脊柱外科杂志  2023, Vol.21 Issue(1): 21-25   PDF    
引用本文
姜天淇, 葛泽峰, 田新月, 罗依桐, 王红梅, 贺永雄. 骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后继发椎体再骨折的相关因素分析[J]. 脊柱外科杂志, 2023, 21(1): 21-25.
Jiang Tianqi, Ge Zefeng, Tian Xinyue, Luo Yitong, Wang Hongmei, He Yongxiong. Analysis of factors related to secondary vertebral re-fracture after percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J]. Journal of Spinal Surgery, 2023, 21(1): 21-25.
骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后继发椎体再骨折的相关因素分析
姜天淇1,3, 葛泽峰1, 田新月1, 罗依桐1, 王红梅2, 贺永雄4     
1. 内蒙古医科大学研究生院, 呼和浩特 010000;
2. 内蒙古自治区人民医院影像科, 呼和浩特 010000;
3. 内蒙古自治区人民医院脊柱外科, 呼和浩特 010000;
4. 海南医学院第二附属医院脊柱外科, 海口 570100
收稿日期: 2022-08-26
作者简介: 姜天淇(1997—)，硕士在读，医师；drtianqi6123@163.com
通信作者: 贺永雄  spinedoctor@sina.com
摘要: 目的 探讨骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）采用经皮椎体成形术（PVP）治疗后继发椎体再骨折的相关因素，为预防术后椎体再骨折提供参考依据和理论指导。方法 回顾性分析2019年3月—2020年3月在内蒙古自治区人民医院采用PVP治疗的178例OVCF患者临床资料。收集所有患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、骨密度T值、住院时间、手术穿刺路径、骨水泥注入量、骨水泥弥散情况、骨水泥渗漏情况、椎体高度恢复率、术后即刻Cobb角及术后支具佩戴时间，并采用多因素logistic回归分析评价这些因素与术后椎体再骨折的相关性。结果 共29例患者PVP术后发生继发椎体再骨折，再骨折发生率为16.3%（29/178）。再骨折患者与无再骨折患者在年龄、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况、椎体高度恢复率、术后即刻Cobb角及术后支具佩戴时间6个方面差异有统计学意义（P < 0.05）。将上述6个因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示，骨水泥注入量≥4 mL、骨水泥渗漏、椎体高度恢复率≥10%及术后支具佩戴时间 < 2个月是术后椎体发生再骨折的危险因素。结论 OVCF患者PVP术后邻近椎体再骨折与术中骨水泥注入量过大、骨水泥渗漏、椎体高度过度恢复以及术后支具佩戴时间过短密切相关，临床上应尽量避免，以期降低术后椎体再骨折发生率，提高患者术后远期预后水平。
关键词: 骨质疏松    脊柱骨折    骨折, 压缩性    椎体成形术    
Analysis of factors related to secondary vertebral re-fracture after percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture
Jiang Tianqi1,3, Ge Zefeng1, Tian Xinyue1, Luo Yitong1, Wang Hongmei2, He Yongxiong4     
1. Department of Graduate School, Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010000, Inner Mongolia Autonomous Region, China;
2. Department of Imaging, Inner Mongolia People's Hospital, Hohhot 010000, Inner Mongolia Autonomous Region, China;
3. Department of Spinal Surgery, Inner Mongolia People's Hospital, Hohhot 010000, Inner Mongolia Autonomous Region, China;
4. Department of Spinal Surgery, Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570100, Hainan, China
Abstract: Objective To investigate the factors related to secondary vertebral re-fracture after percutaneous vertebroplasty(PVP) for osteoporotic vertebral compression fracture(OVCF), so as to provide a reference base and theoretical guidance for the prevention of postoperative vertebral refracture. Methods The clinical data of 178 OVCF patients who were treated with PVP in the People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region from March 2019 to March 2020 were analyzed retrospectively. The gender, age, body mass index(BMI), T value of bone mineral density, hospital stay, surgical puncture approach, amount of bone cement injection, leakage of bone cement, recovery rate of vertebral height, Cobb angle immediately after operation and postoperative brace wearing time were collected, and multivariate logistic regression analysis was used to evaluate the correlation between these factors and postoperative vertebral re-fracture. Results A total of 29 patients had secondary vertebral re-fracture after PVP, and the incidence of re-fracture was 16.3%(29/178). There were significant differences between patients with re-fracture and patients without re-fracture in age, amount of bone cement injected, leakage of bone cement, recovery rate of vertebral height, Cobb angle immediately after operation and postoperative brace wearing time(P < 0.05). The above 6 factors were included in the multivariate logistic regression analysis. The results showed that the amount of bone cement injected ≥ 4 mL, bone cement leakage, vertebral height recovery rate ≥ 10%, and the postoperative brace wearing time < 2 months were the risk factors for postoperative vertebral re-fracture. Conclusions The re-fracture of adjacent vertebrae in OVCF patients after PVP is closely related to excessive intraoperative bone cement injection, bone cement leakage, excessive recovery of vertebral height, and too short postoperative brace wearing time. In clinical practice, it should be avoided as far as possible to reduce the incidence of postoperative vertebral re-fracture and improve the long-term prognosis of the patients.
Key words: Osteoporosis    Spine fracture    Fractures, compression    Vertebroplasty    

