腰椎峡部裂是指腰椎关节突之间的损伤或骨质缺损，部分患者出现椎体结构不稳，可造成椎体滑脱等临床症状^[1]，普通人群发生率为4% ~ 6%^[2]。峡部裂的患者中95%为运动员(体操、举重、球类运动员等)^[3]，其严重影响运动员的日常训练、赛场表现及心理状况。目前，青少年峡部裂的治疗方式及回归体育活动的标准倍受关注。本文通过查阅青少年运动员腰椎峡部裂相关文献，从峡部裂的发生机制、诊断、治疗及术后管理等方面进行分析，综述如下。

1 发生机制

峡部裂的发生机制主要包含先天和后天获得性因素。1978年，Haukipuro等^[4]对具有常染色体显性遗传家族的105例患者进行X线观察，提出峡部裂可能具有常染色体显性遗传性。Cai等^[5]在峡部裂患者中发现了SLC26A2位点的突变(c.2286A > T；p.D673V)可能为峡部裂的致病因素，SLC26A2编码一种硫酸盐转运蛋白，其突变会使腰椎软骨的发育受到影响，进而导致脊柱隐性裂、软骨病及峡部裂等骨骼疾病。Zheng等^[6]的研究证实了SLC26A2的突变会导致腰椎峡部背侧的发育不良，改变峡部背侧周围的应力分布，而这恰好是峡部裂发生分离的部分。以上研究说明峡部裂有先天性发生机制和可能存在的易感因素。

峡部裂的致病因素与隐性脊柱裂密切相关。Morimoto等^[7]的研究证实，隐性脊柱裂和峡部裂的发生显著相关。Urrutia等^[8]通过分析影像学资料发现，隐性脊柱裂作为早期的骨质缺陷主要发生在儿童和青少年。Sagi等^[9]的研究指出，下腰段的骨化不均匀可使峡部发育不完整或直接导致缺损，使下腰椎区域承受的应力升高而成为峡部裂的危险区域。骨质缺陷出现的一个高峰期是5 ~ 7岁，另一个高峰期则是青少年时期^[10]。Lemoine等^[11]对8岁以下儿童进行研究后发现，3岁以上的幼童在站立之后受到垂直力的影响使峡部裂发生率增加，6 ~ 8岁发生率达到峰值。

后天获得性因素主要是急性创伤及反复承受应力。急性创伤性峡部裂被认为是单一创伤的结果，主要发生在遭受突然暴力的运动员身上。Sterba等^[12]的生物力学研究表明，屈曲、旋转和压缩的组合力为最高应力，可增加峡部裂的风险；另外，骨盆入射角和骶骨倾斜角较大的患者，峡部的应力会加剧，且后伸位最为显著。频繁后伸组合应力常见于体操、舞蹈、举重等运动员，运动员由于体质量和特定的运动模式使骶骨倾斜角大于非运动人群，这会使腰椎承受更高的剪切力^[13]。在复合应力下，峡部承担来自上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突的挤压，承受显著应力。Leone等^[14]的研究表明，峡部裂初始自内侧边缘并向后外侧延伸，当延伸至峡部的后外侧皮质时，最终可导致完全性断裂。在排除急性创伤因素后，运动员峡部裂可能是在先天发育不良的情况下反复承受高强度应力所致的疲劳性骨折^[15]。

2 诊断

峡部裂主要症状为腰背部疼痛，进而导致腰部肌肉痉挛、腘绳肌紧绷、腰椎前凸减少和步态异常等，会使运动员训练质量及运动功能表现受到影响。腰背痛在涉及腰椎过伸及反复旋转的运动过程中更容易发生。Therriault等^[16]的研究提出，对于在运动过程中出现腰背痛或加剧的青少年患者，早期须高度怀疑峡部裂可能；但Yang等^[17]认为，首先应排除造成腰背痛的其他原因，如椎间盘源性、小关节源性、肌筋膜炎症等。而对于疼痛来源的鉴别，目前没有统一诊断方式，必须分析患者既往史、体格检查及影像学检查以明确^[18]。另外，尽管腰背痛的发生率随着年龄的增长而增加，但Soler等^[19]的研究观察到症状并未随着年龄的增长而增加，运动-疼痛模式可能在成年前就被建立。Yokoe等^[20]的研究也发现，在出现症状的患者中，长期运动使用的优势侧所导致的应力不平衡会影响症状的发生位置及后续康复治疗方案。为了缓解疼痛，运动员常表现为走路前倾并减少髋部伸展，导致髋屈肌紧张，腰椎前凸减少以补偿腰部和腘绳肌肉的疼痛和紧绷。综上，症状和体征是初期诊断的依据，其价值主要是对症状出现的危险信号、严重程度和功能限制的评估而不是诊断分类^[18]。

