脊柱硬膜下血肿（SSDH）是一种罕见且危险的椎管内血肿，可表现为神经根痛、截瘫、自主神经功能障碍等脊髓横贯性损伤，极少数表现为单侧病变。好发于胸椎，腰椎少见^[1]。2021年4月5日，本院收治1例自发性SSDH患者，疗效满意，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，59岁，因下腰痛伴双下肢麻痛进行性加重1周于2021年4月5日于本院就诊并收住入院。入院前1周无明显诱因出现下腰部胀痛，伴双下肢麻痛，以臀部、大腿后侧、小腿后侧为主。入院前5 d出现二便费力，初未在意，后因症状进行性加重于当地医院就诊，CT检查示L₅ ~ S₂椎管内占位。为进一步治疗，患者转诊至本院。患者既往2型糖尿病病史10余年，经规范治疗，空腹血糖波动范围为4.6 ~ 7.1 mol/L。入院查体：脊柱腰段无侧凸或后凸畸形，腰骶部L₅ ~ S₁水平轻压痛，叩击痛（-），腰椎活动良好，双下肢肌肉无萎缩，双下肢直腿抬高试验70°（-），双臀部、大腿后侧、小腿后侧、足跟部皮肤感觉减弱，双踝关节外翻及双足2 ~ 5足趾背伸肌力4级，马鞍区感觉明显减弱，肛门括约肌反射明显减弱，病理反射未引出。腱反射正常。疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[2]为4分，日本骨科学会（JOA）评分为19分^[3]，美国脊髓损伤协会（ASIA）分级为D级^[4]。影像学检查：MRI示L₅ ~ S₂节段椎管平面背侧及腹侧沿管壁增厚条索状短T1、短T2信号影，以背侧为主，压脂像信号降低，约5.6 cm（矢状位），增强扫描未见强化（图 1a~c）。根据体征及检查诊断为L₅ ~ S₂自发性SSDH、马尾综合征、2型糖尿病。于2021年4月8日在气管插管全身麻醉下行腰骶椎椎管后路减压、硬膜囊切开血肿清除、棘突韧带复合体回植螺钉内固定术，术中见硬膜囊与蛛网膜之间血肿形成（图 1d），血肿清除后可见蛛网膜完整膨出（图 1e）。术后给予药物预防感染、脱水等治疗。患者术后1 d肌力、感觉及二便明显改善，术后1个月恢复正常。术后13 d复查MRI示血肿已清除（图 1f、g）。术后8个月复查症状无复发，MIR示血肿无复发（图 1h、i）。

2 讨论

SSDH发生率低，其主要发生原因：①创伤后损伤椎管内血管出血，进入硬膜下；②医源性（手术或腰椎穿刺）损伤椎管内血管，形成血肿；③自发性出血，包括潜在的血管畸形、硬化或凝血功能障碍^[5]。本例患者属于自发性SSDH，其公认的高危因素：①年龄≥60岁；②接受抗凝治疗，主要是正在使用香豆素类抗凝药^[6]。本病发生机制尚无统一定论，主要观点：①胸腹腔内或脊髓脑脊液压力急剧改变，导致椎管内血管破裂出血，特别是位于硬膜下腔和蛛网膜下腔中的根髓静脉；②颅内病变形成的出血，迁移至椎管内硬膜下；③蛛网膜下腔出血，突破蛛网膜，进入硬膜下腔^[7]。

自发性SSDH好发于胸椎（40.0%），腰椎发生率为4.1%^[1]。腰部发生率较低的原因：①腰椎血管异常（动静脉畸形）或肿瘤等疾病发生率较其他部位低；②腰椎椎管大，血管粗，缓冲空间大，不少患者没有症状，经常未被发现；③血液重力作用较小^[8-9]。SSDH的运动症状最为常见（89%），其次是疼痛；64%的患者存在感觉缺陷，其中81%有感觉平面；6%的患者以放射痛为主要症状，严重的可出现截瘫^[1]。本病没有特异性症状，需要影像学检查来确诊；CT检查可显示为边缘锐利的弧形高密度椎管内占位，但并不具有太多特异性；MRI检查尤为重要，可明确SSDH的位置、范围、化学状况及脊髓受压情况。

SSDH需要同硬膜外血肿（SSEH）相鉴别。SSEH在MRI上多表现为双凸透镜或豆状，矢状位表现为上下缘逐渐变细，横断位上前缘形态较规则；SSDH在矢状位MRI上表现为内凹，在横断位上形态不规则^[10]。Post等^[11]认为，MRI上显示有一层边界清楚的硬膜，将血肿局限于硬膜下，横断位上硬膜外脂肪位置完好，是区分SSDH与SSEH的可靠依据。典型SSDH多位于脊髓腹侧，横断面MRI上呈带圈的“Y”字征^[12]。本例患者MRI虽无上述典型表现，但MRI显示血肿位于硬膜与蛛网膜之间，硬膜外脂肪完整，因此，可排除SSEH的可能，确诊为SSDH。术中血肿清除后，可见蛛网膜完整膨出，支持SSDH的诊断。

广泛椎板切开减压、彻底清除硬膜下血肿是具有神经症状的自发性SSDH最常用的治疗方案，尤其在双下肢症状进行性加重时^[13]。在无症状或症状轻微的患者可采取非手术治疗^[14]，也有学者^[15]采用透视引导下的脊柱穿刺将血肿抽出。SSDH的预后取决于手术时机、术前神经损伤情况及凝血功能。血肿范围的大小被认为与预后并不存在相关性^[16]。Vastani等^[9]认为，膀胱功能障碍是SSDH术后恢复不良的独立危险因素。本研究总结文献，认为诊断包含ASIA分级C级、马尾综合征、双下肢症状进行性加重 > 48 h中的任何一点即为手术指征。本例患者症状进行性加重，且已出现马尾综合征，因此，采用腰骶椎管后路减压、硬膜囊切开血肿清除、椎板回植螺钉内固定治疗，术后疗效满意，随访8个月无复发。