腰椎术后邻近节段退行性变（ASD）是腰椎后路融合术后的常见远期并发症^[1-2]，其发生率为4% ~ 31%^[3-5]。ASD由多种因素引起，继而产生新的神经压迫症状。Kambin等^[6]于1986年提出单侧双通道内窥镜下椎间盘切除术（UBED）治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）^[7]，其兼具了开放手术与微创手术的优点^[8]。本院采用UBED治疗腰椎术后ASD患者1例，现将诊疗过程报告如下。

1 病例资料

患者，男，58岁，因腰臀部疼痛1年余，加重伴右下肢麻木2个月，于2020年8月收治入院。患者2009年5月无明显诱因出现腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木，当地医院诊断为LDH并采用微创手术治疗（具体过程不详）。2015年2月症状复发，当地医院诊断为L₅/S₁椎间盘突出，采用后路腰椎椎间融合术治疗，恢复良好。1年前无明显诱因再次出现腰部、右髋部疼痛，久站后症状加重，行走距离小于500 m，并伴右下肢麻木，尤以后外侧为著，卧床休息后缓解，当地医院予以按摩、膏药、小针刀等治疗，症状缓解不明显，2个月前上述症状明显加重。本院查体：腰背部可见长约10 cm的陈旧性手术瘢痕，L₄/L₅椎间隙偏右轻度压痛及叩击放射痛，右侧直腿抬高试验阳性（45°），加强试验阳性，会阴区及双下肢感觉无异常，双下肢髂腰肌、股四头肌、踝背伸肌群、踇趾背伸肌、足跖屈肌肌力无异常，双侧膝反射、跟腱反射正常。左侧直腿抬高试验、双侧4字试验、托马斯征、巴彬斯基征阴性。腰痛和腿痛视觉模拟量表（VAS）评分^[9]分别为7分和6分。腰椎正侧位X线片示腰椎生理曲度可，序列尚稳，L₅/S₁可见金属内固定器影，位置可（图 1a、b）；CT示腰椎退行性变，L₄/L₅椎间盘突出（图 1c、d）；MRI示L₅/S₁椎体终板炎，L₄/L₅椎间盘轻度突出（图 1e、f），诊断为L₄/L₅ LDH。

2 治疗方法及结果

患者全身麻醉后取俯卧位，常规碘伏术区消毒，铺无菌巾单，贴皮肤保护膜。内窥镜下定位准确后，以L₄/L₅棘突间隙为中心，于L₄下终板体表投影处做一横线，于L₄/L₅右侧椎弓根体表投影内侧缘做一纵线，在两线交点处头尾1.5 cm处各做一长约1.0 cm的横向切口（图 2a），使用尖刀于切口标记处逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜层，插入定位导杆，C形臂X线机透视下再次确认目标椎体、椎间隙（图 2b）。切口置入逐级扩张导管建立工作通道，使用纱垫在手术操作区围成“U”形围堰以将术中冲洗液（生理盐水）导流至一侧，冲洗液平面应高于操作平面50 ~ 80 cm，维持冲洗液压力为25 ~ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），连接设备后打开显示器。

在尾侧置入内窥镜观察通道，保持头侧切口处顺利出水。用等离子刀头处理椎板间隙表面软组织，充分暴露L₄/L₅椎间隙、L₄椎板下1/3及L₅椎板上1/3（图 2c）；采用磨钻磨薄L₄椎板下缘皮质骨，用冲击式减压钳咬除部分L₄椎板下缘剩余骨质（图 2d）；用神经钩钩起黄韧带后切除硬膜表面黄韧带（图 2e），显露右侧硬膜囊及右侧L₅神经根（图 2f），探查可见右侧L₅神经根活动度较差，与周围粘连较重，仔细分离神经根周围粘连组织，避免损伤L₅神经根外膜；再轻轻将右侧L₅神经根及硬膜推向左侧，显露突出的椎间盘组织（图 2g），用髓核钳取出脱出的髓核（图 2h）。探查确认L₅神经根活动度良好、走行通畅，观察确认无活动性出血后于伤口内放置常压引流管1根，关闭术口。手术过程中患者生命体征平稳，耐受好，未输血。

