胸腰椎骨折、椎间盘突出是胸腰椎常见疾病，常采用手术治疗^[1]。胸腰椎手术通常创伤较大，易产生剧烈的术后疼痛，导致患者生理功能受限，不利于患者术后早期活动^[2]。目前，临床上常用阿片类药物进行静脉镇痛，但单一使用阿片类药物一般无法满足患者镇痛需求^[3]。竖脊肌平面阻滞是较为新颖的筋膜间平面阻滞技术，可用于颈椎、胸腰椎水平的镇痛及术后疼痛治疗。有研究^[4]认为，竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉可有效提升患者术后镇痛效果。本研究旨在探究双侧竖脊肌平面阻滞在胸腰椎手术中的应用效果，现报告如下。

纳入标准: ①符合胸腰椎手术指征；②美国麻醉医师学会(ASA)分级^[5]为Ⅰ~Ⅱ级；③年

龄>18岁；④所有患者知情同意。排除标准: ①长期应用阿片类药物；②存在麻醉禁忌证；③合并肝肾功能损伤、严重心肺疾病；④凝血功能异常；⑤合并精神类疾病；⑥有胸腰椎畸形或既往胸腰椎手术史；⑦合并高血压、感染、恶性肿瘤、呼吸系统相关疾病；⑧急诊或翻修手术。根据样本量计算公式^[6]

其中n₁为观察组样本含量，设定检验水准为α=0.05，β=0.10，Z_α/2=1.96，Z_β=1.28。查阅相关文献，设定干预组p₁=0.9，对照组p₂=0.5，p=(p₁+p₂)/2=0.7，两样本含量的比值c=n₂/n₁=1，计算可得n₁=n₂=25，观察组和对照组各25例。考虑到样本的遗失、剔除和脱落，为了减少误差，样本量再扩大20%，最后确定纳入观察组和对照组各30例，共60例。根据上述标准，纳入2017年1月—2020年6月接受胸腰椎手术治疗的60例患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例，2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05，表 1)，具有可比性。2组患者均由同一组手术医师及麻醉医师进行手术，2组同种疾病的手术方法相同(胸腰椎骨折均行椎弓根螺钉内固定术，腰椎椎间盘突出均行经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术，腰椎滑脱均行经椎间孔入路腰椎椎间融合术)，全身麻醉方案一致。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of patients in 2 groups 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year 体质量指数/(kg·m-2) Body mass index/(kg·m-2) ASA分级 ASA grading 男 Male 女 Female Ⅰ级 GradeⅠ Ⅱ级 GradeⅡ 观察 Observation 30 18 12 42.87±8.64 23.35±2.68 17 13 对照 Control 30 16 14 43.62±8.72 23.78±2.77 15 15 组别 Group 疾病类型 Disease type 病变节段 Lesion segment 胸腰椎骨折 Thoracolumbar fracture 腰椎椎间盘突出 Lumbar disc herniation 腰椎滑脱 Lumbar spondylolisthesis T11~L2 L3，4 L4，5 L5~S1 观察 Observation 14 7 9 14 7 6 3 对照 Control 15 6 9 15 5 6 4

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General data of patients in 2 groups

2组术前均禁食禁水8 h，患者进入手术室后建立外周静脉通路，开始监测患者生命体征，使用2%利多卡因进行局部麻醉，进行桡动脉穿刺，连续监测患者有创血压。

观察组根据手术类型取平卧位或俯卧位，预估手术切口范围，在体表标记切口对应的节段。在麻醉诱导前使用超声高频凸阵探头以正中矢状位扫描定位椎体棘突，显示L₅横突，再缓慢移动探头至显示L₄横突与竖脊肌(图 1)，在L₄横突与竖脊肌之间采取平面内穿刺技术，回抽无血后，在标记的节段两侧均注射15 mL的0.5%罗哌卡因，注射结束后患者平卧，给药后20 min使用针刺法检测阻滞效果，共观察30 min，期间患者若未出现异常反应且阻滞效果满意则开始进行麻醉诱导，该组患者均阻滞有效。对照组除无需进行竖脊肌平面阻滞，其余麻醉步骤与观察组相同。

图 1

Fig. 1

图 1 超声引导下竖脊肌平面阻滞的超声影像 Fig. 1 Ultrasound images of ultrasound-guided erector spinae plane block 注: ESP，竖脊肌；TP，横突；Needle，穿刺针。 Note: ESP, erector spinae muscle; TP, transverse process; Needle, puncture needle.

