骨转移是恶性肿瘤的常见并发症，患者常因骨质结构改变导致严重骨性疼痛及神经病理性疼痛^[1]。临床比较常见的是以骨质破坏为主的溶骨性骨转移，而成骨性和混合性骨转移比较少见^[2-3]。对于成骨性骨转移瘤患者，临床常采用椎体成形术治疗，应用阿片类镇痛药物控制疼痛。然而，椎体成形术后溶骨性病变患者比成骨性病变患者椎体高度恢复效果更好^[4]。既往研究^[5-7]认为，椎体成形术中高温的骨水泥可杀死椎体内部分肿瘤细胞，同时稳定椎体，但解剖病理学检查并未发现骨水泥诱导的肿瘤细胞坏死，且在骨水泥周围存在异物反应，并没有证据表明聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥具有抗肿瘤作用^[8]。椎体成骨性转移瘤患者由于椎体骨质硬化、骨质密度大，行椎体成形术时穿刺难度及风险较大^[9]，因此，本研究采用脊神经射频热凝术治疗成骨性椎体转移瘤并神经痛，旨在为临床治疗方案的选择提供参考，现报告如下。

纳入标准: ①CT检查结合骨扫描确诊为椎体成骨性骨转移瘤，有胸腰部及背部疼痛，累及1~3个脊柱节段，符合国际疼痛研究学会对慢性疼痛的诊断标准^[10]；②既往未行病变区的椎体成形术、神经阻滞、神经毁损等治疗；③无严重心脑血管疾病史。排除标准: ①疼痛视觉模拟量表(VAS)评分^[11]≤3分；②有精神障碍无法配合手术；③疼痛区域曾患带状疱疹性神经痛、肋间神经痛、不自主自发感觉障碍、手术伤口疼痛等急慢性疼痛；④术区局部感染、破溃、出血。根据上述标准，纳入2017年10月—2021年5月采用脊神经射频热凝术治疗胸腰椎成骨性椎体转移瘤合并神经痛的患者63例，其中男35例、女28例，年龄为40~85(62.12±12.36)岁，病程为(3.97±1.31)个月，术前VAS评分为(6.44±0.89)分；原发肿瘤为肺癌24例，前列腺癌23例，乳腺癌7例，肝癌6例，甲状腺癌3例；受累节段为胸椎35例，腰椎24例，胸腰椎同时受累4例，共涉及98个节段、153根脊神经。术前镇痛药物使用情况: 盐酸曲马多缓释片12例，盐酸曲马多缓释片+加巴喷丁胶囊15例，盐酸曲马多缓释片+普瑞巴林胶囊10例；盐酸吗啡缓释片7例，盐酸吗啡缓释片+加巴喷丁胶囊8例，盐酸吗啡缓释片+普瑞巴林胶囊11例。

患者入介入手术室，建立静脉通道，C形臂X线机定位穿刺点，常规消毒、铺巾，予以1%利多卡因行神经阻滞麻醉，在C形臂X线机引导下以1枚射频穿刺针穿刺至脊神经后内侧支处，置入射频电极，测试感觉、运动后，确认疼痛与平时疼痛部位一致，确认电极位于脊神经后支，依次以频率8 Hz、脉宽40 ms进行脉冲射频治疗3 min，75℃射频热凝1 min，注入地塞米松棕榈酸酯1 mg，完成后拔除穿刺针，敷料覆盖穿刺点。术后观察5 min，患者未诉不适、无四肢活动障碍，安返病房。

记录术前及术后镇痛药物服用情况。术前及术后1 d、7 d、1个月时采用VAS评分、Karnofsky功能状态(KPS)评分^[12]评估疼痛程度及功能状态。术后临床疗效评价: 优，活动时疼痛消失，无触痛及麻木感，夜间睡眠可；有效，活动时轻微疼痛感，偶感沿肋骨放射，无触痛及麻木感；无效，仍存在轻微活动时疼痛并沿肋骨放射，局部触痛并麻木感。总有效率(%)=(优例数+有效例数)/总例数×100%。

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，手术前后数据比较采用单因素ANOVA检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，术后1 d、7 d、1个月的VAS评分较术前明显降低，KPS评分较术前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05，表 1)。患者术后口服镇痛药物剂量较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，图 1)。所有患者术后临床疗效评价: 优20例，有效30例，无效13例，总有效率为79.4%。典型病例影像学资料见图 2。

表 1(Tab. 1)

表 1 疗效评估 Tab. 1 Efficacy evaluation  N=63, x±s 项目 Item 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后7 d Postoperative 7 d 术后1个月 Postoperative 1 month VAS评分 VAS score 6.44±0.89 4.23 ±0.62* 3.56 ±0.82* 4.12±0.92* KPS评分 KPS score 71.23 ±12.67 83.19±15.53* 86.15±13.03* 87.46±11.24* 注: *与术前相比，P<0.05。 Note: *P<0.05，compared with pre-operation.

表 1 疗效评估 Tab. 1 Efficacy evaluation

图 1

Fig. 1

图 1 手术前后口服镇痛药物剂量 Fig. 1 Oral analgesic dose before and after surgery 注: *与术前相比，P<0.05。 Note: * P<0.05, compared with pre-operation.

