脊柱外科杂志  2024, Vol.22 Issue(3): 176-181   PDF    
颈椎前路椎体次全切除融合术联合颈椎前路椎间盘切除融合术与颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效比较
应春宁, 唐步顺, 陈福宇     
浙江省永康市第一人民医院骨科,金华 321300
摘要: 目的 比较颈椎前路椎体次全切除融合术(ACCF)联合颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)与颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病(MCSM)的疗效。方法 回顾性分析2018年1月—2021年10月收治的66例MCSM患者临床资料,按照手术方式分为前路组(33例)和后路组(33例),前路组采用ACCF联合ACDF治疗,后路组采用颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗。记录并比较2组手术时间、住院时间、术中出血量、并发症发生情况及术后植骨融合情况。采用日本骨科学会(JOA)评分评估2组患者脊髓功能,在手术前后颈椎动力位X线片上测量颈椎活动度(ROM)和颈椎曲度指数(CCI)。结果 所有手术顺利完成。前路组术中出血量少于后路组,差异有统计学意义(P < 0.05);2组手术时间、住院时间差异无统计学意义(P > 0.05)。2组术后各随访时间点JOA评分较术前明显改善,且随着随访时间延长进一步改善;前路组各随访时间点JOA评分较后路组改善更明显;差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组术后各随访时间点ROM较术前下降,且随着随访时间延长进一步下降;CCI较术前升高,且随着随访时间延长进一步升高;前路组ROM、CCI变化程度较后路组更明显;差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组植骨融合率及并发症发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 ACCF联合ACDF与颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗MCSM均有确切疗效,安全性相当;但ACCF联合ACDF在改善脊髓功能及影像学指标方面更具优势,手术创伤更小。
关键词: 颈椎    颈椎病    椎间盘切除术    脊柱融合术    减压术,外科    
Comparison of therapeutic effects between anterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion and posterior single-door laminoplasty in treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy
Ying Chunning, Tang Bushun, Chen Fuyu     
Department of Orthopaedics, Yongkang First People's Hospital, Jinhua 321300, Zhejiang, China
Abstract: Objective To compare the therapeutic effects between anterior cervical corpectomy and fusion(ACCF) combined with anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) and posterior single-door laminoplasty in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy(MCSM). Methods From January 2018 to October 2021, the data of 66 patients with MCSM were retrospectively analyzed and divided into anterior group(33 cases) and posterior group(33 cases) according to different surgical method. The patients in anterior group were treated with ACCF combined with ACDF, and the patients in posterior group were treated with cervical posterior single-door laminoplasty. Operation time, hospital stay, intraoperative blood loss, complications and postoperative bone graft fusion were recorded and compared between the 2 groups. Japanese Orthopaedic Association(JOA) score was used to evaluate the spinal cord function. Cervical range of motion(ROM) and cervical curvature index(CCI) were measured on cervical dynamic position roentgenographs before and after surgery. Results All the operations were successfully completed. The intraoperative blood loss in the anterior group was less than that in the posterior group, and the difference was statistically significant(P < 0.05). There was no significant difference in operation time and hospital stay between the 2 groups(P > 0.05). The JOA score of the 2 groups was significantly improved at each follow-up time point, and further improved with the extension of follow-up time; the JOA scores of the anterior group at each follow-up time point improved more significantly than those of the posterior group; the above differences were statistically significant(P < 0.05). The ROM in 2 groups decreased at each follow-up time point, and further decreased with the extension of follow-up time; the CCIs at each follow-up time point were higher than that before operation, and further increased with the extension of follow-up time; the changes of ROM and CCI in the anterior group were more obvious than those in the posterior group; the above differences were statistically significant(P < 0.05). There was no significant difference in bone graft fusion rate and complication rate between the 2 groups(P > 0.05). Conclusions ACCF combined with ACDF and posterior single-door laminoplasty in the treatment of MCSM are both effective and safe. However, ACCF combined with ACDF has more advantages in improving spinal cord function and imaging indexes, and the surgical trauma is less.
Key words: Cervical vertebrae    Cervical spondylosis    Diskectomy    Spinal fusion    Decompression, surgical    

