脊柱外科杂志  2024, Vol.22 Issue(3): 210-212   PDF    
脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血1例报告并文献复习
代颖1, 赵宁辉2, 王涛1, 李宗武1, 吕正超2     
1. 昆明市中医医院创伤中心,昆明 650500;
2. 昆明医科大学第二附属医院神经外科,昆明 650101
关键词: 腰椎    硬膜下积液    颅内出血    手术后并发症    
Cerebrospinal fluid leakage with intracranial hemorrhage after spinal surgery: a case report and literature review
Dai Ying1, Zhao Ninghui2, Wang Tao1, Li Zongwu1, Lü Zhengchao2     
1. Department of Trauma Center, Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650500, Yunnan, China;
2. Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, Yunnan, China
Key words: Lumbar vertebrae    Subdural effusion    Intracranial hemorrhages    Postoperative complications    

脑脊液漏是脊柱手术常见并发症,发生率为1.6% ~ 16.0%[1]。脊柱术后并发椎动脉出血[2]、颅内血肿等较为少见。术后并发颅内出血发生率为0.4% ~ 1.7%[3],其常见症状有头痛、恶心、呕吐、意识障碍进行性加深、神经功能障碍和癫痫等,可引起严重后果,症状和严重程度与出血速度和出血量相关[4-5]。昆明医科大学第二附属医院于2019年7月23日收治脊柱术后脑脊液漏并发颅内出血患者1例,现将诊疗过程报告如下。

1 病例资料

患者,女,73岁,因反复发作性腰痛5年进行性加重1个月于2019年7月23日在昆明医科大学第二附属医院骨科就诊并收治入院。患者有单侧甲状腺切除史,无高血压、糖尿病史,个人史、家族史无特殊。外院腰椎MRI示L4/L5椎间盘突出,腰椎椎管狭窄,未见脊髓血管畸形。入院腰椎X线、CT检查示L4/L5椎间盘突出,腰椎椎管狭窄(图 1a~e)。术前凝血指标正常,未使用抗凝剂。于2019年7月26日行后路椎间盘切除椎间融合钉棒系统内固定术,术中见脑脊液漏,予肌肉填塞缝合修补,放置硬膜外负压引流管,术中血压平稳;术后带管送外科重症监护病房(SICU),镇静状态下无法评估意识,术后6 h查看发现双瞳不等大,左侧直径5.0 mm无光反射,右侧直径3.5 mm光反射灵敏,停用镇静剂后患者未苏醒,负压球内见100 mL淡血性液体,复查CT示左侧额颞顶枕部新月形混杂密度影,右侧侧脑室受压,中线右偏(图 1fg),急性硬膜下血肿量约100 mL。2019年7月26日经昆明医科大学第二附属医院神经外科会诊后急诊行左侧额颞顶急性硬膜下血肿清除术,术中见回流岩下窦静脉断裂,有活动性出血,止血清除血肿后放置硬膜外引流管;术后转入SICU。术后查体:浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约3 mm,光反射灵敏;双上肢肌力1级,双下肢肌力0级,肌张力减低。术后第2天拔除腰椎引流管。术后第3天复查头颅CT示血肿大部分清除,颅内积气(图 1hi)。术后第6天拔除硬膜外引流管,患者气管插管拔除困难,拟行气管切开术,但家属拒绝,要求出院,失随访。

图 1 病例影像学资料 a ~ e:术前X线片、CT示L4/L5椎间盘突出,L5椎体向前移位,L3 ~ S1椎间隙变窄  f、g:腰椎手术后6 h CT示左侧额颞顶枕部新月形混杂密度影,右侧侧脑室受压,中线右偏  h、i:血肿清除术后3 d CT示血肿大部分清除,颅内积气
2 讨论

