枕颈融合术（OCF）是治疗颅颈交界区不稳和畸形的一种经典术式^[1-2]，广泛适用于类风湿病、创伤、肿瘤、结核及先天性畸形等造成的上颈椎不稳患者，在复位、恢复和重建枕颈部稳定性方面有着不可替代的优势^[3-6]。呼吸/吞咽困难是OCF术后严重并发症之一，其发生与口咽间隙的机械性变窄，与枕颈过屈固定、类风湿关节炎（RA）、咽部水肿及寰枢椎半脱位（AAS）等密切相关，常需要行翻修手术^{[1, 4, 7-11]}。呼吸困难为患者主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸用力，可伴有呼吸频率、深度及节律的改变^[12]。拔管后的气道阻塞是颈椎术后危及生命的并发症之一，致使再次插管、气管切开及拔管时间延长，可在短时间内导致患者窒息死亡^{[1, 13]}。吞咽困难是指食物由口到胃的过程中受阻而产生的梗阻感，长期吞咽困难可导致吸入性肺炎、营养不良、脱水，延长住院时间，增加死亡率^[14-15]。本文对OCF术后呼吸/吞咽困难的发生机制和相关危险因素，及其预防、处理和预后作一综述，以期为OCF的安全实施和并发症的预防提供参考。

1 概况

吞咽困难是OCF术后常见并发症之一，发生率为9.5%~26.6%^{[5, 16-17]}。Miyata等^[18]报道的29例患者OCF术后有4例出现吞咽困难；Meng等^[19]报道21例患者OCF术中2例出现轻度吞咽困难；Wang等^[14]的研究中，78例患者OCF术后19例发生吞咽困难；宋跃明团队^[16]发表了该领域全球最大宗病例的单中心回顾性研究，共纳入109例采用OCF治疗的病例资料，术后29例发生吞咽困难。由于随访时患者不会主动告知有吞咽困难或睡眠呼吸暂停综合征，容易被忽视，外科医师应加强对该并发症的重视和认识。呼吸困难是OCF术后更为严重的吞咽困难形式，口咽阻塞导致呼吸和吞咽同时受到干扰^{[18, 20-21]}。目前，国内外对OCF术后呼吸困难仅有少量的病例报道，其发生率为3.4%~14.0%^{[12, 18, 22]}。刘富兵等^[12]报道了26例采用OCF治疗的患者，3例术后拔管后出现呼吸困难；Miyata等^[18]报道的29例患者中1例OCF术后出现呼吸困难；Wattenmaker等^[22]报道了58例RA患者在普通气管插管下行OCF，术后8例患者拔管后出现上气道阻塞。

2 发生机制和相关危险因素

到目前为止，对OCF术后呼吸/吞咽困难的发生机制仍存争议，尚无明确定论，但主流观点均认为其与各种原因所致的继发性咽腔狭窄密切相关。

2.1 枕颈过屈固定

国内外研究^{[13, 17-18, 23]}普遍认为，OCF术后呼吸/吞咽困难与枕颈过屈固定关系密切，枕颈过屈固定则主要通过颅颈参数变化来反映。Yoshida等^[13]于2007年首次提出OCF术后呼吸/吞咽困难的发生原因是枕颈固定融合于屈曲状态，使下颌骨后移，与枢椎之间的距离缩短，造成咽腔骨性容积减小，继发咽腔狭窄引起呼吸困难，且该咽腔狭窄在将下颌骨向前牵拉后可改善。Miyata等^[18]比较O-C₂A（硬腭后缘到枕骨最低点的连线与C₂下终板间的夹角）手术前后变化值及口咽部横截面积变化值（CT）等指标提出当枕颈固定于屈曲位时，O-C₂A减小超过10°甚至超过5°时，容易发生呼吸/吞咽困难。Meng等^[1]的研究表明，O-C₂A减少5°是术后是否发生吞咽困难的临界值。Izeki等^[24-25]在前期研究的基础上，对呼吸/吞咽困难发生机制进行了系统解释，认为O-C₂A减小引起上颌骨旋转并导致下颌骨后移，舌根随之后移，使咽腔变小；一方面，下颌骨后移的力量带动气管插管也向后压迫椎前软组织；另一方面，口咽通气道变小后使原来的气管导管管径相对变大，对椎前组织造成双重压迫，引起严重咽部水肿，导致呼吸/吞咽困难。Gonda等^[26]聚焦于儿童患者，完成了对前期研究的补充，发现固定于枕颈过伸位的患儿均未发生呼吸/吞咽困难；23%原位固定或屈曲位固定的患儿发生呼吸/吞咽困难；此外，5岁以下患儿，无论枕颈部固定于何种位置，均未发生呼吸/吞咽困难，可能原因是幼儿下颌骨相对较小，口咽周围软组织具有更大的弹性以适应枕颈融合术后的咽腔狭窄^[7]。

