脊柱外科杂志  2023, Vol.21 Issue(1): 32-39   PDF    
微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术中单侧与双侧内固定治疗单节段腰椎退行性疾病的荟萃分析
张哲菡, 丁华, 邓云波, 刘道德     
成都体育学院附属体育医院脊柱病科, 成都 610041
摘要: 目的 对微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)中采用单侧与双侧椎弓根螺钉内固定治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果进行荟萃分析。方法 检索PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据、维普网数据库中建库至2022年4月的关于MIS-TLIF中采用单、双侧内固定治疗腰椎退行性疾病的对照研究,提取纳入文献的研究数据,通过纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)对纳入文献进行质量评价。采用Review Manager 5.4软件对数据进行荟萃分析。结果 共18篇文献纳入研究,受试者总计1 201例,其中单侧组568例、双侧组633例。2组腰痛视觉模拟量表(VAS)评分与Oswestry功能障碍指数(ODI)改善值、并发症发生率方面差异无统计学意义(P > 0.05);单侧组术中出血量、手术时间明显少于双侧组,差异有统计学意义(P < 0.05);2组末次随访融合率差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 MIS-TLIF术中采用单侧与双侧内固定治疗单节段腰椎退行性疾病均能取得良好疗效,单侧内固定术中出血量更少、手术时间更短,但腰椎稳定性及术后融合率不及双侧内固定,且术后发生融合器移位和脊柱侧凸的风险更大。
关键词: 腰椎    椎间盘退行性变    脊柱融合术    外科手术, 微创性    内固定器    荟萃分析    
Unilateral and bilateral internal fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for single-level lumbar degenerative diseases: a meta-analysis
Zhang Zhehan, Ding Hua, Deng Yunbo, Liu Daode     
Department of Spondyopathy, Sport Hospital Affiliated to Chengdu Sport University, Chengdu 610041, Sichuan, China
Abstract: Objective To conduct a meta-analysis of the clinical effects of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF) with unilateral and bilateral pedicle screw fixation in the treatment of single-level lumbar degenerative diseases. Methods PubMed, Embase, Web of Science, CNKI, Wanfang Data and VIP databases were searched for controlled studies of unilateral and bilateral internal fixation in MIS-TLIF for the treatment of lumbar degenerative diseases from the establishment of the database to April 2022. The data of the included literatures were extracted, and the quality of the included literatures were evaluated by the Newcastle-Ottawa scale(NOS). Review Manager 5.4 software was used for the meta-analysis. Results A total of 18 literatures were included in the study, with a total of 1 201 subjects, including 568 cases in unilateral group and 633 in the bilateral group. There was no significant difference in low back pain visual analogue scale(VAS) score improvement value, Oswestry disability index(ODI) improvement value, and complication rate between the 2 groups(P > 0.05). The intraoperative blood loss and operation time in the unilateral group were significantly less than those in the bilateral group(P < 0.05). There was significant difference in fusion rate between the 2 groups at the final follow-up(P < 0.05). Conclusions MIS-TLIF with unilateral or bilateral pedicle screw fixation in the treatment of single-level lumbar degenerative diseases all can achieve good clinical effects. Unilateral internal fixation has less intraoperative blood loss and operation time, but lumbar stability and postoperative fusion rate are lower than bilateral internal fixation, and the risk of postoperative cage displacement and scoliosis is greater.
Key words: Lumbar vertebrae    Intervertebral disc degeneration    Spinal fusion    Surgical procedures, minimally invasive    Internal fixators    Meta-analysis    

腰椎退行性疾病是由椎间盘营养减少、细胞凋亡失衡、基质酶活性改变等因素引起的,困扰中老年人群的常见脊柱疾病[1-2],包括腰椎椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症等。大部分患者经非手术治疗后症状得到改善,但仍有不少患者非手术治疗无效,须手术减压。微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)是临床常用的脊柱微创术式,较传统开放TLIF手术具有创伤更小、康复周期更短、住院费用更低等优点,患者满意度明显提高[3-4]

