脊柱外科杂志  2024, Vol.22 Issue(2): 105-110   PDF    
引用本文
刘一丁, 张沁昕, 刘昊, 杨物鹏. 快速康复外科理念下不同后路内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效对比[J]. 脊柱外科杂志, 2024, 22(2): 105-110.
Liu Yiding, Zhang Qinxin, Liu Hao, Yang Wupeng. Comparison of therapeutic effects of different posterior internal fixation for thoracolumbar fractures based on enhanced recovery after surgery concept[J]. Journal of Spinal Surgery, 2024, 22(2): 105-110.
快速康复外科理念下不同后路内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效对比
刘一丁1, 张沁昕2, 刘昊2, 杨物鹏2     
1. 内蒙古科技大学包头医学院, 包头 014040;
2. 鄂尔多斯市中心医院脊柱外科, 鄂尔多斯 017000
接受日期: 2023-07-23
基金项目: 2020年内蒙古医科大学“科技百万工程”项目[YKD2020KJBW(LH)061]
作者简介: 刘一丁(1994—), 硕士在读, 医师；1023647752@qq.com
通信作者: 杨物鹏  yang_wupeng@163.com
摘要: 目的 快速康复外科(ERAS)理念下比较3种后路内固定术(传统后路、经皮微创入路、Wiltse入路)治疗胸腰椎骨折的疗效。方法 选择鄂尔多斯市中心医院2020年4月—2022年10月收治的90例胸腰椎骨折患者, 采用随机数字表法分为3组: A组30例采用传统后路内固定术治疗, B组30例采用经皮微创内固定术治疗, C组30例采用Wiltse入路内固定术治疗。记录患者一般资料、手术基本情况, 以及手术前后肌酸激酶(CK)水平、肌红蛋白(Mb)水平、多裂肌脂肪浸润程度(FIR)、伤椎Cobb角和疼痛视觉模拟量表(VAS)评分。结果 所有手术顺利完成, 所有患者随访时间 > 6个月。A组手术时间长于B、C组, 术中出血量A组 > B组 > C组, 术中X线透视次数B组高于A、C组, 差异均有统计学意义(P < 0.05)。术后20 h CK、Mb水平A组高于B、C组, 差异有统计学意义(P < 0.05)；术后6个月多裂肌FIR A组 > B组 > C组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。术后1 d、6个月伤椎Cobb角B组大于A、C组, 差异有统计学意义(P < 0.05)；所有患者术后VAS评分显著改善, 且随着随访时间延长进一步改善, 术后1 d、7 d VAS评分A组高于B、C组, 差异均有统计学意义(P < 0.05)。结论 Wiltse入路内固定术损伤小, 更符合ERAS理念。
关键词: 胸椎    腰椎    脊柱骨折    骨折固定术, 内    快速康复外科    
Comparison of therapeutic effects of different posterior internal fixation for thoracolumbar fractures based on enhanced recovery after surgery concept
Liu Yiding1, Zhang Qinxin2, Liu Hao2, Yang Wupeng2     
1. Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou 014040, Inner Mongolia Autonomous Region, China;
2. Department of Spinal Surgery, Ordos Central Hospital, Ordos 017000, Inner Mongolia Autonomous Region, China
Abstract: Objective To compare the efficacy of 3 types of posterior internal fixation surgery(traditional posterior approach, percutaneous minimally invasive approach, and Wiltse approach) for the treatment of thoracolumbar fractures under the concept of enhanced recovery after surgery(ERAS). Methods From April 2020 to October 2022, 90 patients with thoracolumbar fractures admitted to Ordos Central Hospital were randomly divided into 3 groups using a random number table method: group A, 30 patients received traditional posterior internal fixation; group B, 30 patients received percutaneous minimally invasive internal fixation; and group C 30 patients received Wiltse approach internal fixation. The general information, basic surgical conditions, as well as the levels of creatine kinase(CK) and myoglobin(Mb), the fat infiltration ratio(FIR) in the multifidus muscle, the Cobb angle of the injured vertebra, and the pain visual analogue scale(VAS) score at pre- and post-operation were recorded. Results All the surgeries were successfully completed, and all the patients were followed up for more than 6 months. The operation time in group A was longer than that in groups B and C, and the intraoperative blood loss was group A > group B > group C, and the intraoperative fluoroscopy frequency in group B was higher than those in groups A and C, and the differences were statistically significant(P < 0.05). At postoperative 20 h, the levels of CK and Mb in group A were higher than those in groups B and C, with a statistically significant difference(P < 0.05). At postoperative 6 months, multifidus muscle FIR was group A > group B > group C, with a statistically significant difference(P < 0.05). At postoperative 1 d and 6 months, the Cobb angle of the injured vertebrae in group B was greater than that in groups A and C, with a statistically significant difference(P < 0.05). All the patients showed significant improvement in postoperative VAS scores, and as the follow-up time was extended, further improvement resulted; at postoperative 1 d and 7 d, the VAS scores in group A were higher than those in groups B and C, with a statistically significant difference(P < 0.05). Conclusion The Wiltse approach internal fixation has less injury and is more in line with ERAS concept.C
Key words: Thoracic vertebrae    Lumbar vertebrae    Spinal fractures    Fracture fixation, internal    Enhanced recovery after surgery    