但O-C₂A减小不是导致呼吸/吞咽困难的唯一决定性因素，Ota等^[27]通过测量健康人群中立位、过伸过屈位X线片发现，O-C₂A与口咽气道间隙存在较强的线性关系，O-C₂A每下降10°则口咽气道直径减少37%。Izeki等^[24]的研究发现，AAS减压术后，尽管患者术后O-C₂A增加，也会出现口咽气道狭窄，认为O-C₂A不能反映枢椎和颅骨相对运动。因此，Morizane等^{[9, 11]}提出以新参数——O-EA（硬腭后缘到枕骨最低点的连线与双侧外耳道中点到C₂下终板中点的连线间的夹角）来预测术后呼吸/吞咽困难，指出该角度不仅能反映枕颈曲度变化，还能反映颅骨与椎体的相对运动。在后续研究中，Chen等^[10]提出，对于术前寰枢椎脱位患者，O-EA是枕颈融合术后吞咽困难发生的重要预测指标，维持术后O-EA > 100°可有效避免术后吞咽困难的发生。

O-C₂A、O-EA的测量均基于C₂椎体下终板，由于部分患者C₂椎体骨形态异常，X线片上很难确定C₂椎体下缘，故上述2项指标测量可能存在误差。为此，许多新的颅颈参数不断被提出以解决测量误差问题。Nagashima等^[28]提出了Oc-Ax（枕外隆突到枕骨鳞部下缘的连线与C₂椎体后纵切线间的夹角），Kaneyama等^{[17, 20]}提出了PIA（硬腭后缘到枕骨最低点的连线与颈椎矢状曲度顶点到C₁前结节中点的连线间的夹角），Long等^[29]提出新的颅椎角CVT/NSLa（齿突后上缘到C₄椎体后下缘的连线与额鼻缝前点到垂体窝中点的连线间的夹角）作为预测指标。宋跃明团队^{[16, 30]}提出术后O-C₂A减小≥5°、O-EA≤100°、Oc-Ax≤65°时均存在发生吞咽/呼吸困难的风险，其中以O-C₂A减小≥5°时发生风险最大，并验证了PIA≥90°可有效避免OCF术后吞咽困难的发生^{[5, 31]}。颅颈参数作为预测OCF术后呼吸/吞咽困难发生的重要指标，一直是研究的热点。目前，O-C₂A仍是确定枕颈融合最佳固定角度时最简单实用的参数，其他新参数的实用性仍在进一步的探索中。