椎弓根螺钉自1959年被Boucher[5]首次提出以来,因其能提供坚固内固定辅助融合,被广泛应用于各类腰椎退行性疾病的手术治疗。早期手术主要通过双侧置入椎弓根螺钉完成内固定,但由于固定融合使脊柱相应节段运动功能丧失。相关生物力学研究[6]表明,越强大的内固定,越容易导致相邻节段的不稳和退行性变。这是因为邻近节段椎间盘和关节突应力异常集中以及邻近节段超负荷的代偿性活动增加,导致邻近节段椎体骨密度增加、腰椎椎间盘突出、椎体失稳甚至椎体滑脱,进而引起邻近节段病变的发生[7]。近年来,不少脊柱外科医师尝试减少内固定的使用数量,以适中的内固定强度获得近似的临床疗效。基于此,本研究通过荟萃分析来评价MIS-TLIF术中单侧与双侧椎弓根螺钉内固定治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果,现报告如下。

1 材料与方法 1.1 检索策略

检索PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据、维普网等数据库中MIS-TLIF术中采用单、双侧内固定治疗腰椎退行性疾病的对照研究,检索时间为建库至2022年4月。中文检索词:“腰椎退行性病变”“腰椎椎间盘突出症”“椎管狭窄症”“腰椎不稳”“单侧(边)内固定”“双侧(边)内固定”“内固定”“椎弓根螺钉”“腰椎融合”“微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术”。英文检索词:“lumbar degenerative disease”“lumbar disc herniation”“spinal canal stenosis”“lumbar instability”“unilateral pedicle screw fixation”“bilateral pedicle screw fixation”“pedicle screw”“lumbar fusion”“MIS-TLIF”“minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion”。同时,检阅纳入文献中的参考文献,以保证文献数据的完整性和准确性。

1.2 筛选标准

纳入标准:①研究类型为对照研究;②研究对象为单节段腰椎退行性疾病患者;③手术方式为MIS-TLIF,内固定方式为单侧和/或双侧内固定;④观察指标包括术前、术后、末次随访的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[8]和Oswestry功能障碍指数(ODI)[9]的改善值及手术时间、术中出血量、末次随访融合率、术后并发症发生率。排除标准:①患者基线、分组方式不明确的研究;②重复发表的文献;③术式描述不清,术后随访时间 < 6个月的研究。

1.3 数据提取及质量评价

由2位研究员独立对纳入文献进行数据提取与质量评价,并交叉核对确保数据完整可靠,若存在争议,通过协商讨论或由第三方决定。采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[10]对文献进行质量评价,总分9分,≥7分视作高质量文献,纳入研究。

1.4 统计学处理

采用Review Manager 5.4软件对数据进行统计分析,二分类变量采用比值比(OR)分析,连续变量使用均数差(MD)分析,置信区间(CI)设为95%。异质性研究通过I2值与P值评价,当I2≤50%,P > 0.05时,认为各文献间异质性较小,采用固定效应模型分析;若I2 > 50%,P≤0.05时,认为各文献间异质性较大,采用随机效应模型分析,并讨论其异质性来源,结合临床及方法学的异质性大小选择合适的效应模型。荟萃分析的检验水准设定为α=0.05。

2 结果 2.1 文献筛选结果

2位研究员按照制订的检索策略,经比对补充后初步检索得到相关文献304篇,剔除重复发表文献、综述文献及系统评价后得到文献170篇,逐一仔细阅读全文,最终纳入18篇符合筛选标准的文献[11-28],其中6篇为随机对照研究(RCT),12篇为非随机对照研究(non-RCT)。纳入文献的基本资料见表 1,文献质量NOS评分见表 2。受试者总计1 201例,其中单侧组568例、双侧组633例。

