2型糖尿病（T2DM）是一类胰岛B细胞功能受损、表现为胰岛素抵抗的代谢性疾病^[1]。有研究^[2]表明，我国成人T2DM发生率超过10%，其中60岁以上人群T2DM发生率超过20%。T2DM会导致人体内分泌紊乱，进而发生代谢异常，相当一部分老年患者发生骨质疏松。有研究^[3-4]报道，T2DM是老年骨质疏松的危险因素之一。而骨质疏松患者由于骨量减少、骨密度降低并伴有骨微观结构改变，易发生骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）^[5]。虽然OVCF治疗手段较多，但部分患者治疗后仍会继发邻近椎体压缩性骨折（AVCF）。糖化血红蛋白（HbA1c）变异指数（HGI）是基于HbA1c值与预测HbA1c值计算得出的复合指标，可以反映患者个体的血红蛋白糖化程度^[6]。目前，已有研究^[7-8]证实，T2DM患者中高HGI对微血管病变和周围神经病变有预测价值。还有研究^[9]发现，高HGI是骨质疏松的危险因素。本研究通过分析老年OVCF合并T2DM患者的HGI与术后AVCF的相关性，旨在为术后AVCF的发生提供预测依据。

纳入标准：①符合T2DM诊断^[10]；②符合OVCF诊断^[11]的单节段胸腰椎骨折；③接受经皮椎体成形术（PVP）治疗；④临床资料完整。排除标准：①肿瘤、外伤、免疫系统性疾病导致的OVCF；②伴神经或脊髓损伤；③既往脊柱骨折史；④合并恶性肿瘤；⑤患精神类疾病或无法正常交流。AVCF定义为术后1年再次出现胸腰背部疼痛，影像学检查证实原损伤椎体相邻椎体骨折。按照上述标准，纳入2018年6月—2021年6月采用PVP治疗的67例OVCF合并T2DM患者临床资料，根据术后1年是否发生AVCF分为AVCF组和非AVCF组。AVCF组21例，其中男14例、女7例，年龄为（70.66±5.31）岁，体质量指数（BMI）为（23.50±0.64）kg/m²，合并高血压11例；非AVCF组46例，其中男24例、女22例，年龄为（69.21±5.17）岁，BMI为（23.54±0.77）kg/m²，合并高血压22例。本研究经本院伦理委员会审核备案。

统计2组骨密度T值、HbA1c值、空腹血糖、骨折部位、骨折椎体压缩率、术前邻近椎体前缘高度、术前Cobb角、骨水泥注入量、骨水泥分布类型、术后是否佩戴支具、术后邻近椎体前缘高度恢复率、术后Cobb角恢复率。采用全身双能X线骨密度仪（型号：Discovery Wi，Hologic公司，美国）对患者髋部进行骨密度测量。骨水泥分布分型：O型，骨水泥填充呈云团状；H型，骨水泥填充呈哑铃状。HGI计算方法^[12]：HGI（%）=实测HbA1c值-预计HbA1c值，其中预计HbA1c值通过空腹血糖值计算得出，预计HbA1c值（%）=3.949+0.413×空腹血糖值。

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分数表示，组间比较采用χ²或Fisher精确检验；以P<0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），用最大约登指数法确定HGI预测PVP术后发生AVCF的最佳界值，并计算灵敏度和特异度；绘制Kaplan-Meier风险曲线，分析高HGI和低HGI患者PVP术后AVCF发生的风险差异；采用单因素和多因素logistic回归法分析PVP术后发生AVCF的独立危险因素。

HGI预测PVP术后发生AVCF的AUC为0.929[95%置信区间（CI）为0.864~0.994，P<0.05，图 1]，约登指数最大值为0.745，最佳界值为0.237%，灵敏度为0.810，特异度为0.935。单因素logistic回归分析结果显示，AVCF组高HGI、更低的骨密度T值、高HbA1c值、胸椎骨折、高骨水泥注入量、未佩戴支具的患者PVP术后AVCF发生率高于非AVCF组，差异均有统计学意义（P<0.05，表 1），表明上述6个指标与PVP术后发生AVCF具有相关性。