颅内血肿是严重的并发症,可危及生命,重在预防和尽早诊断。当并发颅内血肿时,手术指征同外伤性颅内血肿。根据术后颅内血肿发生时间可分为特急性血肿(< 3 h)、急性血肿(≥3 h且 < 3 d)、亚急性血肿(≥3 d且≤3周)和慢性血肿(> 3周)。颅内血肿可发生在颅内任意部位,最常见于小脑,其次为幕上脑实质、硬膜下、蛛网膜下腔、硬膜外和脑室内[6-9]。本例患者高龄,出血速度快、出血量大,病情紧急,行急诊手术处理,但预后较差。对于出血量少的患者可选择非手术治疗,采取头低脚高位、使用止血药物和影像学监测等[10]。大部分脊柱术后并发颅内血肿的病例非手术治疗后病情好转[7, 11-13],仅少部分须手术治疗[14-15]

脊柱术后并发颅内血肿的机制尚不清楚。目前研究[16-17]发现的原因有硬膜撕裂、隐形脑脊液漏、术前使用抗凝剂、术中体位、短暂的动脉扭曲/痉挛/牵引或随后动脉再灌注出血等。对于术中体位,骨科医师在进行脊柱手术时多选用上半身抬高的体位,可减少术区静脉回流从而减少术中出血量,如果术中发生脑脊液漏,更容易导致脑脊液大量丢失,脑组织移位,导致桥静脉断裂出血,且体位的变化会导致脑脊液梯度压力改变,从而增加术后出血的风险[16]。但对于上述病因及相关机制目前仍有争议。大多数颅内血肿病例报道继发于脑脊液漏,术后留置引流管中可见大量淡红色液体。因脑脊液漏后颅压低、脑组织移位导致皮层血管和桥静脉断裂,加上反射性血管舒张,促进静脉血淤滞和出血[16-17]。本例患者血肿清除术中见回流岩下窦静脉断裂,活动性出血,考虑可能由于急性脑脊液丢失过多、脑组织移位致血管断裂,引发出血。术中脑脊液漏具有不可预测大小、形状和严重程度(损伤的范围可能从一个针孔大小到几厘米大小)的特点,控制和修补对于预防术后颅内出血至关重要,可参照Papavero等[18]报道的修补十步法:①移除骨头,暴露漏口;②观察硬膜内情况;③填补止血纱;④必要时内部补丁修复;⑤硬膜缝合;⑥外部补丁;⑦Valsalva动作是否有脑脊液漏;⑧硬膜外带蒂肌肉瓣;⑨多层缝合关闭;⑩必要时腰大池置管引流。术后建议留置正压引流,然而脊柱专业医师习惯留置负压引流管[19],当有硬膜撕裂致脑脊液漏时留置负压引流管往往会加剧脑脊液丢失,导致严重并发症的发生[20]

有研究[12, 14]显示,有头外伤、高血压、动静脉畸形或脑动脉瘤病史的患者术后发生出血并发症的风险增加。如老年患者的蛛网膜下腔增宽,常合并动脉粥样硬化、脑微小血管瘤及血压调节敏感性下降等,更易发生脑出血[21]。另有学者[22]报道1例73岁女性腰椎椎管狭窄症患者术后并发小脑出血,颅内血肿清除术后检查提示小脑动静脉畸形出血。因此,对于高危患者可在术前对其进行相关检查,以降低术后并发症发生率,必要时术前可行头颈CT血管造影(CTA)检查,排除血管畸形。

由于专科理念的局限性,非神经外科医师对于患者术后神经系统的观察较为局限,应尽早识别神经系统出现的变化,典型的症状和头部CT检查有助于早期诊断;应及时请神经外科医师会诊,尽早治疗以降低死亡率及致残率。

综上,脊柱术后并发颅内血肿是严重的并发症,重在预防和尽早诊断,若术中出现硬膜撕裂致脑脊液漏时应修补漏口。经验总结:①出现脑脊液漏时,应控制脑脊液流出速度,调整术中体位为头低脚高位。②用肌肉或筋膜缝合漏口,不建议用人工硬膜修补,必要时可加用生物胶封堵漏口。③术中存在脑脊液漏的患者应留置正压引流管,因为负压引流可能会造成脑脊液经漏口持续丢失、修补破口无法愈合,甚至导致窦道形成,出现术后持续脑脊液漏。④术后监测同样重要,对于术后苏醒延迟、进行性神经功能障碍和瞳孔改变等应当警惕,头颅CT可协助诊断。⑤及时诊断和处理可以改善预后。

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