表 1 纳入研究的基本资料 Tab. 1 Basic information of included studies

表 2 纳入研究NOS评分 Tab. 2 NOS score of included studies
2.2 荟萃分析 2.2.1 腰痛VAS评分改善值

共15篇文献[13-19, 21-28]报道了术前及末次随访时腰痛VAS评分改善值,共975例,其中单侧组480例、双侧组495例,各研究间无明显异质性(I2≤50%,P > 0.05),但考虑VAS评分主观评价差异较大,各研究间评分标准可能存在差异,选择随机效应模型进行分析。结果显示,2组术前及末次随访时腰痛VAS评分改善值差异无统计学意义(MD=-0.01,95%CI为-0.15~0.13,P > 0.05,图 1)。

图 1 腰痛VAS评分改善值的荟萃分析 Fig. 1 Meta analysis of improvement value of low back pain VAS score
2.2.2 ODI改善值

共15篇文献[13-19, 21-28]报道了入院及末次随访时的ODI改善值,共975例,其中单侧组480例、双侧组495例,各研究间异质性较小(I2≤50%,P > 0.05),同样考虑ODI主观评价差异较大,仍选择随机效应模型进行分析。结果显示,2组术前及末次随访时ODI改善值差异无统计学意义(MD=0.23,95%CI为-0.81~1.27,P > 0.05,图 2)。

图 2 ODI改善值的荟萃分析 Fig. 2 Meta analysis of improvement value of ODI
2.2.3 手术时间

共16篇文献[11-12, 15-28]报道了手术时间,共1 057例,其中单侧组517例、双侧组540例,各研究间有明显异质性(I2 > 50%,P≤0.05),敏感性分析发现Chen等[11]于2015年发表的文献异质性较大,可能与手术时间的计算方法有关,故选择随机效应模型进行分析。结果显示,2组手术时间差异有统计学意义(MD=-40.82,95%CI为-48.01~-33.63,P < 0.05,图 3)。

图 3 手术时间的荟萃分析 Fig. 3 Meta analysis of operation time
2.2.4 术中出血量

共16篇[11-12, 15-28]文献报道了术中出血量,共1 057例,其中单侧组517例、双侧组540例,各研究间有明显异质性(I2 > 50%,P≤0.05),因不同研究间术者手术技术等差异,异质性来源可能为临床异质性,选择随机效应模型进行分析。结果显示,2组术中出血量差异有统计学意义(MD=-67.70,95%CI为-84.31~-51.09,P < 0.05,图 4)。

图 4 术中出血量的荟萃分析 Fig. 4 Meta analysis of intraoperative blood loss
2.2.5 末次随访融合率

共11篇文献[12-15, 18, 20-21, 23-24, 27-28]报道了末次随访融合率,共733例,其中单侧组353例、双侧组380例,各研究判断融合的标准无明显异质性(I2≤50%,P > 0.05),选择固定效应模型进行分析。结果显示,2组末次随访融合率差异有统计学意义(MD=0.52,95%CI为0.29~0.93,P < 0.05,图 5)。

图 5 末次随访融合率的荟萃分析 Fig. 5 Meta analysis of fusion rate at final follow-up
2.2.6 术后并发症发生率

共12篇文献[12-15, 18, 20-24, 27-28]报道了术后并发症发生率,共804例受试者,其中单侧组386例、双侧组418例,由于术后并发症的定义过于宽泛,筛选对融合较为重要的融合器移位、脊柱侧凸、术后感染等作为一般并发症进行统计,各研究间无较大异质性(I2≤50%,P > 0.05),但考虑部分研究存在术后发生并发症但未报道的情况,故选择更保守的随机效应模型进行分析。结果显示,2组术后并发症发生率差异无统计学意义(MD=2.12,95%CI为0.68~6.64,P > 0.05,图 6)。其中,单侧组发生融合器移位11例,脊柱侧凸17例,术后感染1例,并发症发生率为7.51%;双侧组发生融合器移位2例,脊柱侧凸2例,术后感染6例,并发症发生率为2.39%。