X线检查为峡部裂初步诊断手段。Miller等^[21]的研究显示，结合斜位X线片或仅做正侧位X线片对峡部裂诊断的特异度及敏感度无显著差异，且增加斜位摄片可能使辐射暴露量增加75%。对于青少年患者的初次诊断，可考虑仅进行正侧位X线检查以减少辐射暴露。

CT是评估微小骨缺损及骨愈合的良好手段。对于隐匿的病变，CT可以确认缺损的位置、大小及愈合情况，有助于早期诊断、手术规划及疗效评价^[22]。但因辐射量较大，CT在年轻患者中的使用存在争议^[23]。目前，临床上常规使用MRI作为早期诊断手段，其透过高信号发现早期缺损的应激反应，且辐射暴露量较低。Sairyo等^[24]研究了37例患者的MRI影像学数据结果发现，100%的早期峡部裂患者表现出高信号变化。MRI最主要的优势是以低辐射剂量获得早期诊断，可作为首选的影像学诊断方法^[25]。

3 治疗 3.1 非手术治疗

峡部裂的非手术治疗主要包括休息、限制活动、支具固定、服用非甾体抗炎药、物理治疗及康复训练等。青少年运动员患者使用非手术治疗的目标主要是改善临床症状，进一步获得良好的骨性愈合，并恢复与之前相当强度的体育活动。对于青少年人群，良好的骨愈合或许是直接且较客观的疗效评价指标，但Sys等^[26]认为，只要保证脊柱稳定性，患者在运动中不再感到疼痛，瘢痕愈合也是可以接受的。El Rassi等^[27]的研究建议，停止高强度运动并进行非手术治疗至少3个月以上。Alvarez-Díaz等的^[28]研究提出，参与体育活动的患者在恢复训练前至少要进行5个月以上的非手术治疗。另外，目前未见相关的依从性研究，但在治疗过程中，青少年患者的依从性仍然是需要关注的影响因素。

非手术治疗的效果取决于损伤的进展性，Sairyo等^[29]采用CT和MRI综合分型系统根据病程将患者分为早期、高信号进展、低信号进展、终末期(假关节形成伴低信号)组，经过6个月的非手术治疗，结果显示，早期组骨性愈合率达94%，而终末期组无愈合表现，其余3组的平均愈合时间分别为3.2、5.4和5.7个月。Tatsumura等^[30]将141例患者也以此分型系统进行分组，并进行至少3个月的非手术治疗，提出治疗效果不取决于治疗的周期，而主要是开始治疗干预的时机，发现早期诊断是非手术治疗效果及预后的重要影响因素。

目前，对于是否使用支具还存在争议。Sairyo等^[29]的研究显示，佩戴支具的疗效满意。而Klein等^[31]和Boyd等^[32]的研究显示，非手术治疗期间是否佩戴支具与症状改善没有显著相关性。在支具的选择上，Fujimoto等^[33]比较了4种支具的生物力学，提出硬支具(胸腰骶硬支具)在限制伸展、屈曲、旋转的生物力学效果上优于软支具，当期望获得骨愈合时，硬支具比较符合目标的选择；而带有背板的软支具则适合用于运动员的康复训练中；但硬支具由于其坚硬性及紧密性会影响佩戴的依从性，在此情况下，软支具是比较经济且方便的选择。在支具的应用上应考虑损伤进展及实际情况来决定。另外，低强度脉冲物理联合治疗对青少年峡部裂的早期治疗有正面效果，可减轻炎性反应，缩短治疗时间^[34]。Berger等^[35]认为，维生素D的摄取应该加入治疗方案之中，体育选手多因长时间的室内训练导致维生素D摄入不足，可能是影响骨愈合的因素。

康复训练的内容主要是伸展腘绳肌、加强核心力量等，目的在于恢复患者的力量及提升稳定性以帮助患者重新建立运动模式，可以通过柔韧性、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分等对训练效果进行评价。长时间暂停活动有助于骨愈合及降低复发率，但运动员患者的运动表现会受到影响。Goetzinger等^[36]和Selhorst等^[37]的研究建议患者在诊断的早期即进行康复训练干预，但康复训练中许多因素(开始及持续的时间、频率等)差异很大，目前缺乏标准化的训练计划。

大部分运动员经严格的非手术治疗可改善症状并重返赛场，但经非手术治疗6个月及以上症状无明显缓解或影像学证实愈合效果不理想时，须考虑手术治疗^[38]，手术治疗的目标是获得良好的骨性愈合、恢复腰椎结构的稳定性。

3.2 手术治疗 3.2.1 峡部修复术

临床上常用的峡部修复术包括Buck法、Scott法、椎弓根螺钉系统内固定法。其理想的应用范围：①年龄 < 25岁；②椎间盘无明显退行性变；③无滑脱或仅有轻微滑脱。