多节段脊髓型颈椎病(MCSM)是由多个节段颈椎椎骨间连接结构退行性变(如椎间盘突出等)压迫脊髓或相应血管,导致脊髓功能障碍,出现一系列临床症状的一种严重颈椎病。常见临床表现有颈肩部疼痛、四肢麻木无力、行走不稳,严重者还会出现呼吸困难、尿失禁和肛门失禁等,给患者日常生活及身心健康带来严重不良影响[1-2]。该病呈进行性加重趋势,大多数患者阶梯进展,部分患者进展缓慢,只有少数患者出现神经障碍后进入相对稳定的平台期[3],故须采取积极有效的治疗措施控制病情进展,目前主要采取手术治疗解除或减轻压迫,改善脊髓功能,提升患者生存质量。颈椎前路椎体次全切除融合术(ACCF)与颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)均为治疗颈椎病的常用前路术式,通过术中切除病变节段的突出椎间盘、软骨、严重增生等病变有效减轻脊髓前方压迫,恢复椎间隙高度,且植骨内固定能有效改善颈椎生理曲度,抑制病情进展[4]。ACCF联合ACDF治疗脊髓型颈椎病能提高颈椎稳定性及临床疗效,有效改善脊髓功能[5];而颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术通过扩大椎管有效容积,促使脊髓后移,从而解除对脊髓的压迫,且手术操作简便,手术时间相对较短[6]。目前对于MCSM手术方式的选择仍存在争议,鉴于此,本研究组比较了ACCF联合ACDF与颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗MCSM的疗效及安全性,以期为临床手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入标准:①符合脊髓型颈椎病诊断标准[7];②病变节段≥3个;③影像学检查示后纵韧带钙化,与临床表现相符;④既往无颈椎手术史。排除标准:①合并颈椎后凸畸形、颈椎肿瘤、颈椎感染、外伤所致的颈椎骨折脱位等疾病;②合并代谢性骨病,如严重骨质疏松症;③合并脑血管疾病;④有手术或麻醉禁忌证;⑤合并精神类疾病。按照上述标准,纳入本院2018年1月—2021年10月收治的66例MCSM患者,按照手术方式分为前路组(33例)和后路组(33例)。前路组采用ACCF联合ACDF[8]治疗,后路组采用颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术[9]治疗,2组一般资料差异无统计学意义(P > 0.05,表 1),具有可比性。所有患者知情同意并签署知情同意书,所有手术由同一手术团队完成。本研究经本院伦理委员会审核备案。

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General information of 2 groups
1.2 手术方法及术后处理

前路组患者全身麻醉后取仰卧位,双肩放置软枕使颈部稍后伸,在颈椎前路右侧做横向切口,钝性分离颈动脉鞘、颈内脏鞘,暴露椎体及椎间盘,术中采用X线机透视定位手术节段,对椎体后缘严重增生及狭窄节段进行单椎体次全切除,之后撑开椎间隙,完全清除软骨及椎间盘,对单纯椎间盘突出进行椎间隙减压,融合器植骨融合内固定,冲洗术野,留置负压引流管,缝合切口,术毕。

后路组患者全身麻醉后取俯卧位,轻微弯曲头颈部并固定,做后正中切口,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,暴露病变椎板,双侧椎板外缘连线处分别磨出一条骨槽,症状严重侧设为开门侧,于开门侧侧块椎板结合部纵向开槽,保留内层皮质骨,咬除部分棘突及韧带,对门轴侧继续切磨,将椎板向对侧掀起,切断韧带,分离椎板和硬膜之间的粘连,完成单开门椎管成形,之后采用微型钢板固定,将碎骨块植于门轴侧缝隙,使椎板维持在开门状态,冲洗术野,留置负压引流管,缝合切口,术毕。