图 6 术后并发症发生率的荟萃分析 Fig. 6 Meta analysis of postoperative complications rate
3 讨论

MIS-TLIF已开展近20年,由于术中切除减压侧的关节突、部分椎板及椎间盘组织,从而导致腰椎不稳,所以需要坚固的双侧螺钉内固定来提供稳定性以辅助融合。随着手术技术的提高及椎间融合器的发展,不少学者尝试减少内固定数量或改进内固定方式来更好地实现微创理念,在提供足够内固定强度的同时,减少相邻椎体的退行性变,减轻患者经济负担。本研究通过分析公开发表的18篇相关文献,使用荟萃分析比较了腰椎退行性疾病患者采用MIS-TLIF治疗时单侧与双侧内固定的临床效果。结果显示,在腰痛VAS评分及ODI改善方面,组间差异无统计学意义,表明2种内固定方法均能有效改善患者腰痛症状及腰椎功能。2组术后并发症发生率差异无统计学意义,但单侧组患者术后更易发生轻度脊柱侧凸,一般凸向患侧,且单侧组融合器更易发生轻度位移,提示单侧固定的稳定性稍差,并更可能造成腰椎载荷不均;而双侧组更易发生术后感染及脑脊液漏等并发症,这可能与双侧内固定的手术时间更长、手术切口更多有关。崔威等[19]的研究并未统计术后并发症发生率,但通过跟踪患者的炎性因子和炎性细胞水平发现,单侧组发生邻近节段退行性变的可能性更低,与林斌等[29]的长期随访研究结论一致。在研究过程中本课题组发现,大部分研究关于术后并发症这一结局指标的报道相对缺失,造成了可能已发生术后并发症但未报道的情况,后续开展的研究应更加详实报道术后并发症的发生情况。

长期以来,部分学者对单、双侧内固定的融合率是否存在差异持不同意见。高中洋等[30]认为,单、双侧内固定的选择并不会影响腰椎融合。但本研究结果显示,单侧组末次随访融合率低于双侧组,且差异有统计学意义。陆向东等[31]通过计算机有限元分析发现,双侧椎弓根内固定的应力分布更均匀,相对位移更小,这些因素可能会影响腰椎融合。除此之外,不同研究之间采用的腰椎融合标准有所差异[31-33],部分研究未明确说明所采用的融合标准,因此,该结论存在一定的方法学偏倚。

腰椎退行性变是一个广义的概念,不同程度退行性变的手术预后也有所不同。李勇等[23]和李卫勤等[24]的研究对接受手术治疗的单节段腰椎椎间盘突出症患者进行分析,结果显示,术后未发生脊柱侧凸等并发症,且均获得了较好的融合效果,这可能提示单纯的单节段腰椎椎间盘突出症更适合选择单侧钉棒内固定,而存在滑脱或椎管狭窄的患者,可能需要选择更坚固的内固定,这与刘成升[34]的研究结果一致。但该结论还需要大量临床对照研究进一步验证。

本研究结果还显示,单侧组在手术时间及术中出血量方面均显著优于双侧组,这与临床实际情况相符。单侧内固定时,无须剥离对侧肌肉,在手术时间及手术创伤方面有显著优势,同时也有利于患者术后康复,内置物的减少也可相应减轻患者经济负担。患者对术中创伤、康复时间及经济方面具有较为直观的概念,因此,单侧内固定能提高患者的住院体验。

本研究存在以下局限性。①纳入的研究数量及样本量较少,大部分研究为non-RCT,研究结论可能存在发表偏倚。②随访时间差别较大,最短为6个月,最长为29个月,可能造成术后并发症发生率及融合率的统计精确性不足。