Buck法通过将单根拉力螺钉穿过椎板进行峡部裂断端的固定修复，是最早和最经典的手术方案，有研究^[39-40]报道，80% ~ 90%的运动员术后能恢复以往的运动表现，疗效满意。Buck法的缺点为植骨床面积减少、螺钉尺寸难匹配及存在断钉的风险，且亚洲人腰椎峡部的结构相对欧美人更为细小，置钉困难，愈合率更低^[41]。随着微创技术的发展，Buck法因其单纯的操作方式被改良使用，Guillevin等^[42]提出经皮微切口定位缺损部位，插入导针构建路径，最后经微切口置入经峡部动力加压螺钉并植骨；Ghobrial等^[43]在术中使用导航系统进行手术，均获得满意的效果。

Scott法主要是将拉力钢丝或钛缆固定在横突和棘突之间，通过间接加压的方法固定峡部两端。Scott法的缺点是较大的暴露面积导致创伤大，特有的缺点是布线两侧应力不同会有横突骨折的风险，且不适用于棘突骨折或横突细小者。Sailb等^[44]于1993年对Scott法进行改良，以椎弓根螺钉代替横突，减少了手术创伤。Scott法因其特殊的限制，临床应用难以普及，其价值是提供了一种布线技术。而Drazin等^[45]的研究指出，虽然此法的疗效不如其他技术，但仍有60% ~ 80%的患者术后能取得良好的效果。

椎弓根螺钉系统内固定法通过椎弓根螺钉和与之相连的椎板钩(棒)之间的应力固定实现峡部两端的稳定后进行植骨融合。Pesch等^[46]首先报道椎弓根螺钉钩系统内固定法，后改良为椎弓根螺钉椎板钩内固定法，强化了其稳定性，也保证了植骨融合处的压力，临床疗效满意。在此系统基础上，还演化出各种类似的固定方案。Gillet等^[47]通过“V”形棒连接椎弓根螺钉替代椎板钩；Linhares等^[48]对应用此系统的患者进行分析，结果显示，患者症状改善明显，且结构能长期维持稳定；孙鲁琨等^[49]置入椎弓根螺钉后以“U”形钛棒连接，取得了满意的骨愈合率。Sairyo等^[50]报道了椎弓根螺钉系统内固定的微创手术，患者在术后3个月可恢复体育活动；Kolcun等^[51]的回顾性研究显示，采用微创方法治疗的患者平均住院时间为1.67 d，疗效良好，且术后并发症发生率低。

Fan等^[52]比较了3种方法的力学测试，结果显示，在旋转及抗屈伸的稳定性方面，椎弓根螺钉系统内固定具有更好的力学优势。Mohammed等^[53]对240例患者的分析结果显示，Buck法、Scott法和椎弓根螺钉系统内固定法的骨愈合率分别为83.53%、81.57%和90.21%。以上改良术式还需进一步的推广使用及验证。目前，椎弓根螺钉系统内固定因其良好的力学稳定性及满意的植骨融合效果而被广为使用。

修复术能够保留腰椎功能、减少相邻肌肉及神经的损伤，在青少年运动员峡部裂患者的治疗中具有重要意义。随着内固定系统的出现和不断改良，手术治疗逐渐趋向于微创化，进一步减轻了软组织损伤，有利于加快康复进程。尽管修复术的临床效果满意，但术后并发症仍须引起重视，常见的并发症主要包括骨不愈合、假关节形成、螺钉松动或拔出、神经根刺激等。Fayed等^[54]的研究认为，峡部断裂的形态、粉碎程度及置钉角度可能影响术后螺钉松动和骨不愈合的发生。Debnath等^[39]的研究指出，Buck法术后容易出现神经根刺激症状，Scott法则容易因断线导致骨不愈合，而椎弓根螺钉系统内固定法的并发症发生率最低。值得注意的是，有研究^[54-56]报道了术后发生并发症且症状加重的患者，此类患者大多采取融合手术或二期翻修手术治疗，但对此类患者的预后及进一步干预措施目前未见系统性报道。修复术面临与其他内固定术相同的问题，即长期存在于体内的相容性和失效问题。由于运动员患者的特殊性，在腰椎后伸过程中内固定系统承受频繁的牵拉力和剪切力，易造成疲劳性失效断裂。因此，有学者^[57]认为，骨性愈合后应取出内固定物，但这会造成二次损伤。未来修复术的发展依赖于内固定材料的改良和更新，操作更加简单的内固定系统和相容性更好的材料无疑将是重要方向。

3.2.2 椎间融合术

滑脱超过Ⅱ度的患者建议采用融合手术治疗，Transfeldt等^[58]的研究表明，此类患者有出现进一步滑脱的风险。椎间融合术有确切的固定效果，但并不意味着能彻底解决相关症状，也可能会带来并发症^[59]；节段活动度的丧失可能加速邻近节段椎体和椎间盘的退行性变^[60]。因此，融合术在青少年腰椎峡部裂的治疗中一定要经过慎重评估并考虑患者的实际情况及意愿再决定^[61]。

