胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤，约占脊柱骨折的90%，而相当一部分患者需要手术来重建脊柱稳定性，纠正胸腰椎畸形，促进神经功能恢复^[1]。目前大部分学者认为对于载荷分享分类(LSC)评分^[2]≥7分、椎体高度丢失>50%、伤椎后凸角>30°、椎管内移位骨折块占位>50%者，重建其前中柱最为重要，直接重建比间接重建更佳^[3-6]。前路手术便于直视下清除碎骨片，椎管占位清除率高，术后椎体高度恢复更佳，术后神经功能恢复更好^{[3, 5]}。然而，传统的胸腰椎前路手术切口长、创伤大。2012年，Silvestre等^[7]研发了OLIF专用的融合器和相应的通道系统，可直达病变椎间盘、椎体侧方，具有创伤小、出血量少的优点。本研究组将OLIF通道应用于腰椎骨折前路手术中治疗LSC≥7分的腰椎爆裂性骨折患者，并与传统前路手术的疗效进行对比，以探讨OLIF通道辅助前路重建治疗腰椎爆裂性骨折的优越性。

纳入标准: ①年龄≥18岁；②L_1~4单节段爆裂性骨折；③LSC评分≥7分，AO分型^[8]A型采用前路手术，B、C型采用前后路联合手术。排除标准: ①伴有严重内科合并症；②无法耐受手术。根据上述标准，纳入2017年12月—2022年1月收治的单节段腰椎爆裂性骨折患者41例，根据AO分型，采用传统腰椎前路手术治疗12例(传统组)，OLIF通道辅助腰椎前路手术治疗15例(OLIF辅助组)，OLIF通道辅助腰椎前路手术并后路固定治疗14例(OLIF辅助+后路组)。3组患者术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05，表 1)，具有可比性。本研究经赣南医学院附属兴国医院医学伦理委员会审核备案。

表 1(Tab. 1)

表 1 3组患者一般资料 Tab. 1 General date of 3 groups 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year LSC评分[M(P25，P75)] LSC score (M[P25，P75]) 骨折椎体 Fractured vertebra 骨折原因 Cause of fracture 男 Male 女 Female L1 L2 L3 L4 交通伤 Traffic injury 高坠伤 High fall injury 重物砸伤 Heavy object injury 传统 Traditional 12 5 7 47.92±11.56 8.00(7.00，8.75) 4 4 2 2 3 8 1 OLIF辅助 OLIF assisted 15 10 5 46.73±11.80 8.00(7.00，8.00) 6 4 3 2 4 10 1 OLIF辅助+后路 OLIF assisted and posterior 14 6 8 45.07±9.92 8.00(8.00，9.00) 7 3 2 2 4 8 2

表 1 3组患者一般资料 Tab. 1 General date of 3 groups

传统组患者全身麻醉成功后经左侧腹膜外入路，借助传统胸撑、撬骨板、克氏针牵拉组织显露入路达患椎侧前方，双极切断椎体中横行动脉，骨膜下剥离充分显露椎弓根和椎间孔，并注意保护由椎间孔穿出的脊神经。次全切除爆裂的椎体及相邻椎间盘，使骨性终板达点状出血，小心去除突入椎管内的骨块，解除硬膜压迫。撑开上下椎体复位，取合适大小的人工椎体及自体碎骨嵌入上下椎体，置入4枚前路螺钉及2根钛棒。留置负压引流管1根。

OLIF辅助组患者全身麻醉后右侧卧位于手术床，抬高腰桥，头侧及尾侧均适当降低，屈髋屈膝，L₁骨折经左侧胸膜外腹膜后入路，L_2~4骨折经左侧腹膜后入路。C形臂X线机透视定位伤椎中心，以伤椎为中心做一长约8 cm的斜切口，手指钝性分离腹部血管鞘和腰大肌前缘的生理间隙，借助OLIF通道及光源系统经间隙直达伤椎侧方，在扩张的通道内完成手术。手术步骤同传统组。

OLIF辅助+后路组患者的前路手术神经减压、复位部分同OLIF辅助组，靠近上终板或下终板置入2枚前路螺钉及1根钛棒。完成前路手术后使患者翻身至俯卧位，以伤椎为中心做后正中切口，切开皮肤、皮下组织，于腰背筋膜浅层向棘突两侧分离，于棘突两侧旁约一横指处切开腰背筋膜，找到最长肌和多裂肌间隙做钝性分离，手指向下可触及关节突关节。电凝显露上关节突及“人字嵴”，常规采用“人字嵴”定位法置入椎弓根螺钉并透视证实其位置、方向及深度合适。选取长度合适的钛棒并置入，放置引流并关闭切口。