图 1

Fig. 1

图 1 HGI预测PVP术后发生AVCF的ROC曲线 Fig. 1 ROC curve of HGI predicting AVCF after PVP

表 1(Tab. 1)

表 1 67例患者PVP术后发生AVCF的单因素分析 Tab. 1 Univariate analysis of AVCF after PVP in 67 patients 组别 Group n HGI 骨密度T值≤-2.5 T value of bone mineral density≤-2.5 HbA1c值（%） HbA1c value（%） 空腹血糖/（mmol·L-1） Fasting blood glucose/（mmol·L-1） 高 High 低 Low 是 Yes 否 No AVCF 21 17（81.0%）* 4（19.0%）* 13（61.9%）* 8（38.1%）* 10.23（10.85，9.56）* 9.68±0.48 非AVCF Non-AVCF 46 3（6.5%） 43（93.5%） 13（28.3%） 33（71.7%） 9.46（9.86，9.07） 9.41±0.39 组别 Group 骨折部位 Fracture site 骨折椎体压缩率（%） Compression ratio of fractured vertebrae（%） 骨水泥注入量/mL Amount of bone cement injected/mL 骨水泥分布 Bone cement distribution 佩戴支具 Brace wearing 胸椎 thoracic 腰椎 lumbar O型 Type O H型 Type H 是 Yes 否 No AVCF 13（61.9%）* 8（38.1%）* 34.52（32.35，36.04） 4.55（3.87，4.98）* 12（57.1%） 9（42.9%） 8（38.1%）* 13（61.9%）* 非AVCF Non-AVCF 11（23.9%） 35（76.1%） 34.05（32.31，66.16） 3.76（3.25，4.27） 22（47.8%） 24（52.2%） 30（65.2%） 16（34.8%） 组别 Group 邻近椎体前缘高度 Height of anterior margin of adjacent vertebral Cobb角 Cobb angle 术前值/cm Preoperative value/cm 术后恢复率（%） Postoperative recovery rate（%） 术前值/（°） Preoperative value/（°） 术后恢复率（%） Postoperative recovery rate（%） AVCF 1.76（1.63，1.89） 34.64（31.54，37.64） 22.43（21.38，23.34） 22.26（21.27，23.42） 非AVCF Non-AVCF 1.74（1.60，1.87） 33.54（30.53，38.01） 40.24（37.64，42.98） 39.78（36.97，42.68） 注：*与非AVCF组相比，P<0.05。 Note：* P<0.05，compared with group non-AVCF.

表 1 67例患者PVP术后发生AVCF的单因素分析 Tab. 1 Univariate analysis of AVCF after PVP in 67 patients

对上述6个因素进一步行多因素logistic回归分析发现，高HGI、更低的骨密度T值、高HbA1c值是PVP术后发生AVCF的独立危险因素（表 2）。绘制Kaplan-Meier风险曲线发现，高HGI患者PVP术后AVCF发生率高于低HGI患者（Lon-Rank=54.411，P<0.05，图 2）。

表 2(Tab. 2)

表 2 多因素logistic回归分析 Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis 变量 Variable 系数β Coefficient β 标准误 Standard error（SE） Wald χ2 比值比 Odds ratio（OR） 95%CI P值 P value 高HGI High HGI 2.452 1.354 3.279 11.612 1.954~27.642 < 0.001 低骨密度T值 Lower bone mineral density T value 1.854 1.439 1.660 6.385 2.434~13.247 < 0.001 高HBA1c值 High HBA1c value 1.417 0.864 2.689 4.125 1.579~7.042 0.021 腰椎骨折 Lumbar fracture 1.337 0.769 3.023 3.808 1.869~6.064 0.317 高骨水泥注入量 High bone cement injection amount 0.966 0.631 2.344 2.627 0.846~8.533 0.448 未佩戴支具 No brace wearing 1.270 0.896 2.009 3.086 1.431~6.005 0.141