2组患者术后常规使用抗生素及营养神经药物,术后36 h拔除负压引流管,术后3 d可在颈托保护下坐起或下床活动,颈托保护3个月,出院后每3个月复诊1次。

1.3 观察指标

记录并比较2组手术时间、住院时间、术中出血量及并发症发生情况,如切口感染、轴性症状、脑脊液漏、食管损伤、喉返神经损伤等。采用日本骨科学会(JOA)评分[10]评估2组患者脊髓功能,包括感觉、膀胱及上下肢运动功能。在术前和术后3、6、12个月颈椎动力位X线片上测量颈椎活动度(ROM)和颈椎曲度指数(CCI)。颈椎ROM为颈椎Cobb角在颈椎过伸、过屈位X线片上的角度之和;Cobb角为C2下终板延线与C7下终板延线间的夹角,在颈椎背侧为正值,在颈椎腹侧为负值。CCI为C3~6椎体后下缘到C2椎体后下角至C7椎体后上角连线的距离之和除以上述连线的长度。评估并比较2组患者术后植骨融合情况,融合标准为X线片上椎体与植骨块接触面无透亮带存在,椎体与植骨块接触面积内有连续骨小梁穿过,动力位X线片上融合节段棘突间无异常活动[11]

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验,重复测量的资料比较采用重复测量方差分析和LSD-t检验;计数资料以例数或百分比表示,采用χ2检验;以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术顺利完成。前路组术中出血量少于后路组,差异有统计学意义(P < 0.05,表 2);2组手术时间、住院时间差异无统计学意义(P > 0.05,表 2)。2组术后各随访时间点JOA评分较术前明显改善,且随着随访时间延长进一步改善;前路组各随访时间点JOA评分较后路组改善更明显;差异均有统计学意义(P < 0.05,表 2)。2组术后各随访时间点ROM较术前下降,且随着随访时间延长进一步下降;CCI较术前升高,且随着随访时间延长进一步升高;前路组ROM、CCI变化程度较后路组更明显;差异均有统计学意义(P < 0.05,表 2)。

表 2 2组患者手术相关指标和疗效评估 Tab. 2 Surgery-related indexes and efficacy evaluation in 2 groups

前路组1例患者术后3个月复查时植骨融合欠佳,术后6个月复查时所有患者植骨融合良好;后路组2例患者术后3个月复查时植骨融合欠佳,术后6个月复查时所有患者植骨融合良好。2组患者植骨融合率差异无统计学意义(P > 0.05)。前路组发生切口感染1例、轴性症状1例,并发症发生率为6.06%(2/33);后路组发生切口感染2例、轴性症状1例,并发症发生率为9.09%(3/33);差异无统计学意义(P > 0.05)。2组典型病例影像学资料见图 12

图 1 前路组典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case in anterior group a、b:术前CT示C4~6后纵韧带钙化,椎管狭窄  c、d:术后1周X线片示内固定位置良好,减压充分 a, b: Preoperative CTs show calcification of posterior longitudinal ligaments at C4-6, spinal stenosis c, d: Roentgenographs at postoperative 1 week show good internal fixation position and sufficient decompression

图 2 后路组典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case in posterior group a、b:术前CT示C2~6后纵韧带钙化,椎管狭窄  c:术前MRI示C3~7椎间盘突出,脊髓受压  d、e:术后1周正侧位X线片示内固定位置良好 a, b: Preoperative CTs show calcification of posterior longitudinal ligament at C2-6, spinal stenosis c: Preoperative MRI shows disc herniation at C3-7, and spinal cord compression d, e: Anteroposterior and lateral roentgenographs at postoperative 1 week show good internal fixation position
3 讨论

近年来,随着社会经济发展,人们的生活方式发生了巨大转变,日常生活、学习、工作中的不良习惯使颈椎弯曲、变形、错位,甚至压迫脊神经,进一步引起椎间盘退行性变,导致颈椎病的发生率逐年升高[12]。MCSM主要发生于中老年人群,其发生率占颈椎病总数的10%左右[13]。多节段病变椎体压迫脊髓,导致脊髓功能严重受损,且病变程度随着年龄的增长不断加重,严重危害患者身体健康,患者生活质量明显下降。临床上主要通过手术治疗解除脊髓压迫,改善脊髓功能,但由于需要进行减压的病变节段长、并发症发生率高,制订合理有效的手术方案对于MCSM的治疗至关重要[14-15]

