椎急性损伤；④颈椎后凸畸形；⑤重度骨质疏松、代谢性骨病；⑥颈椎原发或转移性肿瘤。按照上述标准，纳入多节段颈椎病患者78例，其中36例采用跳跃式ACDF治疗（观察组），42例采用连续式ACDF治疗（对照组）。观察组男27例、女9例，年龄为（51.82±4.72）岁，病程为（11.03±3.30）个月；手术节段为C₃/C₄和C₅/C₆ 18例，C₄/C₅和C₆/C₇ 12例，C₃/C₄和C₆/C₇ 6例。对照组男30例、女12例，年龄为（52.30±4.96）岁，病程为（10.78±3.17）个月；手术节段为C_3~6 24例，C_4~7 18例。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有手术均由同一手术团队完成。

患者全身麻醉后取仰卧位，做一颈前右侧横切口，依次经皮肤及颈阔肌完成颈阔肌瓣分离，经胸锁乳突肌前缘进入，剪开颈深筋膜，再沿血管鞘内侧钝性分离颈深筋膜至椎前，注意保护颈动脉鞘、食管及气管。X线透视辅助下确定病变椎间隙，撑开、固定椎体后有效切除病变椎间盘，并达椎体后缘，继续对双侧钩椎关节、椎体后缘骨赘及后纵韧带进行切除，暴露硬膜后沿椎体后壁潜行清除椎体后缘。将减压过程中切除的松质骨填塞入融合器，适当撑开椎间隙后置入融合器。2组采用相同操作处理病变节段，观察组采用跳跃式内固定，术中保留中间相对正常的椎间盘，对照组则进行连续内固定，同时，选择适宜钛板置于椎体前方固定。所有患者术后1 d佩戴颈托坐起进食，引流管拔除后下床活动，颈托制动3周，之后在无保护下适量完成功能锻炼。

记录2组手术时间、术中出血量、住院时间等临床指标及并发症发生情况。分别于术前、术后1周、术后12周及末次随访时采用改良日本骨科学会（JOA）评分^[6]评估神经功能情况。JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%，JOA评分改善率>50%判定为疗效优良。记录术前、术后12周及末次随访时2组C_2~7活动度（C_2~7 ROM，过伸、过屈位X线片上C_2~7 Cobb角之和）、矢状位垂直距离（SVA，C₂矢状位垂线与C₇后上角垂线间的距离）、T₁倾斜角（T₁上缘连线与水平线间的夹角）、植骨融合率、邻近及中间节段椎间盘退行性变加重率等影像学指标。植骨融合判定标准为颈椎正侧位和屈伸动力位X线片或CT上可见椎间隙内连续骨小梁通过，屈伸动力位X线片上无相对运动发生。在MRI T2加权像上采用Pfirrmann分级^[7]评估椎间盘退行性变情况，术后分级高于术前定义为退行性变加重。

