椎弓根钉棒系统内固定能够提供良好的应力，并实现脊柱的三柱稳定，经常用于治疗各种脊柱疾病，如腰椎椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、脊柱骨折、脊柱侧凸、脊柱肿瘤等。椎弓根毗邻结构较为复杂，内侧为行走的神经根及硬膜囊，下腰椎外侧为髂动静脉及椎旁静脉丛，上面为椎间盘及出口神经根。因此，椎弓根螺钉置入不当可能引发严重的神经症状及出血风险，还可导致螺钉松动，进而发生脊柱失稳^[1]。目前，胸腰椎置钉的方法可分为两大类，一类是数字化影像（如CT）导航辅助置钉^[2]，另一类是在传统X线透视下借助解剖标志构成的横纵坐标来指导置钉的徒手置钉法^[3]。导航设备价格昂贵，基层医院难以承受，因此，徒手置钉法仍是众多医师的选择。在徒手置钉中，国内外学者根据自己的经验与研究提出了可以操作的多个进针点^[4-5]，目前临床应用最普遍的是人字嵴顶点进针法（人字嵴法）^[6]。人字嵴法利用腰椎峡部隆起的纵嵴与上关节突根部隆起的纵嵴交汇处定位进针点，但有些患者因椎体纵嵴等结构先天缺失，造成人字嵴顶点难以分辨。

针对上述问题，本研究团队设计了以横突上缘下方4 mm与上关节突外缘交点处作为进针点进行徒手置钉的新方法。本研究对采用新方法与人字嵴法定位进针点的效果进行回顾性分析，以证实选择横突上缘下方4 mm与上关节突外缘交点处作为进针点进行徒手置钉的可行性，现报告如下。

纳入标椎：①症状典型，临床表现及影像学检查证实为L₄/L₅节段椎间盘突出症；②经3个月常规非手术治疗无效或症状加剧，影响生活质量。排除标椎：①腰椎感染；②骨折累及关节突及横突；③退行性脊柱侧凸或腰椎滑脱；④有腰椎手术史。根据上述标准，纳入2019年1月—2020年8月中国人民解放军北部战区总医院采用椎间融合并椎弓根螺钉内固定术治疗的L₄/L₅节段椎间盘突出症患者98例，其中53例（观察组）采用新的进针点定位法（图 1；以横突上缘下方4 mm与上关节突外缘交点处作为进针点），45例（对照组）采用人字嵴法行进针点定位。观察组男28例、女25例，年龄为39 ~ 77（51.00±7.07）岁，病程为10 ~ 22（15.22±4.81）个月；对照组男22例、女23例，年龄为38 ~ 76（47.50±9.19）岁，病程为8 ~ 23（14.18±6.11）个月。2组患者一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

图 1

Fig. 1

图 1 骨骼标本上横突上缘下方4 mm与上关节突外缘交点 Fig. 1 Intersection of 4 mm below superior edge of transverse process and outer edge of superior articular process on bone specimen

所有患者术前均完善相关检查，包括下肢肌电图，腰椎X线片、CT、MRI。在矢状位MRI观察责任节段突出的严重程度及相邻椎间盘的突出程度，在横断面MRI上观察L₄/L₅椎间盘两侧神经根的压迫程度；观察X线片明确是否存在侧凸、滑脱、骨质疏松；观察CT明确是否有椎间盘、韧带骨化/钙化，并评估骨化/钙化程度，在横断面CT上观察椎弓根的粗细，测算术中使用螺钉的长度、直径及外展角度。

患者全身麻醉后，取俯卧位，将腹部置于马蹄垫上并悬空，降低腹部压力，画出切口线、消毒，以L₄/L₅节段为中心铺单。核查后切皮计时，显露棘突、椎板及关节突外缘。观察组显露L_4，5上关节突外缘后，在上关节突外缘垂直于椎板方向（保持适当外展，头尾方向平行于上终板），用开路锥探到横突上缘后用神经剥离子柄端（术前测量神经剥离子柄端宽4 mm）定位上缘下4 mm，以此点作为进针点开口并适当保持头尾倾斜方向建立钉道；对照组采用人字嵴法定位进针点并建立钉道，置入探针确认钉道四壁光整。之后行椎板切除、神经根松解，髓核摘除、椎间植骨并置入融合器，最后采用钉棒系统进行内固定，采用C形臂X线机透视调整进钉位置。术后在横断面CT上观察螺钉与椎弓根皮质的关系；术后48 h拔除引流管，并在矢状面CT三维重建上观察螺钉在椎弓根内的位置。所有手术均由同一手术团队完成。