本研究结果显示,后路组术中出血量大于前路组,而2组手术时间差异无统计学意义,说明相较于颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术,ACCF联合ACDF的手术创伤相对较小,原因可能是后路单开门椎管扩大椎板成形术须广泛剥离颈项部软组织,而前路手术对软组织损伤相对较小。本研究进一步发现,2组患者术后3、6、12个月的JOA评分均较术前改善,且前路组术后各随访时间点JOA评分均高于后路组,说明2种手术方案均能有效改善患者脊髓功能,ACCF联合ACDF对脊髓功能的改善效果更佳,与朱佳福等[16]的研究结果一致。脊髓具有传导和反射功能,是感觉和运动神经冲动传导的重要通路,当颈部脊髓受到压迫时会出现功能障碍,导致单/双侧上肢麻木、无力,严重者会出现功能失调等[17]。ACCF术中脊髓减压操作空间大,手术视野清晰,手术难度及风险较小,但机械稳定性较差,可能出现螺钉松动、钛网下沉等并发症;ACDF术中可直接切除突出的椎间盘、增生骨赘等,可有效恢复颈椎生理曲度,但该术式在治疗MCSM时视野较小,难以完全解除增生骨赘等的压迫,常减压不充分;将ACCF与ACDF结合应用,减压操作空间较大,可完全清除患者的突出椎间盘及软骨,直接解除脊髓前方压迫,保证减压彻底,并提高椎体稳定性,减少术后置入物下沉等并发症的发生,从而明显改善患者脊髓功能。后路单开门椎管扩大椎板成形术通过扩大椎管容积使脊髓神经向后漂移,从而避开椎间盘与骨赘的压迫,对脊髓有间接减压的作用,但前方致压物未切除及开门处椎板的限制作用,导致无法彻底解除患者颈椎腹侧受到的压迫,在改善脊髓功能方面具有一定的局限性。宋将等[8]的研究显示,ACCF联合ACDF治疗MCSM术后1年的JOA评分为(14.2±1.3)分,患者脊髓功能明显改善,且围手术期出血量少于后路单开门椎管扩大椎板成形术。

CCI是衡量颈椎弹性及缓冲、减轻重力震荡的重要指标,MCSM患者的CCI重建对保持颈椎稳定性至关重要[18]。良好的颈椎ROM可确保头颅多向活动的需要,患者颈椎退行性变导致的ROM增大,会引起颈椎椎间盘突出、骨质增生,导致神经根受压,刺激局部神经,引起颈部疼痛、四肢无力等症状[19],故调节颈椎ROM亦具有重要意义。本研究结果显示,2组患者术后3、6、12个月的颈椎ROM较术前均下降,而CCI均升高,且各随访时间点前路组ROM均低于后路组,CCI均高于后路组,与黄凯等[20]的研究结果一致,说明2种术式均能明显改变颈椎影像学表现,且ACCF联合ACDF的效果相对更明显。后路单开门椎管扩大椎板成形术通过漂移作用对脊髓进行间接减压,其减压效果受后路缓冲空间的影响,且破坏了椎板的连续性,不利于维持颈椎生物力学平衡;而ACCF联合ACDF在有效解除脊髓压迫的同时,将减压节段进行固定,可有效恢复患者颈椎曲度,维持颈椎稳定性,有利于控制病程的发展。简磊等[21]的研究提示,ACCF联合ACDF治疗3节段脊髓型颈椎病可减少对脊柱的破坏,缩短植骨长度,提高颈椎稳定性,能有效增加椎间隙高度,恢复并维持CCI。本研究结果也显示,2组患者术后植骨融合及并发症发生情况差异无统计学意义,术后6个月植骨融合率均达到100%,说明ACCF联合ACDF与后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗MCSM均具有良好的植骨融合率,且术后安全性相当。

综上所述,ACCF联合ACDF与后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗MCSM均有确切效果,且安全性相当,但ACCF联合ACDF在改善脊髓功能及影像学指标方面更具优势,手术创伤更小。

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