表 2 多因素logistic回归分析 Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis

图 2

Fig. 2

图 2 Kaplan-Meier风险曲线 Fig. 2 Kaplan-Meier risk curve

随着年龄增长，人体各方面机能呈下降趋势，内分泌系统和免疫系统常发生生理性或病理性改变，T2DM和骨质疏松均为老年人常见疾病，该类患者易发生OVCF，若治疗不及时可导致畸形，进一步引发功能障碍^[13]。对于老年OVCF患者，PVP是常用治疗方法，具有操作简单、术后恢复快、经济负担小等优点^[14-15]。但是，部分患者PVP术后会继发AVCF，再次出现腰背部疼痛，严重影响生活质量^[16]。PVP术后AVCF发生率为10%~20%，但不同地区研究结论略有不同^[17-18]。但是，对于老年OVCF合并T2DM的患者PVP术后AVCF发生率尚未见报道。本研究纳入67例老年OVCF合并T2DM患者，PVP术后1年21例发生AVCF，发生率为31.34%。

HbA1c值是T2DM患者常用的评估指标，可以反映患者过去3个月的血糖水平。但是，近年来有研究^[19]认为，调控血红蛋白转运和寿命的细胞因子对HbA1c值的影响并不依赖葡萄糖，HGI是能排除个体差异评价HbA1c值的量化指标。有研究^[20]表明，高HGI与T2DM的多种并发症和不良预后相关。HGI能够更客观反映体内葡萄糖代谢状态，当HGI升高时，提示体内糖代谢紊乱，糖基化终末产物及其相关因子分泌增加，使血管内皮细胞发生结构和功能改变，促进血管病变的发生，同时还诱导血管平滑肌细胞凋亡，进一步加剧患者的微血管病变，加速粥样斑块形成，改变体内钙磷平衡^[21]。本研究结果显示，AVCF组患者HGI高于非AVCF组。绘制ROC曲线发现，HGI对PVP术后AVCF发生具有预测作用，最佳界值为0.237%。但是，本研究样本量有限，HGI预测PVP术后AVCF发生的具体界值仍需要大样本量研究进一步验证。HGI对不同疾病预测的最佳界值也不同。在HGI对T2DM患者肾损伤的预测研究中，HGI的最佳界值为0.14%^[22]。在HGI对T2DM患者冠状动脉病变的预测研究中，HGI的最佳界值为-0.488%^[23]。尽管预测界值不同，但高HGI患者术后AVCF发生率越高这一结论与其他研究一致。

本研究多因素回归分析发现，高HGI、更低的骨密度T值、高HbA1c值是PVP术后发生AVCF的独立危险因素。有研究^[24-25]发现，高HGI患者体内糖基化终产物可溶性受体（sRAGE）增多，sRAGE通过级联反应参与多种功能蛋白的表达调控，导致体内出现炎性介质反应，并处于氧化应激状态，使体内长期处于代谢紊乱状态，并使骨质疏松发生率增高，而易导致OVCF和AVCF。骨骼是T2DM重要的靶器官之一，高HbA1c值的T2DM患者中骨细胞循环代谢发生障碍，凋亡增加，骨密度降低，易发生骨质疏松^[26-27]。对于老年OVCF并T2DM患者，即使在无外力作用情况下也易发生AVCF。本研究通过绘制Kaplan-Meier风险曲线发现，高HGI患者AVCF发生率高于低HGI患者。因此，对于高HGI的OVCF合并T2DM的老年患者，术后要注意预防AVCF的发生。

综上所述，高HGI、更低的骨密度T值、高HbA1c值是老年OVCF合并T2DM患者术后发生AVCF的独立危险因素。高HGI对AVCF的发生具有一定的预测价值，对于该类患者需要加强预防。