随着人口持续老龄化，骨质疏松症已经成为影响中老年人健康的一个严峻问题。骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是由骨质疏松症导致骨量下降、骨强度降低，在轻微外力作用下即发生的骨折，临床上以腰背部疼痛为主要症状，伴/不伴下肢神经痛。OVCF给患者带来长期的生理、心理创伤和经济压力[1]。经皮椎体成形术(PVP)作为一种微创技术，因其手术时间短、手术创伤小、术中出血量低、术后恢复快、局部麻醉下即可完成等优点被广泛用于治疗疼痛性OVCF[2]。但随着PVP的广泛应用，术后椎体再骨折的发生率也逐年增加，有报道[3]显示，OVCF患者PVP术后椎体再骨折发生率为12%~52%。

目前，对于再骨折的原因争议大致可分为2种，一种是PVP本身会增加再骨折的风险[4-5]，另一种是骨质疏松症的自然进展[6]。虽然很多学者对PVP术后继发椎体骨折的原因进行了研究，但结果差异较大，尚无统一结论。因此，本研究回顾性分析178例采用PVP治疗的OVCF患者临床资料，分析术后继发椎体骨折的相关因素，以期为预防PVP术后椎体发生再骨折提供参考，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入标准：①经影像学检查确诊为单节段OVCF；②年龄 > 70岁；③骨密度T值≤-2.5；④术前症状以腰背部疼痛伴活动受限为主，查体示伤椎叩击痛阳性，无脊髓或神经根损伤的症状和体征；⑤均采用PVP治疗；⑥手术由同一组医护人员完成；⑦手术前后临床及影像学资料完整。排除标准：①有严重心、肝、肾、肺合并症无法耐受手术；②意识欠清，有精神类疾病及其他沟通障碍。根据上述标准，纳入2019年3月—2020年3月在内蒙古自治区人民医院接受PVP治疗的178例OVCF患者。

1.2 数据采集

记录所有患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、骨密度T值、住院时间、手术穿刺路径、骨水泥注入量、骨水泥弥散情况、骨水泥渗漏情况、椎体高度恢复率、术后即刻Cobb角及术后支具佩戴时间。骨水泥渗漏定义为骨水泥渗漏至椎体骨皮质或上下终板外。在正侧位X线片将上伤椎分为12小格，满足正侧位X线片上骨水泥同时分布≥9个小格定义为骨水泥弥散良好[7]。椎体高度恢复率(%)[8]=(术后椎体前缘高度-术前椎体前缘高度)/术前椎体前缘高度×100%。术后椎体再骨折诊断标准[9]：术后反复出现胸腰部疼痛，查体示叩击痛阳性，X线片示手术节段椎体或邻近椎体高度降低，MRI示椎体内水肿，T1、T2加权像分别呈低信号和高信号改变，术后多次再骨折者只记录术后最近一次的情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布以中位数(四分位数间距)即M(P25，P75)表示，计数资料以率(%)表示，单因素采用t检验、再骨折患者与无再骨折患者间各因素差异比较采用秩和检验及χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义；对有显著性差异的因素进行分类处理，并采用多因素logistic回归分析评价该因素与术后椎体再骨折的相关性。

2 结果

共29例患者PVP术后继发椎体再骨折，再骨折发生率为16.3%(29/178)。再骨折患者与无再骨折患者在年龄、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况、椎体高度恢复率、术后即刻Cobb角及术后支具佩戴时间6个方面差异有统计学意义(P < 0.05，表 1)。将年龄(“1”表示≥77岁，“0”表示 < 77岁)、骨水泥注入量(“1”表示≥4 mL，“0”表示 < 4 mL)、骨水泥渗漏情况(“1”表示渗漏，“0”表示无渗漏)、椎体高度恢复率(“1”表示≥10%，“0”表示 < 10%)、术后即刻Cobb角(“1”表示≥12°，“0”表示 < 12°)及术后支具佩戴时间(“1”表示 < 2个月，“0”表示≥2个月)纳入多因素logistic回归分析，结果显示，骨水泥注入量≥4 mL、骨水泥渗漏、椎体高度恢复率≥10%及术后支具佩戴时间 < 2个月是术后椎体发生再骨折的危险因素(P < 0.05，表 2)。