麻醉诱导方法: 先静脉输注右美托咪定0.4 μg/(kg·h^-1)，再依次静脉注射丙泊酚0.5~1.0 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg。在患者气管插管后行机械通气，维持速率为呼吸末二氧化碳分压(PETCO₂)为35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持方法: 丙泊酚4.0~6.0 μg/(kg·h^-1)、瑞芬太尼0.25~ 4.00 μg/(kg·min^-1)，术中根据患者血流动力学变化情况及时调整，在手术结束前5 min停止药物输注。

2组患者在术后清醒拔管即刻予以术后静脉自控镇痛泵(PCIA)，PCIA配方: 舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼16 mg+0.9% 氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，自控镇痛追加剂量控制为2 mL/次，锁定时间设置为15 min。当患者静息状态下疼痛视觉模拟量表(VAS)评分^[7]>4分时，则予以肌内注射40 mg帕瑞昔布钠进行补救性镇痛。

记录2组手术时间、阻滞所需时间、术后气管拔管时间、睁眼时间、麻醉苏醒期躁动发生率及术后麻醉相关并发症发生情况；比较2组麻醉恢复情况，术后镇痛情况(VAS评分、首次PCIA按压时间、PCIA按压次数、补救性镇痛给药次数)，以及麻醉诱导前(T₀)、气管插管时(T₁)、手术结束时(T₂)、气管拔管时(T₃)的血流动力学指标[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)]。

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，采用χ²检验；符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

观察组患者睁眼时间多于对照组，麻醉苏醒期躁动发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表 2)；2组手术时间、术后气管拔管时间比较无统计学意义(P>0.05，表 2)。观察组术后VAS评分、PCIA按压次数、补救性镇痛给药次数低于对照组，首次PCIA按压时间多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表 2)。观察组T₁、T₂、T₃时间点的SBP、DBP、HR低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表 2)。2组术后麻醉相关并发症发生情况: 观察组发生恶心1例，呕吐1例；对照组发生恶心2例，呕吐1例，呼吸抑制1例，嗜睡1例；2组各类型并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组患者统计数据 Tab. 2 Statistical data of 2 groups 组别 Group n 手术时间/min Operation time/min 阻滞所需时间/min Block time/min 术后气管拔管时间/min Postoperative tracheal extubation time/min 睁眼时间/min Eye opening time/min 麻醉苏醒期躁动发生率(%) Incidence rate of agitation during anesthesia recovery(%) 术后VAS评分 Postoperative VAS score 观察 Observation 30 126.75±31.09 6.26±1.48 12.81±2.36 6.29±1.35* 13.33(4/30)* 1.80±0.40* 对照 Control 30 130.13±32.62 — 11.95±2.48 5.03±1.08 36.67(11/30) 2.50±0.60 组别 Group 首次PCIA按压时间/h First PCIA compression time/h PCIA按压次数 Frequency of PCIA compression 补救性镇痛给药次数 Frequency of remedial analgesia administration 不同时间点血流动力学指标 Hemodynamic indices at different time point SBP/mmHg T0 T1 T2 T3 观察 Observation 5.84±1.26* 2.60±0.50* 0.80±0.20* 130.58±13.24 116.35±7.95* 124.58±8.14* 125.71±7.83* 对照 Control 2.96±0.68 4.10±1.00 1.50±0.30 129.44±13.31 121.32±8.29 130.84±7.55 129.87±8.18 组别 Group 不同时间点血流动力学指标 Hemodynamic indices at different time point DBP/mmHg HR/(次·min-1) HR/(beats·min-1) T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 观察 Observation 65.39±7.96 66.57±6.67* 64.12±7.76* 61.49±7.12* 76.48±10.59 80.89±6.46* 75.24±7.39* 89.15±8.37* 对照 Control 64.98±7.72 70.21±6.54 75.17±7.53 77.42±6.67 76.17±10.76 88.14±7.13 84.68±6.81 94.25±9.24 注: *与对照组比较，P<0.05。 Note: * P<0.05，compared with control group.