脊柱骨折占总骨折的5% ~ 6%, 其中胸腰椎骨折最常见[1-2]。成人胸腰椎骨折大部分为爆裂性骨折, 约占3/5[3]。胸腰段是椎体固定与活动承接部位, 容易损伤, 不论是高能或低能事件, 均可造成骨折, 如交通事故、坠落、滑倒等[4]。内固定术治疗胸腰椎骨折常用术式入路包括传统后路、经皮微创入路及Wiltse入路, 3种入路均会造成多裂肌不同程度的退行性变、萎缩、脂肪浸润等。快速康复外科(ERAS)是科学的理论体系, 能缓解患者痛苦, 加快康复[5]。脊柱外科也在不断完善和发展ERAS理念, 为患者康复作出最大努力。本研究基于ERAS理念, 对3种术式治疗胸腰椎骨折的疗效进行分析。

1 资料和方法 1.1 一般资料

纳入标准: ①影像学明确诊断为单节段胸腰椎新鲜骨折；②无神经症状且不需要直接减压；③AO分型[6]为A型。排除标准: ①脊柱肿瘤、结核、感染等；②不能耐受手术；③伴有心脏疾病；④肝功能异常者。

按照上述标准, 纳入鄂尔多斯市中心医院2020年4月—2022年10月收治的90例胸腰椎骨折患者, 采用随机数字表法分为3组: A组30例采用传统后路内固定术治疗, B组30例采用经皮微创内固定术治疗, C组30例采用Wiltse入路内固定术治疗。所有手术由同一组医师完成。本研究经鄂尔多斯市中心医院医学伦理委员会审核备案, 所有患者均签署知情同意书。3组患者术前一般资料差异无统计学意义(P > 0.05, 表 1), 具有可比性。

表 1 3组患者基线资料 Tab. 1 Baseline data of 3 groups
1.2 手术方法

A组患者全身麻醉后取俯卧位, C形臂X线机透视定位后, 以伤椎棘突为参照做后正中切口, 依次切开皮肤、皮下组织、筋膜, 到达肌肉层时可见棘上韧带, 沿棘上韧带从两侧切开, 剥开椎旁肌, 显露相邻上下椎体和伤椎双侧椎板和双侧关节突后置钉, 根据生理弧度预弯棒后上棒、撑开。C形臂X线机再次透视确认椎体复位良好、螺钉位置合适后, 冲洗切口, 放置引流管, 逐层缝合切口, 切口皮下注射1∶1稀释后的罗哌卡因20 mg。

B组患者全身麻醉后取俯卧位, C形臂X线机透视定位伤椎和相邻上下椎体椎弓根, 确定穿刺点。根据伤椎上位椎体双侧椎弓根皮肤投影确定皮肤切口及穿刺点, 穿入直径为3.5 mm的穿刺针, 再次透视确认无误后, 置入导针, 通过导针攻丝, 透视确认无误后置入经皮椎弓根螺钉, 再次透视确认螺钉位置良好。重复上述步骤在伤椎下位椎体椎弓根置钉。根据生理弧度预弯双侧连接棒后, 从肌肉下穿入, 安装撑开装置, 撑开椎体复位。最后透视确定椎体复位良好、螺钉位置良好后冲洗切口, 逐层缝合切口。切口皮下注射1∶1稀释后的罗哌卡因20 mg。