表 1 统计数据 Tab. 1 Statistical data

表 2 多因素logistic回归分析 Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis
3 讨论

中老年人常因骨量减少、骨强度下降、骨脆性增加等因素容易在日常活动中发生椎体骨折，造成脊柱畸形，引起腰背部疼痛，影响生活质量[10]。目前，PVP是治疗OVCF的首选术式，但随着PVP的广泛应用，术后椎体再骨折的发生率也逐年增加，部分患者甚至接受2次及以上的PVP治疗。因此，探究PVP术后再骨折的相关因素对预防再骨折的发生尤为重要，可提高患者远期预后水平。本研究结果显示，骨水泥注入量≥4 mL、骨水泥渗漏、椎体高度恢复率≥10%及术后支具佩戴时间 < 2个月是术后椎体发生再骨折的危险因素，分析原因如下。

3.1 骨水泥注入量对再骨折的影响

PVP术中骨水泥注入量是否会引起椎体再骨折长期以来具有争议。有研究[11]表明，注入适量骨水泥可促进椎体高度恢复，提高椎体强度。还有研究[12]发现，再骨折患者术中骨水泥注入量高于未发生再骨折患者[(5.82±1.08)mL vs.(3.08±0.76)mL]，提示骨水泥注入量过大会引起骨水泥渗漏及术后再骨折。亦有学者推荐使用较大剂量骨水泥，He等[13]的研究显示，术中应用足量骨水泥是决定患者预后良好的最重要因素。本研究结果显示，未发生再骨折患者的骨水泥注入量低于发生再骨折的患者，同时，多因素logistic回归分析结果显示，骨水泥注入量≥4 mL是PVP术后发生再骨折的危险因素，原因可能是骨水泥注入量过高会增加骨水泥渗漏发生率，从而影响脊柱生物力学稳定，加大术后椎体再骨折风险。因此，临床上应注意对OVCF患者进行个体化治疗，严格把控骨水泥注入量，尽量避免注入大剂量骨水泥(≥4 mL)，降低患者术后发生椎体再骨折的风险。

3.2 骨水泥渗漏对再骨折的影响

骨水泥渗漏为PVP术后常见并发症，骨水泥渗漏可引起椎体及椎间盘退行性变，最终导致PVP术后椎体再骨折的风险增加[14]。张海军等[15]对PVP术后患者预后进行分析发现，骨水泥渗漏组患者再骨折发生率明显高于未渗漏组。本研究结果显示，再骨折患者骨水泥渗漏率高于未发生再骨折患者，多因素logistic回归分析结果显示，骨水泥渗漏是PVP术后发生再骨折的危险因素。因此，临床医师应熟练掌握椎体解剖结构，规范术中操作，合理使用骨水泥，减少骨水泥渗漏的发生，从而降低再骨折发生率。

3.3 椎体高度恢复率对再骨折的影响

本研究结果显示，再骨折患者的椎体高度恢复率高于未发生再骨折患者，与既往研究[16]结果一致。汤亮等[17]的研究发现，术后骨折椎体高度过度恢复的患者发生再骨折的风险是椎体高度适度恢复患者的2.66倍，提示过分强调恢复椎体高度反而会增加患者术后椎体再骨折的风险。本研究多因素logistic回归分析结果显示，椎体高度恢复率≥10%是PVP术后发生再骨折的危险因素。因此，术中应避免过度恢复伤椎高度，从而降低邻近椎体的受力程度，降低术后再骨折的风险。

3.4 术后支具佩戴时间对再骨折的影响

术后常规佩戴支具能限制腰部活动、缓解腰椎压力，帮助患者早期进行功能锻炼，提高预后水平，对术后恢复起着至关重要的作用[18]。本研究结果显示，未发生再骨折患者的支具佩戴时间比发生再骨折患者长，提示支具佩戴时间与再骨折的发生关系密切，与唐政杰等[19]的研究结论一致。本研究多因素logistic回归分析结果显示，支具佩戴时间 < 2个月会增加再骨折风险。因此，笔者认为，适当延长支具佩戴时间有益于脊柱功能的恢复，避免椎体发生再骨折，建议PVP术后支具佩戴应超过2个月。既往有学者[18, 20]提出，胸腰椎骨折术后支具佩戴时间过长会造成肌力下降、褥疮、皮炎等不良作用，还会增加护理难度。因此，本研究组将会把术后支具佩戴最优时间作为未来研究方向之一。

本研究局限性，首先，本研究仅分析了症状性再骨折患者，未纳入无症状的再骨折患者，影响了再骨折发生率的统计，实际再骨折率会高于本研究数据。其次，本研究纳入病例数较少，未来会增加样本量、延长术后随访时间，以增加结论的可信度。此外，有研究[21]发现，PVP术后规范抗骨质疏松治疗可以降低再骨折风险，本研究未纳入是否规范抗骨质疏松治疗的相关指标，可能导致结果存在偏倚，今后将进一步研究药物治疗是否会降低再骨折率。