手术时间为80 min，术后引流量为17 mL，住院时间10 d。术后第1天予以适当脱水、抗炎、补液及其他对症处理，嘱患者加强双下肢抬高训练，以促进功能恢复。术后第2天拔除引流管，并送细菌培养，嘱患者继续在床上行四肢功能训练，预防深静脉血栓形成。术后第4天佩戴腰围下床活动，术后第10天出院。术后3个月正侧位X线片及CT示椎间盘无突出，椎管通畅，硬膜囊无受压（图 2i~l）；腰痛和腿痛明显减轻，VAS评分分别降至2分和1分。

3 讨论

UBED在一侧构建2个工作通道，一个通道置入内窥镜提供视野，另一个通道置入手术器械进行操作；相较于传统的微创手术，UBED避免了在工作套管中进行手术的掣肘，且由于操作方式与手术器械类似于开放手术，大大降低了临床医师的学习曲线^[10]；相较于开放手术，内窥镜提供放大的视野便于更加精细的操作，且减少了对关节、韧带等椎旁结构的损伤。因此，UBED是开放手术与微创手术优点的融合与升华。由于UBED具有创伤小、恢复快、疗效明显等优点，可作为治疗腰椎术后ASD导致的LDH的有效手段。

本例患者的病情较为复杂，在入院前曾接受2次手术，一次为针对L₅/S₁ LDH的微创手术（具体过程不详），另一次为相同节段LDH复发后进行的腰椎后路椎间融合术；患者还曾接受了小针刀等治疗，因此，神经根与周围组织粘连较为严重，使手术难度增加。根据以上情况，若采取开放手术进行翻修，可能会对椎旁组织造成进一步损伤，导致术后脊柱生物力学稳定性降低，增加复发性腰椎退行性疾病的风险，且患者对再次接受较大创伤的手术有恐惧和排斥情绪；同时，病变部位粘连严重，微创手术由于视野和空间限制操作难度高。因此，UBED是腰椎术后ASD导致LDH的可行方案。

尽管UBED有诸多优势，但也存在不足，故部分关键环节需要慎重对待。①放置扩张套管时，易损伤关节周围的小血管，影响后续操作；②UBED以压力盐溶液作为冲洗介质，须控制好冲洗压力，压力过低易使操作空间模糊，压力过大易导致硬膜压力过高，导致患者麻醉苏醒后头晕、头痛；③使用磨钻去除椎板下缘骨质时，磨钻钻头易卷带粘连组织或韧带，造成硬膜撕裂；④去除黄韧带时，由于盐水溶液压力使得硬膜与黄韧带中间部位卷曲折叠，极易在该部位发生硬膜撕裂，尤其在有骨化或粘连的情况时，需要丰富的经验和细致的操作。本例患者术后影像学资料及VAS评分提示手术效果良好，但仍需要大样本的临床研究评估该术式的疗效与安全性。

ASD作为腰椎术后常见并发症，生物力学恶化是其发生的重要诱因。目前对于ASD的解决方案包括延长内固定节段或针对邻近节段进行处理。延长固定节段在短期内解决了病变节段生物力学不稳的问题，但有学者^[11]提出，从长期来看，延长节段手术在暴露术野的过程中对背侧支的损伤概率也更高，背侧支损伤后将造成多裂肌的失神经支配，导致肌肉萎缩，引发术后腰背痛，延长的节段也不可避免地再次发生ASD。因此，目前的观点是保护邻近节段的生物力学结构（如关节囊，肌肉等支撑组织）及使用动态固定系统，延缓和降低ASD的发生^[12]，而UBED拥有较大的手术视野和操作空间，可避免大面积损伤椎旁结构，可精细化处理ASD，但是其长期疗效仍然需要进一步观察和随访。