2. 首都医科大学宣武医院骨科,北京 100053
2. Department of Orthopaedics, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China
脊髓型颈椎病(CSM)是高龄人群中常见的退行性疾病,可导致颈脊髓功能损伤并影响患者的感觉、运动功能,造成沉重的家庭和社会负担,非手术治疗无效时须手术治疗,通过直接或间接减压来改善硬膜囊的受压情况,但手术方式的选择仍然存在争议[1-2]。有研究[3-4]表明,前路手术比后路手术能够更好地改善CSM患者术后颈椎矢状位序列。Liang等[5]的研究表明,颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)较椎板成形术(LP)保留颈椎前凸的能力差,仅推荐颈椎曲率指数<20的患者采用ACDF治疗。Kong等[6]则发现,颈椎前凸角(CL)与T1倾斜角比值小的患者采用椎板切除融合术(LCF)治疗能获得更好的矫正效果。Kuo等[7]的研究发现,颈椎椎间盘置换术后T1倾斜角大的患者CL减小,T1倾斜角小的患者术后CL增大。不同术式的矫形能力存在差异,同时,手术方式的差异对CSM患者术后CL的保留能力也存在影响。本研究旨在进一步明确不同术式对多节段CSM(MCSM)患者颈椎矢状位形态的矫形能力及对矫形效果的维持能力,为手术方式的选择提供参考。
1 资料和方法 1.1 一般资料纳入标准:①年龄≥18岁;②影像学表现为颈椎脊髓硬膜囊压迫3个节段或以上;③至少有一种CSM的临床症状。排除标准:①既往有颈椎发育不良病史;②既往有恶性肿瘤病史;③既往有神经系统疾病史;④创伤后脊髓病患者;⑤既往有颈椎手术史。根据上述标准,共纳入2016年1月—2019年12月首都医科大学宣武医院收治的MCSM患者188例,其中47例采用ACDF治疗(ACDF组)、72例采用LCF治疗(LCF组),69例采用LP治疗(LP组)。
1.2 影像学评估分别在术前、术后1周及末次随访时测量颈椎矢状面参数。CL(C2~7 Cobb角)为C2椎体下终板与C7椎体下终板的夹角。手术节段Cobb角为减压节段上位椎体下终板与减压节段下位椎体下终板间的夹角。颈椎矢状面轴向距离(CSVA)为C7椎体上终板后端与C2椎体中心垂直线间的距离。T1倾斜角为水平面与T1上终板平行线间的夹角。所有数据均由2名脊柱外科医师独立测量、计算并取平均值。
根据术前和术后CL计算不同术式的前凸改变量(末次随访CL-术前CL)、前凸矫正量(术后1周CL-术前CL)和前凸保留量(末次随访CL-术后1周CL)。
1.3 疗效评价采用日本骨科学会(JOA)评分[8]和颈椎功能障碍指数(NDI)[9]评估手术疗效。JOA评分改善率(%)=(末次随访JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。
1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示,采用单因素方差分析进行组间比较;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示,采用Kruskale-Wallis H检验进行组间比较。计数资料以例数或百分数表示,采用χ2检验进行组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 各组影像学参数及临床疗效LCF组患者年龄大于ACDF组和LP组,LP组男性多于ACDF组和LCF组,LCF组手术节段多于ACDF组和LP组,差异均有统计学意义(P<0.05,表 1)。ACDF组患者术前JOA评分高于LCF组和LP组,但各组JOA评分改善率差异无统计学意义(P>0.05,表 1)。各组术前及末次随访时NDI差异均无统计学意义(P>0.05,表 1)。各组术前CL、T1倾斜角、CSVA、手术节段Cobb角差异无统计学意义(P>0.05,表 1),术后1周及末次随访时ACDF组CL、T1倾斜角、手术节段Cobb角均大于LCF组和LP组,CSVA低于LCF组和LP组,差异均有统计学意义(P<0.05,表 1)。