记录2组手术时间、术中出血量、首次置钉准确率、置钉前切口显露时间（与麻醉师核对从切皮到置钉前的时间，由护士计时）、螺钉与椎弓根皮质的关系及术后并发症（神经症状、伤口感染、栓塞等）。开路锥开通钉道后插入探针，在C形臂X线机透视下无须调整螺钉的进钉点为准确进针点，首次置钉准确率（%）=准确进针点数量/进针点总数×100%^[7]。在横断面CT上观察螺钉与椎弓根皮质关系^[7]：优，螺钉在椎弓根正中位；良，螺钉靠近皮质但未突出或突出皮质≤2 mm；差，螺钉突出皮质 > 2 mm。分别于术前及术后1周，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[8]评估疼痛程度。在术后末次随访X线片上观察是否出现内固定物松动或断裂等现象。

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用χ²检验；等级资料以频数和百分数表示，组间比较采用秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，所有患者随访6 ~ 24（11.2±3.7）个月。观察组共置入螺钉212枚，对照组置入180枚。2组手术时间、术中出血量、术后1周VAS评分、首次置钉准确率、螺钉与椎弓根皮质关系差异均无统计学意义（P > 0.05，表 1、2）；2组术后1周VAS评分较术前明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）；观察组置钉前切口显露时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。观察组中1例70岁女性患者术后10 d发生肺栓塞，送入ICU经过呼吸机治疗后即刻好转。2组均未发生其他严重并发症。末次随访时2组均未出现断钉、断棒现象。观察组典型病例影像学资料见图 2。

表 1(Tab. 1)

表 1 手术指标 Tab. 1 Operation indicator 组别Group n 手术时间/min Operation time/min 术中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL 置钉前切口显露时间/min Exposure time of incision before screw placement/min VAS评分VAS score 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 观察 Observation 53 87.8±14.5 190.4±59.2 15.3±2.7* 7.0±0.9 1.6±0.9△ 对照 Control 45 85.4±11.3 194.0±44.5 20.1±2.7 7.1±0.9 1.8±0.8△ 注：*与对照组比较，P < 0.05；△与术前比较，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with control group；△P < 0.05，compared with pre-operation.

表 1 手术指标 Tab. 1 Operation indicator

表 2(Tab. 2)

表 2 螺钉评价 Tab. 2 Screw evaluation 组别 Group n 首次置钉准确性 Accuracy of first screw placement 螺钉与椎弓根皮质关系 Relationship between screw and pedicle cortex 未调整 Not adjusted 调整 Adjusted 优 Excellent 良 Good 差 Poor 观察 Observation 212 202（95.3%） 10（4.7%） 205（96.6%） 7（3.4%） 0 对照 Control 180 172（95.6%） 8（4.4%） 174（96.7%） 6（3.3%） 0

表 2 螺钉评价 Tab. 2 Screw evaluation

图 2

Fig. 2

图 2 观察组典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case in observation group a：术前矢状面MRI示L4/L5椎间盘突出，硬膜囊及神经根受压b：术前横断面MRI示髓核突出，椎管狭窄c：术中C形臂X线机透视观察进针的方向及位置d：放置连接棒后，透视观察螺钉及融合器位置e、f：术后48 h横断面和矢状位CT示螺钉与椎弓根皮质关系优，螺钉在椎弓根内位置良好g、h：末次随访正侧位X线片示钉棒位置良好、无断裂，融合器无移位 a: Preoperative sagittal MRI shows L4/L5 disc herniation, compression of dural sac and nerve root b: Preoperative transverse MRI shows nucleus pulposus herniation and spinal canal stenosis c: C-arm X-ray fluoroscopy shows direction and position of needle d: After placing connecting rod, position of screw and cage are observed by fluoroscopy e, f: Transverse and sagittal CT at postoperative 48 h show that relationship between screw and pedicle cortex is excellent, and screw position in pedicle is good g, h: Anteroposterior and sagittal roentgenographs at final follow-up show that screws and rod are in good position without fracture, and fusion cage without displacement