C组患者全身麻醉后取俯卧位, C形臂X线机透视定位后以伤椎棘突为参照做后正中切口, 依次切开皮肤、皮下组织, 显露筋膜, 从棘突旁开1 ~ 2 cm处切开胸背筋膜, 从最长肌与多裂肌间隙进入, 显露相邻上下椎体和伤椎双侧关节突关节后置钉, 透视确认无误后根据生理弧度预弯棒后上棒、撑开、固定。最后透视确认椎体复位良好、螺钉位置良好后冲洗切口, 逐层缝合切口。切口皮下注射1∶1稀释后的罗哌卡因20 mg。

1.3 观察指标

记录手术基本情况(手术时间、术中出血量、术中透视次数)；记录术前和术后20 h血清内肌酸激酶(CK)、肌红蛋白(Mb)水平；测量术前、术后1 d及术后6个月伤椎Cobb角, 术前、术后6个月多裂肌脂肪浸润程度(FIR)；采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[7]评价术前、术后1 d、术后7 d及术后6个月腰痛情况。

多裂肌FIR测量: 选取伤椎横截面MRI T2加权图像, 将图像传至Image J软件进行测量。2名熟练掌握各指标测量的脊柱外科医师收集、处理数据。采用Image J软件在选定的图像上画出感兴趣区, 运用软件的阈值技术[8]测算左、右侧多裂肌及皮下脂肪灰度值(图 1), 将多裂肌及皮下脂肪灰度值导入Excel进一步绘制灰度值分布曲线图进行分析(图 2), 2条曲线的叠合部分灰度总值占多裂肌总灰度值的比例即为多裂肌FIR[9]。再取左、右两侧多裂肌FIR的平均值作为最终数值, 进一步提升数据准确性。

图 1 C组Image J研究区域 Fig. 1 Image J research area of group C a: 术前左侧多裂肌及其灰度值  b: 术前右侧多裂肌及其灰度值  c: 术前皮下脂肪及其灰度值  d: 术后6个月左侧多裂肌及其灰度值  e: 术后6个月右侧多裂肌及其灰度值  f: 术后6个月皮下脂肪及其灰度值 a: Preoperative left multifidus muscle and its gray value b: Preoperative right multifidus muscle and its gray value c: Preoperative subcutaneous fat and its gray value d: Left multifidus muscle at postoperative 6 months and its gray value e: Right multifidus muscle at postoperative 6 months and its gray value f: Subcutaneous fat at postoperative 6 months and its gray value

图 2 灰度值分布曲线 Fig. 2 Gray value distribution curve a: 术前左侧多裂肌  b: 术前右侧多裂肌  c: 术后6个月左侧多裂肌  d: 术后6个月右侧多裂肌 a: Preoperative left multifidus muscle b: Preoperative right multifidus muscle c: Left multifidus muscle at postoperative 6 months d: Right multifidus muscle at postoperative 6 months
1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0软件对数据进行统计分析, 符合正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用单因素方差分析, 对方差分析结果有统计学意义再采用Tukey检验进行事后两两比较；组内比较采用配对样本t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数(下四分位数, 上四分位数)表示, 组间比较采用Kruskal-Wallis检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术顺利完成, 所有患者随访时间 > 6个月。A组手术时间长于B、C组, 术中出血量A组 > B组 > C组, 术中X线透视次数B组高于A、C组, 差异均有统计学意义(P < 0.05, 表 2)。术后20 h CK、Mb水平A组高于B、C组, 差异均有统计学意义(P < 0.05, 表 2)；术后6个月多裂肌FIR A组 > B组 > C组, 差异有统计学意义(P < 0.05, 表 2)。所有患者术后1 d、6个月Cobb角较术前改善, 且B组大于A、C组, 差异均有统计学意义(P < 0.05, 表 2)；所有患者术后VAS评分较术前显著改善, 且随着随访时间延长进一步改善, 术后1 d、7 d VAS评分A组高于B、C组, 差异均有统计学意义(P < 0.05, 表 2)。

表 2 统计数据 Tab. 2 Statistical data
3 讨论

随着ERAS理念在脊柱外科的进一步发展, 本研究从手术与非手术2个方面契合ERAS理念, 降低手术损伤, 提高康复质量, 加快患者康复。

非手术方面, 本研究术前对患者进行充足的评估和调理, 口服地西泮帮助失眠患者；术前禁食水[10], 麻醉前2 h口服由营养科为患者调配的营养饮品[11-12]；术前30 min预防性使用抗生素, 当手术时间超过3 h, 再追加使用1组；术中预防低体温的发生、联合采用全身麻醉和局部麻醉进行超前镇痛, 减少麻醉药物的剂量同时提高疼痛阈值, 提升术后镇痛效果[13], 缩短术后制动时间, 帮助患者早期康复；术后根据患者麻醉清醒情况尽早进食, 尽早下床并进行多裂肌功能锻炼, 促进胃、肠、肺功能恢复, 减少肌肉萎缩, 并预防下肢深静脉血栓形成。