综上,MIS-TLIF术中选择双侧内固定可提供更好的三柱稳定性,而大部分情况下,单侧内固定也能实现同样的临床疗效,并且可提高患者的住院体验,降低相邻节段退行性变的发生率。在临床中可根据患者实际情况选择内固定方式,若患者脊柱稳定性尚可,无严重骨质疏松、减压范围较小,可选择单侧内固定;若存在严重滑脱等结构不稳,则仍应采用双侧内固定提供更强大的稳定性[35]。受限于纳入文献的数量及质量,上述结论仍需更长随访时间、更大样本量及更高质量的临床研究来进一步证实。

参考文献
[1]
Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability(YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010:a systematic analysis for the global burden of disease study 2010[J]. Lancet, 2012, 380(9859): 2163-2196. DOI:10.1016/S0140-6736(12)61729-2
[2]
陈国仙, 叶道明, 王万明. 椎间盘退变机制研究进展[J]. 脊柱外科杂志, 2006, 4(3): 174-178. DOI:10.3969/j.issn.1672-2957.2006.03.013
[3]
de Kunder SL, van Kuijk SMJ, Rijkers K, et al. Transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion(PLIF) in lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis[J]. Spine J, 2017, 17(11): 1712-1721. DOI:10.1016/j.spinee.2017.06.018
[4]
陈斌彬, 毛克亚, 韩振川, 等. 微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎滑脱症的中短期随访[J]. 脊柱外科杂志, 2019, 17(5): 297-302. DOI:10.3969/j.issn.1672-2957.2019.05.001
[5]
Boucher HH. A method of spinal fusion[J]. J Bone Joint Surg Br, 1959, 41B(2): 248-259.
[6]
丁宇, 阮狄克, 赵卫东, 等. 脊柱融合内固定致邻近节段退变的生物力学机制[J]. 中国临床解剖学杂志, 2003, 21(3): 371-374. DOI:10.13418/j.issn.1001-165x.2003.04.028
[7]
Singh K, An HS, Samartzis D, et al. A prospective cohort analysis of adjacent vertebral body bone mineral density in lumbar surgery patients with or without instrumented posterolateral fusion: a 9- to 12-year follow-up[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2005, 30(15): 1750-1755. DOI:10.1097/01.brs.0000172228.74763.99
[8]
Huskisson EC. Measurement of pain[J]. Lancet, 1974, 2(7889): 1127-1131.
[9]
Fairbank JC, Couper J, Davies JB, et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire[J]. Physiotherapy, 1980, 66(8): 271-273.
[10]
Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J]. Eur J Epidemiol, 2010, 25(9): 603-605. DOI:10.1007/s10654-010-9491-z
[11]
Chen C, Cao X, Zou L, et al. Minimally invasive unilateral versus bilateral technique in performing single-segment pedicle screw fixation and lumbar interbody fusion[J]. J Orthop Surg Res, 2015, 10: 112. DOI:10.1186/s13018-015-0253-1
[12]
Choi UY, Park JY, Kin K, et al. Unilateral versus bilateral percutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus, 2013, 35(2): E11. DOI:10.3171/2013.2.FOCUS12398
[13]
Dahdaleh NS, Nixon AT, Lawton CD, et al. Outcome following unilateral versus bilateral instrumentation in patients undergoing minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a single-center randomized prospective study[J]. Neurosurg Focus, 2013, 35(2): E13. DOI:10.3171/2013.5.FOCUS13171
[14]