随着内固定器械的发展和治疗目标的更新，节段间的半融合术式被提出，其治疗目标在于保留脊柱的运动功能、维护椎间盘的生理功能，减缓和避免邻近节段的退行性变。Xing等^[62]采用“isobar TTL”半融合方案，在受损椎弓根和下位椎体间形成动力固定，术后2年融合率为100%。半融合术式可以修复峡部及确切固定患椎，同时保留脊柱的活动度和椎间隙高度，从而预防邻近节段退行性变，疗效满意^[63]。

3.2.3 术后管理

修复术在青少年峡部裂的治疗中被广泛使用，其优势在于能保留节段的运动功能，并同时确保一定程度的稳定性。许多运动员在术后经过大约6个月不同标准的康复训练后得以重返体育训练，甚至参加高水平竞技活动。Drazin等^[45]的回顾性研究指出，84%的青少年体育选手在修复术后能恢复竞技活动。融合术虽然固定效果确切，但同时导致节段活动度丧失，对于需要腰椎灵活度的青少年运动员影响较大^[64]。理论上，峡部修复术后重返赛场的运动功能表现应该比椎间融合术后的结果更加理想，但目前没有足够的研究来支持这个观点^[65]。融合术的术后管理一直是关注的重点，对于运动员的重返标准存在争议，临床工作者在选择上通常较为主观且易出现分歧。27% ~ 36%的外科医师允许患者在融合术后1年恢复竞技运动，49%的外科医师禁止合并低度滑脱的患者恢复运动，58%的外科医师禁止合并高度滑脱的患者恢复运动^[66]。影响选择的因素主要是考虑术后可能发生的并发症，包括假关节形成、器械损坏或失效、椎间盘退行性变及移除器械后融合处的应力性骨折^[66-68]。Radcliff等^[69]提出术后管理计划，满意的影像学骨性愈合效果可作为恢复训练的首选条件，但进展速度主要取决于疼痛和功能表现，术后3个月可参与以脊柱中立为原则的康复训练，4 ~ 6个月可加入体育专项训练，当运动员恢复正常的力量和运动范围，可考虑重返体育活动。

手术治疗确实能为非手术治疗不满意的患者带来正向作用，但首先应对重返体育活动的定义及评价方式进行标准化，且应加入多种因素(治疗动机、运动类型、手术方式等)进行评估，以实现标准化的个体治疗方案，未来仍需进行进一步标准化的多中心研究来使临床工作者能预见治疗效果，并提供治疗选择的参考^[70]。

5 结语和展望

基于青少年运动员峡部裂患者的临床症状和个体差异，需对其谨慎评估以便早期诊断和干预。早期确诊患者应首先考虑非手术治疗，采用硬支具制动和非甾体抗炎药等改善症状，一般治疗3 ~ 5个月。另外，在急性期缓解后可考虑早期加入物理治疗和腰背肌康复训练，提供在制动条件下进行无创修复的机会。

如果经过必要的非手术治疗不能缓解症状，或影像学提示有进一步滑脱时应考虑手术干预。无明显滑脱、椎间盘无退行性变的青少年患者，根据解剖学特点及技术条件首选非融合手术治疗。对于须行融合手术的患者，可首先考虑半融合术式，半融合术式更适合于运动量较大的竞技运动员，可在保证植骨融合期稳定内固定的同时维持椎间隙高度，为后期植骨融合成功后建立运动功能提供条件。对于合并滑脱、椎间盘严重退行性变、腰椎椎管狭窄的患者，可通过融合手术实现椎间融合，融合手术为最终治疗方案，选择时需要慎重考虑青少年运动员患者的年龄及未来的运动生涯规划，同时重视患者术后腰椎的保护措施、避免邻近节段发生退行性变等。近年兴起的微创和导航技术可以实现精准和靶向治疗，能一定程度上避免相邻神经、血管和肌肉的损伤，有利于青少年运动员患者术后运动功能的恢复，在青少年患者的治疗中极具潜力。

术后主要根据症状、功能及运动类型决定康复训练方案及进展速度，术后的恢复训练在脊柱中立的原则下进行，术后3个月可进行功能恢复为主的康复训练并可考虑佩戴软支具，当力量及活动范围恢复后可重新参与专项训练。

合适的治疗方案及术后管理应该具有可推广性和标准化的特点。随着研究的深入及技术的更新，诊断及治疗的手段更加多元化的同时，也推动了治疗理念及目标的更新，目前仍然需要多因素且标准化的多中心研究使临床工作者达成共识，以实现青少年运动员峡部裂患者诊治方案的效益最大化。