所有患者术后常规使用抗生素预防感染24 h，当引流量<50 mL时拔除引流管，根据手术方式及神经功能情况进行康复训练。

记录3组患者前路手术时间、前路手术切口长度、术中出血量、手术前后美国脊髓损伤协会(ASIA)分级^[9]及Cobb角，统计术后并发症发生情况。

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的数据以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，所有患者随访12~55个月。OLIF辅助组和OLIF辅助+后路组的前路手术时间、前路手术切口长度、术中出血量低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05，表 2)。OLIF辅助+后路组术前Cobb角大于传统组和OLIF辅助组，差异均有统计学意义(P<0.05，表 2)。3组术后1周及末次随访时Cobb角差异均无统计学意义(P>0.05，表 2)。

表 2(Tab. 2)

表 2 3组手术相关指标 Tab. 2 Surgery related indicators of 3 groups 组别 Group n 前路手术时间/min Anterior surgical time/min 前路手术切口长度/cm Length of anterior incision/cm 术中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL Cobb角[M(P25，P75)]/(°) Cobb angle(M[P25，P75])/(°) 术前 Pre-operation 术后1周 Postoperative 1 week 末次随访 Final follow-up 传统 Traditional 12 268.33±27.58 13.50(12.00，15.00) 825.00±165.83 15.65(10.98，17.85) 1.25(-4.18，3.23) 2.25(-3.03，6.80) OLIF辅助 OLIF assisted 15 205.33±18.46* 7.00(7.00，8.00)* 560.00±135.22* 15.80(2.40，18.90) 2.50(-4.70，5.80) 3.20(-9.20，5.50) OLIF辅助+后路 OLIF assisted and posterior 14 211.07±21.14* 7.50(7.00，8.25)* 692.86±138.48*△ 20.10(16.03，24.65)*△ -1.75(-6.70，0.88) -1.90(-14.35，3.68) 注: *与传统组相比，P<0.05；△与OLIF辅助组相比，P<0.05。 Note: * P<0.05，compared with traditional group；P<0.05，compared with OLIF assisted group.

表 2 3组手术相关指标 Tab. 2 Surgery related indicators of 3 groups

传统组ASIA分级术前A级2例，1例恢复至C级，1例仍为A级；B级1例恢复至D级；C级1例恢复至D级；D级4例恢复至E级；E级4例仍为E级。OLIF辅助组术前B级2例，1例恢复至C级，1例恢复至D级；C级1例恢复至D级；D级9例，7例恢复至E级，2例仍为D级；E级3例仍为E级。OLIF辅助+后路组术前A级1例仍为A级；B级5例，3例恢复至C级，2例恢复至D级；C级6例，5例恢复至D级，1例仍为C级；D级1例恢复至E级；E级1例仍为E级。

传统组术后发生肺部感染3例，泌尿系统感染1例，低蛋白血症2例，胸膜损伤4例，脑脊液漏2例，神经损伤1例，人工椎体塌陷1例。OLIF辅助组发生肺部感染3例，泌尿系统感染1例，低蛋白血症2例，胸膜损伤1例，神经损伤1例，人工椎体塌陷1例。OLIF辅助+后路组发生肺部感染2例，低蛋白血症4例，胸膜损伤3例，脑脊液漏3例，腹膜后血肿1例。肺部感染、泌尿系感染者均给予相应抗感染治疗，白蛋白≤25 g/L者给予输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，术中出现胸膜损伤者及时用薇乔线修补，脑脊液漏者术后引流量<50 mL时拔除引流管，并发神经损伤者术后尽早给予针灸、物理疗法、功能运动等神经康复治疗，人工椎体塌陷者给予延长卧床制动时间3个月，腹膜后血肿者给予非手术治疗。3组均未出现螺钉移位、断裂等情况。OLIF辅助组典型病例影像学资料见图 1。

图 1

Fig. 1

图 1 OLIF辅助组典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case in OLIF assisted group 女，42岁，因交通伤致腰背部疼痛、双下肢瘫痪3 h入院，诊断为L4爆裂性骨折(AO分型A4)、ASIA分级为C级，TLICS评分为5分，LSC评分为9分，有前路手术指征，伤后2 d行OLIF通道辅助L4骨折前路重建  a~d:  术前影像学资料示局部Cobb角为-17.9°，L4椎体LSC评分为9分，马尾神经受压严重  e:  OLIF通道辅助下行前路重建  f、g:  术后5 d X线片示局部Cobb角为-25.2°  h~j:  术后55个月影像学资料示Cobb角为-21.8°，椎管减压充分，人工椎体无塌陷，骨性融合，神经功能ASIA分级改善至D级 Female, 42 years old, traffic injury, lower back pain and lower limb paralysis for 3 h. L4 fracture(AO classification A4), ASIA grade C, TLICS score 5, LSC score 9, with anterior surgery indication. Performing OLIF channel assisted anterior reconstruction of L4 fracture 2 d after injury a-d: Preoperative imaging data show a local Cobb angle of-17.9°, L4 LSC score of 9, and severe compression of cauda equina nerve e: OLIF channel assisted anterior reconstruction f, g: Roentgenographs at postoperative 5 d show a local Cobb angle of-25.2 h-j: Imaging data at postoperative 55 months show a Cobb angle of-21.8°, sufficient spinal canal decompression, no collapse of artificial vertebral body with bony fusion, and improvement in ASIA grade of neurological function to level D