2.2 RA

RA是一种病因未明的以炎性滑膜炎为主的慢性自身免疫性疾病，常累及颈椎及咽喉。RA累及颈椎形成颈椎畸形和颈部短缩，引起颈椎前方结构的解剖位置改变，造成咽喉及气道移位，加之颈椎活动受限，导致气管插管困难；同时RA可引起环杓关节炎及颞下颌关节破坏，导致下颌骨移位、喉肌萎缩、咽腔变窄等，形成困难气道^{[3, 11, 32-36]}。Yoshida等^[13]于2007年首次提出RA也是OCF术后呼吸/吞咽困难的主要危险因素之一。Miyata等^[18]和Wattenmaker等^[22]报道RA是颈椎后路手术后呼吸道并发症的危险因素，在RA患者中往往存在喉咙偏斜、颞下颌关节破坏、环杓关节炎、下颌畸形等，导致气道损伤，增加了OCF术后发生吞咽/呼吸困难的风险。Gong等^[29]提出，患有枕颈病变的RA患者睡眠呼吸暂停的发生率达79%，OCF术后可能会加重该情况^[36]。RA所致的上颈椎不稳是OCF最常见适应证之一，且其术后发生呼吸/吞咽困难的风险较其他患者更高，RA患者行OCF要更加警惕术后吞咽/呼吸困难的发生。

2.3 咽部水肿

咽部水肿是颈椎术后发生上气道阻塞的常见原因^{[7, 33]}。Yoshida等^[13]提出，颈椎后路手术时间较长，患者长时间俯卧位接受手术会增加咽部水肿的风险。Morita等^[31]认为是颈椎术后持续的咽部水肿造成气道梗阻，导致了呼吸困难。Miyata等^[18]认为，在OCF术后短期内，咽部水肿是导致术后吞咽/呼吸困难的重要因素，尤其在RA患者中，气管位置改变，气管插管困难，更容易发生咽部损伤和咽部水肿。Zhang等^[37]的报道称咽部水肿导致的气道水肿阻塞、声带麻痹、痰液滞留等是颈椎术后急诊再插管的原因。脊柱后路手术的时间较长，患者长期俯卧位接受手术操作会使咽部水肿，增加术后吞咽/呼吸困难的风险，OCF手术时应尽量减少气管插管造成的咽部损伤，并警惕咽部水肿的出现。

2.4 AAS

尽管术中维持了O-C₂A角度，OCF术中AAS复位时口咽间隙减少仍可能会导致术后发生呼吸/吞咽困难^{[16, 38-39]}。Izeki等^[23-24]提出了AAS复位将对气道造成影响的假设，并证实此类患者行OCF时，在维持O-C₂A的前提下，仍发生AAS复位导致的下颌骨与枢椎距离的缩短，导致术后发生呼吸/吞咽困难。尤其在RA合并AAS的患者中，由于伴有椎体的前移，口咽间隙减少更明显。Hong等^[8]报道了1例AAS患者OCF术后发生吞咽障碍的情况。综上，AAS复位时可导致口咽间隙减小，是OCF术后导致呼吸/吞咽困难的危险因素之一。

2.5 其他

OCF不仅对上颈椎的生理曲度有影响，其对下颈椎的生理曲度也有严重影响^{[2, 38-39]}，Tian等^[40]提出O-C₂A对颈椎术后吞咽困难的发生率没有显著影响，C_2~7 Cobb角的改变可能在呼吸/吞咽困难的发生、发展中起重要作用。Kaneyama等^{[17, 20]}曾提出OCF术后吞咽困难是中颈椎前突（PTA）直接压迫口咽腔所致，上颈椎过度屈曲或中颈椎过度伸展都被认为是OCF术后发生吞咽困难的危险因素。同时，OCF术后急性气道阻塞是使用人重组骨形态发生蛋白（rhBMP）的并发症^[41]；舌下神经麻痹也是OCF术后发生吞咽困难的潜在原因^[42]；Miura等^[43]曾报道因肌肉萎缩采用OCF治疗，术后发生吞咽困难的病例。同样，与颈椎前路手术类似，插管困难、舌后坠、椎体融合节段数目增加、手术时间延长等都可能是OCF术后发生吞咽/呼吸困难的危险因素^{[14, 37, 44]}。对于OCF术后呼吸/吞咽困难的这些潜在危险因素仍需要进一步研究来验证。