综上所述，OVCF患者PVP术后邻近椎体再骨折与术中骨水泥注入量过大、骨水泥渗漏、椎体高度过度恢复以及术后支具佩戴时间过短密切相关，临床上应尽量避免，以期降低术后椎体再骨折发生率，提高患者术后远期预后水平。

参考文献
[1]
Xie L, Zhao ZG, Zhang SJ, et al. Percutaneous vertebroplasty versus conservative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: an updated meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J]. Int J Surg, 2017, 47: 25-32. DOI:10.1016/j.ijsu.2017.09.021
[2]
朱超, 蒋盛旦, 蒋雷生, 等. 经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折后凸畸形[J]. 脊柱外科杂志, 2022, 20(1): 27-31.
[3]
Han IH, Chin DK, Kuh SU, et al. Magnetic resonance imaging findings of subsequent fractures after vertebroplasty[J]. Neurosurgery, 2009, 64(4): 740-744. DOI:10.1227/01.NEU.0000339120.41053.F1
[4]
Komemushi A, Tanigawa N, Kariya S, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fracture: multivariate study of predictors of new vertebral body fracture[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006, 29(4): 580-585. DOI:10.1007/s00270-005-0138-5
[5]
Borensztein M, Camino Willhuber GO, Posadas Martinez ML, et al. Analysis of risk factors for new vertebral fracture after percutaneous vertebroplasty[J]. Global Spine J, 2018, 8(5): 446-452. DOI:10.1177/2192568217732988
[6]
Wang YT, Wu XT, Chen H, et al. Adjacent-level symptomatic fracture after percutaneous vertebral augmentation of osteoporotic vertebral compression fracture: a retrospective analysis[J]. J Orthop Sci, 2014, 19(6): 868-876. DOI:10.1007/s00776-014-0610-7
[7]
沈松, 徐彬. 经皮椎体成形骨水泥呈弥散型分布可减少邻近椎体再骨折的发生率[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 499-503.
[8]
刘建, 俞雷钧, 宋红浦, 等. 经皮椎体成形术后非手术椎体骨折的危险因素分析[J]. 中国骨伤, 2013, 26(3): 190-193.
[9]
蒋安清, 姜为民, 王根林, 等. 骨质疏松性椎体压缩骨折PKP术后再发椎体骨折的原因及相关危险因素分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2016, 26(10): 951-953.
[10]
Fuggle NR, Curtis EM, Ward KA, et al. Fracture prediction, imaging and screening in osteoporosis[J]. Nat Rev Endocrinol, 2019, 15(9): 535-547. DOI:10.1038/s41574-019-0220-8
[11]
李晓华, 刘永强, 范金鹏, 等. PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折危险因素的研究分析[J]. 河北医科大学学报, 2019, 40(11): 1275-1278.
[12]
刘军, 张陆, 刘志昂, 等. 经皮椎体增强术后邻近椎体再骨折的相关因素[J]. 中国矫形外科杂志, 2020, 28(4): 319-322.
[13]
He SC, Teng GJ, Deng G, et al. Repeat vertebroplasty for unrelieved pain at previously treated vertebral levels with osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2008, 33(6): 640-647.
[14]
蒋人杰. PVP术后邻近椎体骨折发生的影响因素及其与骨水泥渗漏类型的关系[J]. 中外医学研究, 2022, 20(13): 53-57.
[15]
张海军, 崔海滨, 肖建斌, 等. 经皮椎体后凸成形术后椎体再骨折22例[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2019, 27(1): 60-64.
[16]
周轶, 刘明轩. 骨质疏松性胸腰段脊柱骨折PVP治疗后邻椎再发骨折情况及影响因素分析[J]. 临床误诊误治, 2020, 33(1): 75-78.
[17]
汤亮, 轩安武, 朱振标. 经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术后邻椎再骨折危险因素的Meta分析[J]. 局解手术学杂志, 2021, 30(10): 881-890.
[18]
李上, 吕扬, 郭琰, 等. 胸腰段A型骨折术后支具佩戴时间对疗效的影响[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2015, 25(2): 143-147.
[19]
唐政杰, 侯宇, 张亘瑷, 等. 椎体后凸成形术后再发骨折的相关危险因素分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(2): 124-131.
[20]
李丽娟, 罗燕云, 李锦英, 等. 胸腰段A型骨折术后支具佩戴时间对疗效的影响分析[J]. 实用骨科杂志, 2017, 23(6): 573-575.
[21]
王叶新, 孟纯阳, 邓斌, 等. 骨质疏松性椎体压缩性骨折术后邻近椎体再骨折的影响因素分析[J]. 中国实用医药, 2018, 13(33): 6-8.