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，数据比较采用t检验和重复测量方差分析；计数资料以百分比（%）表示，数据比较采用χ²检验和Fisher确切概率法；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成。所有患者随访8~19个月，中位随访时间为13个月。观察组手术时间和术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）；2组住院时间差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。2组术后各随访时间点JOA评分均较术前改善，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1），组间差异无统计学意义（P>0.05，表 1）；2组JOA评分改善率差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。2组术后12周C_2~7 ROM比术前降低，SVA及T₁倾斜角较术前增加，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1），组间差异无统计学意义（P>0.05，表 1）；末次随访时C_2~7 ROM、SVA及T₁倾斜角均较术后12周有所改善，差异均有统计学意义（P < 0.05）。2组植骨融合率、邻近及中间节段椎间盘退行性变加重率差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。观察组术后发生吞咽困难2例、声音嘶哑1例，并发症发生率为8.33%；对照组术后发生吞咽困难2例，并发症发生率为4.76%；组间差异无统计学意义（P>0.05）。典型病例影像学资料见图 1、2。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者统计数据 Tab. 1 Statistical data of 2 groups 组别 Group n 手术时间/min Operation time/min 术中出血量/mL Intraoperative blood loss/ mL 住院时间/d Hospital stay/d JOA评分 JOA score 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 术后12周 Postoperative 12 weeks 末次随访 Final follow-up 改善率（%） mprovement rate（%） 观察 Observation 36 73.82±9.44* 20.90±4.65* 10.60±1.85 12.92±2.44 14.90±3.65Δ 16.40±2.85Δ 16.33±3.90Δ 97.22（35/36） 对照 Control 42 115.27±22.86 45.49±6.98 11.85±2.13 13.27±2.86 15.49±3.98Δ 16.85±2.93Δ 16.60±4.64Δ 97.62（41/42） 组别 Group C2~7 ROM/（°） SVA/mm 术前 Pre-operation 术后12周 Postoperative 12 weeks 末次随访 Final follow-up 术前 Pre-operation 术后12周 Postoperative 12 weeks 末次随访 Final follow-up 观察 Observation 50.20±7.79 38.20±7.13Δ 44.57±5.95▲ 23.84±4.32 26.73±5.42Δ 24.33±3.79▲ 对照 Control 51.35±8.08 38.82±8.04Δ 43.39±5.81▲ 24.10±4.79 26.98±5.29Δ 24.62±3.92▲ 组别 Group T1倾斜角/（°） T1 slope/（°） 植骨融合率（%） Bone graft rate（%） 椎间盘退行性变加重率（%） Exacerbation rate of intervertebral disc degeneration（%） 术前 Pre-operation 术后12周 Postoperative 12 weeks 末次随访 Final follow-up 邻近节段 Adjacent segment 中间节段 Middle segment 观察 Observation 28.04±5.57 31.40±3.86Δ 30.61±5.95▲ 97.22（35/36） 33.33（12/36） 5.56（2/36） 对照 Control 28.70±5.53 31.78±3.09Δ 30.17±5.81▲ 97.62（41/42） 38.10（16/42） 0 注：*对照组相比，P < 0.05；Δ与术前相比，P < 0.05；▲与术后12周相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with control group；ΔP < 0.05，compared with pre-operation；▲P < 0.05，compared with postoperative 12 weeks.

表 1 2组患者统计数据 Tab. 1 Statistical data of 2 groups

图 1

Fig. 1

图 1 观察组典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case in observation group a：术前MRI示C4/C5和C6/C7椎间盘突出并压迫脊髓  b：术后3个月侧位X线片示内固定位置良好  c：术后12个月MRI示脊髓受压明显减轻，邻近节段和中间节段椎间盘退行性变未见加重 a: Preoperative MRI shows C4/C5 and C6/C7 intervertebral disc herniation and compression of spinal cord   b: Lateral roentgenograph at postoperative 3 months shows that internal fixation is in good position   c: MRI at postoperative 12 months shows a significant reduction in spinal cord compression and no exacerbation of intervertebral disc degeneration in adjacent and intermediate segments

图 2

Fig. 2

图 2 对照组典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case in control group a：术前MRI示C3/C4和C5/C6椎间盘突出并压迫脊髓  b：术后3个月侧位X线片示内固定位置良好  c：术后12个月MRI示脊髓受压明显减轻，邻近节段椎间盘退行性变未见加重 a: Preoperative MRI shows C3/C4 and C5/C6 intervertebral disc herniation and compression of spinal cord   b: Lateral roentgenograph at postoperative 3 months shows that internal fixation is in good position   c: MRI at postoperative 12 months shows a significant reduction in spinal cord compression and no exacerbation of intervertebral disc degeneration in adjacent segments