手术方面, 围绕多裂肌进行研究。多裂肌是胸腰椎骨折手术中常需要显露和剥离的肌肉, 有浅、深两层, 浅层控制脊柱方向, 深层为椎体节段间肌肉, 是胸腰部核心肌群的重要组成部分, 维持椎体稳定[14]。多裂肌损伤不仅会使胸腰背痛加重, 还会引起其他胸腰椎疾病[15]。多裂肌损伤时对椎间盘的保护性降低, 加速椎间盘退行性变, 而椎间盘退行性变又增加多裂肌损伤, 形成恶性循环[16]；也会导致胸腰椎节段间稳定性持续下降, 后方韧带肥厚, 加重关节突关节的骨性关节炎[17]；当局部过多聚集一些无法代谢的酸性物质和趋化因子时, 甚至能降低椎旁节段神经对胸腰椎肌肉运动和感觉的控制[18]。有研究[19]显示, CK、Mb是肌肉损伤的灵敏度指标, 其血清水平和肌肉损伤程度成正比。本研究结果显示, 术后20 h CK、Mb水平A组高于B、C组, 说明传统后路手术对肌肉损伤更大。同时, 本研究对多裂肌进行了定量分析, 发现多裂肌FIR在术后6个月增加, 且A组 > B组 > C组, 证实手术对多裂肌的损伤程度A组 > B组 > C组, Wiltse入路手术对多裂肌损伤最小。本研究结果显示, 所有患者术后1 d、6个月Cobb角均较术前改善, 且B组大于A、C组；术后VAS评分均显著改善, 且随着随访时间延长进一步改善, 术后1 d、7 d VAS评分A组高于B、C组。证实Wiltse入路内固定术治疗胸腰椎骨折疗效肯定, 与陶春生等[20]的研究结果一致。

传统后路内固定术需要广泛剥离椎旁肌, 在椎弓根置钉时对肌肉损伤严重, 容易造成局部肌肉与胸腰椎神经后内侧支损伤, 导致椎旁肌萎缩[21]。由于多裂肌在上关节突有止点, 不可避免地会造成损伤, 神经及血管也会被波及, 同时, 术中为了完整剥离椎旁肌对肌肉有很大的牵拉, 术后15%患者存在腰背部疼痛[22]。且传统后路内固定术中出血量大, 须放置引流管, 使患者翻身受限, 术后患者体验感较差。

经皮微创内固定术是微创技术, 术野小, 置钉难度较高, 学习曲线陡峭。术中需多次透视来确定螺钉位置, 增加了患者和术者的辐射暴露。该术式螺钉须从肌肉中间穿过, 可能造成肌肉、神经及血管损伤。不仅有穿破椎体前壁的风险, 甚至损伤腹主动脉, 危及患者生命[23]。经皮微创内固定术通常使用万向椎弓根螺钉, 复位效果远不如传统后路内固定术和Wiltse入路内固定术, 且在狭小的空间内对伤椎复位难度大, 可能导致手术成功率降低[24]。

Wiltse入路内固定术也是微创技术, 该术式要求术者熟悉解剖结构, 快速定位多裂肌和最长肌的肌间隙。该术式从肌间隙进入, 不直接对多裂肌进行切割、灼烧, 最大限度保护了多裂肌, 对多裂肌的损伤最小。本研究结果显示, C组手术时间、术中出血量优于B组, 降低了感染风险, 无须放置引流管, 让患者更舒适；术中透视次数优于B组, 避免了患者和术者的过度辐射暴露。

综上, 在无须神经减压、植骨、融合的情况下, Wiltse入路内固定术可完全替代传统后路内固定术, 且比经皮微创内固定术操作难度低、辐射暴露少、对多裂肌损伤小, 更符合ERAS理念。但本研究也有一些不足, 由于部分患者依从性差, 功能锻炼有所不同, 可能对研究结果有一定影响；罗学勤等[25]报道的手术时间与本研究结果相反, 因此, 需要进一步加大样本量来提升研究的准确性；单侧置钉时, 是否在脂肪浸润程度更高的一侧置钉更有利, 尚有待研究；取出内固定后, 多裂肌FIR如何转归还须进一步研究。

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