胸腰椎骨折的手术入路主要有前路、后路及前后联合入路，无论何种入路，手术治疗的目的是重建脊柱稳定性、纠正后凸畸形及解除神经压迫，从而便于患者早期活动，促进功能恢复。

然而，传统的前路手术切口长、创伤大、术后恢复慢，分析其关键因素是前路手术切口深、视野不够清楚，需要更大的切口来暴露视野，并且对主刀医师止血技术的要求更高。本研究组将OLIF通道应用于胸腰椎骨折前路手术中，结果表明，OLIF通道辅助腰椎爆裂性骨折的前路重建具有术中操作视野清晰、出血量少、手术时间短等优势。

OLIF通道辅助腰椎爆裂性骨折的前路重建手术具有以下优点。①缩小手术切口，减少创伤。本研究结果显示，OLIF辅助组和OLIF辅助+后路组的前路手术时间、前路手术切口长度、术中出血量均低于传统组。原因有两方面，其一，牵开挡板及牵开器相当于传统手术的胸撑及克氏针，起到了深部拉钩的重要作用，并且所有手术器械(长柄骨刀、髓核钳、双极、电刀)均可在通道内完成相应操作，因牵开器械较传统胸撑及拉钩小，所以需要的手术切口自然减小。此外，自助拉钩可以使助手拉钩轻松，使更多的精力用于吸血等协助主刀医师暴露术野等重要操作中。其二，Mastquadrant照明系统安装在牵开挡板上使术野更加清晰。OLIF通道辅助手术可将光源的金属尖插到牵开挡板顶端的孔洞中，然后将金属尖滑动至内置留置管袖下，使整个术野更加清晰，尤其在处理椎体节段血管和椎管内减压过程中更容易鉴别硬膜外组织，有利于术者及时止血并减少对血管、静脉丛及神经的损伤，从而显著降低出血量和术后引流量。②减少相关并发症。前路手术的主要并发症有左下腹部切口远端麻木、胸腹膜损伤、肺部感染、脑脊液漏、神经血管损伤等^[10-11]。本研究中，OILF通道下的胸腹膜撕裂发生率为13.79%(4/29)，肺部感染发生率为17.24%(5/29)；而传统组胸腹膜撕裂发生率为33.33%(4/12)，肺部感染发生率为25.00%(3/12)。分析原因为，OLIF通道辅助手术减小了胸腹膜外间隙的剥离范围，降低了胸膜撕裂的发生率，从而降低了肺部并发症的发生率。

胸腰椎前路的相关解剖结构较后路复杂，涉及并发症较后路手术多，要求术者有较高的操作水平。本研究组的经验: ①暴露时仔细辨认腹膜外脂肪及壁层胸膜，胸腹膜撕裂后及时修补从而避免更大的撕裂。②避免电刀、双极电凝在腰大肌表面烧灼，应该在椎体与腰大肌间隙剥离腰大肌。③在L₄以上的节段血管可以在Cobb剥离器压住两端后直接使用双极电凝结扎，在L₅需要注意节段血管变异可能，L₅上的血管较粗需要用线结扎。④保留椎体前皮质及右侧椎体骨皮质，避免损伤前方血管及椎体对侧腔静脉及胸膜。⑤若术中发生胸膜撕裂，在尽力使用薇乔线修补的情况下，将负压引流管放置在胸腔内，术后使引流装置持续保持负压即可起到胸膜导管的作用，不需要使用胸腔闭式引流，本研究中所有患者术后均未发生气胸等并发症。Delgado-lópez等^[11]报道采用上述方法处理壁层胸膜撕裂，86例患者均未发生气胸、肺不张、胸腔积液等并发症。

综上所述，对于LSC评分≥7分需要行腰椎前路重建手术的腰椎爆裂性骨折患者，OLIF通道辅助前路重建具有手术时间短、创伤小、出血量少等优点，且临床疗效与传统腰椎前路手术相当，值得临床推广。但本研究纳入的病例数较少，结论尚须更大样本量的长期随访研究进一步证实。