3 预防、处理及预后

对于合并RA以及睡眠呼吸暂停综合征需行OCF的患者，术前可行喉镜检查和食管造影来明确有无喉咽异常，对于异常者应慎重选择OCF^[18]。行OCF时应避免颈椎处于过屈位，术中可采用C形臂X线机透视检查颅颈固定角度，应注意保证O-C₂A减小＜5°，并在最终固定前矫正上颈椎固定角度^{[1, 7]}。对于OCF术后吞咽困难者应通过禁食防止误吸。对于OCF术后气道阻塞的高危患者，如咽部水肿、颈椎受累的RA和颈椎过度屈曲固定的患者，在拔除气管导管时可留有气管导管交换器，以防必要时重新插管，重度咽部水肿的患者建议术后维持数天插管。近年来，已有3D打印、机器人导航等技术运用于OCF术中，以预防呼吸/吞咽困难的报道^[32]，主要是在导航模板辅助下置入枕骨螺钉和椎弓根螺钉，在3D打印螺杆系统辅助下预弯适当长度的螺杆并完成置入，根据O-C₂A 3D参考模型来调整O-C₂A，完成固定、融合，手术成功率得到大大提高。

OCF术后呼吸/吞咽困难的症状可能是一过性的，亦可能是永久性的，即使是轻微症状，也会严重影响患者生活质量，需要改变生活方式，如直立睡眠、夜间使用呼吸机等保证呼吸；改变饮食摄入量、放置胃管保证足够的营养并防止误吸等^{[7, 15, 26]}。患者术后发生重度气道阻塞危及生命时，须紧急环甲膜穿刺或行气管切开术立即缓解呼吸困难症状，防止窒息死亡，气管切开可立即缓解呼吸困难，但是无法改善吞咽困难^[4]。OCF术后患者一旦出现严重的吞咽/呼吸困难，须联合麻醉科及耳鼻喉科医师共同诊治，行喉镜检查或食管造影、CT来明确有无口咽的机械性狭窄，复查X线明确枕颈是否过屈固定^[18]。需要强调的是，一旦发现OCF术后呼吸/吞咽困难的患者固定的O-C₂A小于术前中立位时的O-C₂A应立即行翻修手术，通过调整连杆角度、固定节段加压短缩或直接移除颅骨部分的固定^{[6, 13]}，将O-C₂A矫正到术前中立位或略过伸^{[7, 33, 42, 45]}。

枕颈过屈固定所致的呼吸/吞咽困难，在不改变O-C₂A的情况下，症状不会随着时间的推移而改善，自然恢复的可能性较小，预后较差^{[4, 24]}。在行翻修手术调整O-C₂A后，呼吸困难症状会即刻缓解，同时可改善吞咽困难，但吞咽困难往往会遗留^{[7, 13]}。对于非枕颈过屈固定所引起的轻度呼吸/吞咽困难，非手术治疗可缓解部分症状，完全恢复则需要极长时间。

4 结语与展望

综上所述，OCF术后呼吸/吞咽困难的发生率并不低，且危害严重。其发生机制至今尚不完全清楚，主要与各种原因所致的继发性咽腔狭窄相关，目前文献报道的相关危险因素主要包括枕颈过屈固定、RA、咽部水肿、AAS等。脊柱外科医师行OCF时应警惕该并发症的发生，尤其是合并高危因素的患者；术中在固定前应使用C形臂X线机检查O-C₂A角度，避免过屈固定，以降低术后呼吸/吞咽困难的发生率；OCF术后一旦发现有枕颈过屈固定引起的呼吸/吞咽困难，应及时手术调整O-C₂A角度。未来尚需多中心、大样本、长期随访的研究明确呼吸/吞咽困难的具体发生机制、潜在危险因素及长期预后，从而提出更加有效的预防治疗方案来提高手术疗效。