表 2 2组患者统计数据 Tab. 2 Statistical data of 2 groups

竖脊肌平面阻滞是一种新型的躯干阻滞方法，其通过将局部麻醉药物注射于机体竖脊肌深面的横突以起到阻滞同侧多个节段脊神经支配区域的作用^[8]。已有研究^[9]证实，将局部麻醉药物注射于横突上后，药物可通过机体的肋间内肌和肋间外肌，再经过肋横突孔阻滞机体胸肌神经背侧支及腹侧支的起始部位，达到镇痛效果。胸腰椎手术患者术后疼痛较重，常需要术后镇痛，但阿片类药物的大量应用会导致各种不良反应^[10]。超声引导下竖脊肌平面阻滞操作较为简便，且横突附近无重要神经、血管，对患者造成损伤的概率更低，安全性更高^[11]。

本研究结果显示，观察组T₁、T₂、T₃时间点的SBP、DBP、HR均低于对照组，说明双侧竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉更有利于使患者处于平静状态，其原因: ①双侧竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉可提升控制血管收缩的能力，使机体应激反应状态降低^[12]；②双侧竖脊肌平面在L₄横突与竖脊肌之间，罗哌卡因注射后在胸腰筋膜内头尾扩散，可有效阻滞周围脊神经，且罗哌卡因能从横突周围组织渗入椎旁间隙，进而对相邻脊神经侧腹支、后支、背侧支起到阻滞作用，可发挥良好的肌松作用^[13]。张超等^[14]认为，竖脊肌平面阻滞对控制血流动力学指标有一定作用。从本研究2组患者麻醉恢复情况来看，双侧竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉更有利于患者镇静，且对减少苏醒期躁动有一定作用。其原因考虑为，联合进行竖脊肌平面阻滞可增加麻醉深度，故观察组患者睁眼时间更长，且良好的术后镇痛效果可有效减少患者因疼痛导致的苏醒期躁动。魏会霞等^[15]认为，使用竖脊肌平面阻滞有助于患者术后苏醒。

竖脊肌是脊柱后方的长肌，下至骶骨背面，上至枕骨后方，填充于棘突与肋角间沟^[16]。精准的外周神经阻滞对降低麻醉药物对人体生理、心理的干扰均有一定效果。从本研究患者术后镇痛情况来看，观察组患者术后疼痛、PCIA按压次数、补救性镇痛给药次数均优于对照组，说明双侧竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉的术后镇痛效果优于单纯全身麻醉，其原因考虑如下。①双侧竖脊肌平面阻滞可阻断刺激性损伤向中枢传导，进而减低机体应激反应，减轻患者镇痛需求^[17]；②双侧竖脊肌平面阻滞的镇痛效果能向椎旁间隙、肋间扩散，且经注射点附近神经的局部作用和由血液运输引起的全身作用提升后，镇痛作用得到增强，故减少了PCIA的使用。周桥灵等^[18]也认为竖脊肌平面阻滞可优化术后镇痛效果。本研究结果还显示，2组术后麻醉相关并发症发生情况无显著差异，说明双侧竖脊肌平面阻滞不会导致术后不良反应增加，安全性较好。

综上所述，双侧竖脊肌平面阻滞在胸腰椎手术中应用可有效控制患者血流动力学指标，阻滞效果能有效扩散至胸腰椎，并有利于减少患者术后麻醉苏醒期躁动，提升术后镇痛效果，且不会导致麻醉相关并发症的增加。