椎弓根螺钉通过脊柱三柱固定为腰椎提供良好的稳定性，但置钉的准确性依赖于手术医师的技术和经验，需要医师熟练掌握相关解剖学知识^[9]。考虑到椎弓根螺钉置入的固有危险，解剖学已对此进行详细介绍，文献中有详细描述^[10-16]。促使外科医师寻找解剖进钉点，并确定最佳螺钉长度和轨迹。目前，徒手置钉进钉点的定位方法有多种^[17]，如Magerl法采用上关节突外缘垂线与横突平分线的交点作为进钉点，Weinstein法采用上关节突外缘垂线与横突中心轴水平线的交点作为进钉点，而人字嵴法采用腰椎峡部的纵嵴与上关节突根部隆起的纵嵴交点处作为进钉点^[18-20]。前2种定位法均以横突和上关节突作为定位标志点，但横向以横突平分线作为椎弓根中心点的标志欠精确，容易致使螺钉位置偏下，并且横突存在不对称性，可使定位出现误差。人字嵴解剖结构相对稳定，但其出现率为94.5%，还有部分个体人字嵴不明显，或因小关节增生肥大使人字嵴不易区分^[18]，这时仍要结合横突来寻找定位点，尤其对于年轻的脊柱外科医师来说，不应过度依赖人字嵴作为定位标志。

在深入研究脊柱影像学和解剖学结构后，本研究组发现，上关节突外缘与横突上缘下4 mm交汇处可作为一个稳定的进钉点，无论对于缺少人字嵴还是横突发育变异的患者，均可采用此法定位螺钉的进钉点。在临床中，脊柱可能存在退行性侧凸、椎体旋转、滑脱等情况，但少有严重退行性变而导致横突或上关节突增厚或缺失，因此，上关节突外缘与横突上缘交点非常恒定，且容易辨别。横突根部上、下径很少小于8 mm，这也是定义4 mm的由来。但本研究未纳入退行性脊柱侧凸、椎体旋转、椎体滑脱的病例，本方法在此类患者中应用的准确性和安全性仍有待进一步研究。

本研究结果显示，观察组和对照组在手术时间、术中出血量及初次置钉准确率方面差异无统计学意义，且观察组置钉前切口显露时间短于对照组。手术操作时，新方法只需要显露上关节突外缘，横突上缘无须暴露，术中使用开路锥探及横突上缘即可，减少了软组织的剥离和创伤，缩短了显露时间。观察组置钉前切口显露时间短于对照组，而总手术时间与对照组相比差异无统计学意义，可能存在多种因素，如患者体型、骨质等不同，今后仍需开展大样本量、多中心研究进一步探讨。2组螺钉穿破椎弓根皮质的发生率分别为3.4%（7/205）和3.3%（6/180），属于轻度穿破，术后未发生因螺钉突破皮质导致的严重神经根性疼痛或活动障碍而需要重新调整置钉的患者。2组术后1周VAS评分均显著低于术前，且组间差异无统计学意义，临床疗效相当。

本研究尚存在一些不足。本研究只纳入了最常见的L₄/L₅椎间盘突出，未探讨S₁及上腰椎置钉的效果。今后应纳入相对常见的L₅/S₁椎间盘突出患者，对S₁置钉进针点进行研究；本研究旨在证明置钉的安全性及准确性，所以未对患者进行长期随访，目前尚不清楚2组患者术后长期断钉、断棒的发生率差异是否具有统计学意义；且今后还需对该新型椎弓根置钉定位法在退行性脊柱侧凸、腰椎滑脱、先天畸形的椎弓根上的应用效果加以研究。