ACDF已被广泛用于颈椎病的治疗，其能够直接清除脊髓前方压迫因素，包括发生退行性变的椎间盘、椎体后缘骨赘及异常的后纵韧带等，同时可通过椎间植骨有效促进椎间隙高度恢复，总体疗效及安全性令人满意^[8]。既往治疗非连续型多节段颈椎病，因担心跳过正常节段使得椎间应力增加，出现退行性变加剧的问题，相当一部分临床医师倾向采用连续式ACDF进行治疗，但随之而来的假性关节形成、植骨融合率下降等并发症严重影响远期预后^[9]。近年来，多项临床研究^[10-11]采用跳跃式ACDF治疗非连续型多节段颈椎病，通过前路减压、分别融合完成手术，尽管具体减压融合效果存在差异，但在神经功能改善方面令人满意。如何有效维持术后颈椎正常生理曲度及ROM被认为是改善颈椎病患者脊柱稳定性、提高生活质量的关键。本研究结果显示，末次随访时2组C_2~7 ROM均较术后12周时有所恢复，提示2种方式治疗多节段颈椎病，术后颈椎ROM均可逐渐恢复至术前水平。相关研究^[12]显示，ACDF术后C_2~7 ROM下降使得相邻节段ROM增大以保证颈椎整体ROM，会进一步导致相应椎间盘及关节突关节应力增加，最终导致椎间盘退行性变加速。但本研究纳入患者手术节段多位于低位颈椎，因胸廓、肩胛骨等遮挡导致邻近节段ROM无法测量。

术后颈椎矢状位失衡被认为是导致患者术后疼痛及功能障碍的原因^[13]。有研究^[14]证实，SVA与多节段颈椎病患者植骨融合术后邻近节段发生病变密切相关，SVA增大使得融合邻近节段应力增加；同时，T₁倾斜角增大亦是导致颈椎失稳的独立危险因素之一，T₁倾斜角增大可引起颈椎前倾，从而导致SVA进一步增大。本研究结果显示，末次随访时2组SVA和T₁倾斜角较术后12周有所改善，接近术前水平，与既往研究^[15]结果相似，说明2种术式均能够较好地维持颈椎术后矢状位曲度。

一项长期随访回顾性研究^[16]显示，1~2个节段颈椎病患者ACDF术后与健康人群邻近节段退行性变情况比较，上下位邻近节段髓核、椎间盘突出及椎间隙狭窄信号改变率分别为45.71%、42.36%，61.35%、44.08%，12.74%、14.50%。而另一项针对1~4个节段颈椎病患者ACDF术后的长期随访研究^[17]报道，上下位邻近节段髓核、椎间盘突出及椎间隙狭窄信号改变率分别为97%、97%，74%、48%，43%、30%。本研究采用Pfirrmann分级对相邻节段及中间保留节段的椎间盘退行性变情况进行评估，结果显示，2组邻近和中间节段椎间盘退行性变加重率差异无统计学意义，说明跳跃式ACDF术后邻近节段退行性变加重情况与连续式ACDF相近，同时跳跃式ACDF术后中间保留节段椎间盘并未出现退行性变加速的问题。国外学者^[18]的相关报道指出，前路融合术后邻近节段退行性变发生风险每年增加3%，随访10年发生率达25%。本研究随访过程中未发现明显邻近节段退行性变，邻近节段和中间被保留椎间盘退行性变程度亦较以往文献报道轻，其可能原因：①随访时间短；②纳入患者年龄偏小；③C₅/C₆、C₆/C₇等高危节段术中被有效处理。

本研究的局限性：①纳入病例较少，为单中心、回顾性研究，结果存在偏倚；②术前、术后MRI参数并不完全一致，可能影响椎间盘退行性变评估结果；③随访时间最长仅为19个月，无法客观评估中长期手术效果及安全性；④2组手术节段分布难以完全匹配，可能影响研究结果。综上所述，跳跃式ACDF治疗经非手术治疗无效的多节段颈椎病患者可获得与连续式ACDF相近的疗效，并能够有效缩短手术时间，减少术中医源性创伤。