图 2

Fig. 2

图 2 典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case a~c:  胸椎CT示T8呈象牙状致密影  d:  MRI示T8椎体T2短信号、T1长信号改变，STIR序列低信号，T2压脂序列低信号，提示成骨性转移瘤  e、f:  脊神经后内侧支射频热凝术术中透视 a-c: Thoracic CTs show T8 presenting ivory like dense shadow d: Thoracic MRI shows T8 with T2 short signal and T1 long signal changes, STIR sequence low signal and T2 compression sequence low signal, indicating osteogenic metastasis e, f: Intraoperative fluoroscopy of radiofrequency thermocoagulation of posterior medial branch of spinal nerve

本研究所有患者均为恶性肿瘤脊柱转移，随访时发现60%的患者因肿瘤及相关并发症在术后3个月左右再次就诊于肿瘤科行放疗及化疗。恶性肿瘤脊柱转移引起的顽固性疼痛一直是多学科治疗的难题，是影响患者生活质量的关键因素，一旦发生病理性骨折并引发神经受压症状，对患者的生活来说无疑是巨大的打击。有研究^[13-14]表明，成骨性椎体骨转移瘤患者均伴有不同程度椎弓根、附件及肋骨多发骨质结构破坏，并伴有痛觉过敏。成骨性骨转移的过程: 攻击骨骼的肿瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞和炎性细胞相互作用，导致肿瘤细胞释放内皮素(ET)，ET通过受体与成骨细胞相互作用刺激其增殖，导致新骨的形成和生长，但这种新骨很脆弱，容易骨折。肿瘤细胞侵入骨骼引发病理生长，形成具有独特形态、组织和密度的新神经纤维网络，是正常骨组织中神经纤维密度的10~70倍。动物实验研究^[15]显示，肿瘤细胞的侵袭可导致脊髓中星形胶质细胞的活性增强，影响神经元的细胞外环境，并导致促炎细胞因子的释放增加，促使痛觉过敏。对神经病理性疼痛的研究^[16]表明，脊髓中的小胶质细胞激活参与了神经性疼痛的诱导期，而星形胶质细胞的激活参与了神经性疼痛的过渡期和维持期。结合上述研究，本研究组认为，成骨性椎体骨转移瘤患者疼痛与骨质结构破坏、神经炎性反应有关。文献^[17-19]表明，成骨性骨转移瘤是肿瘤细胞刺激骨组织分泌细胞因子，打破正常椎体骨组织中成骨细胞与破骨细胞平衡所致，可通过抑制破骨细胞作用而减少前列腺癌成骨性骨转移瘤的发生。

目前，针对成骨性骨转移瘤患者疼痛的治疗仍存在争议。有研究^[20-22]认为，成骨性骨转移改变了椎体的生物力学性能，导致脊柱稳定性丧失，引发患者疼痛。因此，可行骨水泥灌注稳定脊柱，并通过其化学毒性损伤病变周围的神经末梢，在一定程度上杀死肿瘤细胞，从而缓解疼痛。但是，有研究^[23]证明，成骨性病变的骨质硬度有所增加，可能增加椎体成形术的操作风险以及骨水泥渗漏风险；该研究还显示，放疗受最大剂量及次数的限制，仅能降低60%患者的顽固性疼痛。近年研究较多的是双膦酸盐类药物，如唑来膦酸，其对乳腺癌、多发性骨髓瘤及转移性肿瘤都有较好的疗效，但有45%的肿瘤骨转移患者疗效不佳^[24]。基于此，射频热凝术作为新的治疗手段应运而生，可达到缓解疼痛、恢复功能、提高患者生活质量的目的^[25]。

射频热凝术是一种创伤小、费用低的介入微创治疗技术，已被运用于各种神经病理性疼痛的治疗。近几年，射频热凝术还被广泛用于难治性骨转移瘤患者疼痛的治疗^[26-27]，主要集中于椎体转移原发灶及骨膜下神经末梢坏损的患者。本研究结果显示，行射频热凝术治疗后，患者VAS评分明显降低，KPS评分明显增高，说明射频热凝术治疗后可明显控制患者疼痛，总有效率达79.4%。本研究组推测，射频热凝术通过电极产生高频电流使神经组织发生高频振荡，在组织内产生热量来实现细胞毒性，降低患者的疼痛。既往研究^[28]显示，射频热凝术可导致直径3 cm以内的病变组织坏死，杀死部分肿瘤细胞并减轻与病变相关的疼痛。还有研究^[29]显示，当神经组织局部加热至80℃时，Aδ和C纤维被破坏，而Aα、Aβ纤维被保留，缓解疼痛并保留触觉，从而最大限度地保留神经功能，阻断神经冲动的传导，降低中枢神经疼痛兴奋性，达到治疗神经痛的目的。张锦华等^[30]的研究显示，射频热凝术可通过抑制脊髓小胶质细胞活化和炎性因子的表达缓解糖尿病患者的神经性疼痛。本研究组患者射频热凝术治疗后口服镇痛药物的总量下降，说明射频热凝术可明显降低阿片类药物的使用量，也减少了口服药物带来的不良反应。

综上所述，脊神经射频热凝术可有效控制成骨性椎体转移瘤导致的神经痛，提高患者生活质量，减少阿片类药物使用剂量。本研究不足之处在于样本量较少，拟后期增加样本量进一步观察，为临床采用射频热凝术治疗成骨性椎体转移瘤提供更确实的理论依据。