Lin B, Xu Y, He Y, et al. Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative disease[J]. Orthopedics, 2013, 36(8): e1071-e1076.
[15]
Shen X, Zhang H, Gu X, et al. Unilateral versus bilateral pedicle screw instrumentation for single-level minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(9): 1612-1616. DOI:10.1016/j.jocn.2013.11.055
[16]
何文山, 郭德全, 韩东杰. 单、双侧椎弓根螺钉固定在微创TLIF中的疗效对比分析[J]. 中国现代药物应用, 2016, 10(15): 43-44.
[17]
刘敏, 刘艺明, 王善松, 等. MIS-TLIF单侧固定与双边侧固定治疗单节段腰椎退行性疾病的疗效对比[J]. 颈腰痛杂志, 2021, 42(5): 628-631. DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2021.05.010
[18]
周炳康, 郭庆功, 杨广杰, 等. 单侧与双侧微创经椎间孔入路腰椎椎间融合手术治疗腰椎退行性疾病的比较[J]. 颈腰痛杂志, 2017, 38(5): 435-438.
[19]
崔威, 梁英林, 潘建宏. MIS-TLIF单侧与双侧椎弓根钉内固定治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2021, 36(9): 909-912.
[20]
张征石, 陈勇, 钱红兵, 等. 单侧与双侧经皮椎弓根固定微创TLIF的比较[J]. 中国矫形外科杂志, 2017, 25(21): 1944-1948.
[21]
张欣, 何钊, 李涛. 单侧椎弓根钉固定行MIS-TLIF手术对椎间融合和脊柱形态的影响[J]. 颈腰痛杂志, 2019, 40(1): 117-119. DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2019.01.043
[22]
房学武, 赵代杰, 林岿然. 单侧与双侧内固定MIS-TLIF手术治疗腰椎退行性疾病的疗效对比分析[J]. 颈腰痛杂志, 2018, 39(3): 333-336.
[23]
李勇, 刘军, 刘宗智, 等. MIS-TLIF单侧与双侧椎弓根固定治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J]. 临床骨科杂志, 2015, 18(5): 548-551.
[24]
李卫勤, 韩康, 杨智泉, 等. 单双边固定在MIS-TLIF治疗双节段腰椎间盘突出症患者中的疗效比较分析[J]. 现代生物医学进展, 2017, 17(34): 6701-6704, 6744.
[25]
李鹏. MIS-TLIF单侧与双侧椎弓根固定治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J]. 系统医学, 2016, 1(3): 40-42.
[26]
杨佳宁, 宋有鑫, 陈宾, 等. 通道下MIS-TLIF单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗腰椎退行性疾病的临床研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2016, 24(15): 1345-1350.
[27]
王国辉, 王健波, 邹俊霞, 等. 单、双侧椎弓根钉固定用于微创经椎间孔椎间融合术的疗效及对腰椎退行性病变患者脊柱形态、稳定性的影响[J]. 实用医院临床杂志, 2021, 18(5): 56-59.
[28]
陈文恒, 郭团茂, 刘强. MIS-TLIF联合单侧或双侧椎弓根钉内固定治疗腰椎退行性疾病的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2017, 32(5): 471-474.
[29]
林斌, 张文彬, 周琴, 等. 腰椎经后路椎体间融合后单边或双边固定对邻近节段退变的影响[J]. 中国骨与关节外科, 2014, 7(6): 456-460.
[30]
高中洋, 秦杰, 康健, 等. MIS-TLIF术单侧与双侧内固定临床效果比较的Meta分析[J]. 中国骨伤, 2016, 29(10): 954-962.
[31]
陆向东, 赵轶波, 王少伟, 等. 腰椎单侧与双侧内固定后的生物力学特征比较[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(12): 1886-1890.
[32]
Suk SI, Lee CK, Kim WJ, et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine(Phila Pa 1976), 1997, 22(2): 210-219.
[33]
Bridwell KH, Lenke LG, McEnery KW, et al. Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects?[J]. Spine(Phila Pa 1976), 1995, 20(12): 1410-1418.
[34]
刘成升. MIS-TLIF联合单边固定治疗双节段腰椎间盘突出症的临床疗效与有限元分析[D]. 合肥: 安徽医科大学, 2021.
[35]
Liu YY, Xiao J, Jin HJ, et al. Comparison of unilateral and bilateral polymethylmethacrylate-augmented cannulated pedicle screw fixation for the management of lumbar spondylolisthesis with osteoporosis[J]. J Orthop Surg Res, 2020, 15(1): 446.