ACDF组的前凸改变量、前凸矫正量大于LCF组和LP组,LP组的前凸丢失量小于ACDF组和LCF组,差异均有统计学意义(P<0.05,表 2)。根据患者术前CL将患者分为4种类型:后凸型(CL<0°)、平直型(0°≤CL<10°)、前凸型(10°≤CL<20°)和过度前凸型(CL≥20°)。结果显示,ACDF可增加后凸型、平直型和前凸型患者的CL,随访中虽有部分丢失,但至末次随访时矫形效果维持良好;过度前凸型患者术后CL轻微增加,但随访时逐渐减小,过度前凸缓解(表 3)。LCF可增加后凸型、平直型患者的CL,随访中前凸丢失量少于ACDF,但末次随访时矫形效果仍不如ACDF(表 3)。LP术后各型患者CL均降低,但随访过程中前凸丢失量小于ACDF和LCF(表 3)。
MCSM手术治疗的目的是脊髓减压、恢复CL并避免后凸畸形的出现。矫形能力和矫形效果保留能力是评估手术效果的重要指标。一般来说,脊髓减压的程度与范围决定了神经功能恢复的上限,同时,术后颈椎矢状位的力线恢复及维持是保证患者颈部功能的基础。有研究[10-13]表明,ACDF、LP及LCF术后CL的变化存在差异,ACDF较LP和LCF能更好地改善CL。
有研究[14]表明,术前CL较大的患者LP术后有更好的临床及影像学预后,CL>20°的患者采用LP治疗,术后疼痛程度较采用LCF治疗的患者轻;对于曲率指数>20的患者,LP较ACDF能更好地保留CL[5]。本研究结果显示,末次随访时LP组各型(后凸型、平直型、前凸型和过度前凸型)患者CL均较小,因此,对平直型、前凸型和过度前凸型患者,不推荐采用LP治疗。LCF和ACDF均为融合手术,对颈椎序列具有矫形能力,可改善后凸型、平直型患者颈椎的矢状面形态,且ACDF的矫形能力优于LCF,这与既往Cabraja等[3]的研究一致。Wang等[11]的研究发现,LCF组和ACDF组术后1周、3个月、6个月、12个月CL均有所增加,但在术后18个月和24个月时出现下降。Guo等[15]发现,3个节段行ACDF,术后CL维持较差。目前,融合术后CL丢失的原因尚不清楚,植骨不融合、融合器下沉、椎间盘高度丧失或邻近节段病变等均可能导致CL丧失,其机制有待进一步研究。
颈椎手术的入路决定了减压的方式,颈椎前路手术为直接减压,颈椎后路手术通过脊髓漂移实现间接减压,通常术前评估脊髓压迫位置及节段数量作为术式选择的参考依据[16-18]。对于前凸型MCSM患者,建议采用较为简便的后路手术;对于1~3个节段、后凸型CSM患者,建议采用矫正能力较强的前路手术。随着手术技术的发展,前路减压手术也被广泛用于治疗MCSM。也有研究[19-20]指出,对T1倾斜角大的患者采用前路手术治疗,其颈椎平衡维持更好,临床效果更佳。本研究结果显示,ACDF具有显著的矫形能力,对于不同颈椎曲度类型的患者,均可采用ACDF治疗;LCF也有较好的矫形能力,推荐用于后凸型和平直型CMS患者;LP矫形能力较差,CL>10°的患者可采用LP治疗。
本研究为回顾性研究,病例纳入可能存在选择偏倚,患者的特征差异可能会影响结果。由于缺乏患者队列,本研究将3个节段及以上的患者一起分析。手术方法的选择根据患者自身特点和术者经验,虽没有收集决策过程的细节,但可以保证医师的决策过程是无利益相关的。同时,本研究随访时间相对较短,未来仍需要更长的随访时间和更大样本量来证实本研究的结论。最后,由于部分患者缺乏脊柱全长X线片,本研究未考虑脊柱整体矢状面平衡对术后颈椎矢状位形态的影响,这也是需要进一步研究的问题。
综上,ACDF矫形能力较强,可用于治疗各种颈椎曲度类型MCSM患者;LCF适用于后凸型、平直型MCSM患者;LP可用于治疗CL>10°的MCSM患者。MCSM手术方式的选择除常规考虑脊髓压迫位置、手术节段等,还应考虑患者颈椎矢状位形态特点。
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