脊柱外科杂志  2024, Vol.22 Issue(3): 213-216   PDF    
经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术后类脊髓高压综合征伴代谢性酸中毒1例报告并文献复习
李寿春1, 张欢1, 许娟娟2     
1. 上海交通大学附属第六人民医院南院(上海市奉贤区中心医院)麻醉科,上海 201499;
2. 上海交通大学附属第六人民医院南院(上海市奉贤区中心医院)老年科,上海 201499
关键词: 腰椎    椎间盘移位    椎间盘切除术,经皮    外科手术,微创性    手术后并发症    类脊髓高压综合征    
Myeloid hypertension-like syndrome with metabolic acidosis after percutaneous endoscopic transforamina discectomy: a case report and literature review
Li Shouchun1, Zhang Huan1, Xu Juanjuan2     
1. Department of Anesthesiology, South Hospital of Sixth People's Hospital(Shanghai Fengxian District Central Hospital), Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201499, China;
2. Dapartment of Geratology, South Hospital of Sixth People's Hospital(Shanghai Fengxian District Center Hospital), Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201499, China
Key words: Lumbar vertebrae    Intervertebral disc displacement    Diskectomy, percutaneous    Surgical procedures, minimally invasive    Postoperative complications    Myeloid hypertension-like syndrome    

腰椎椎间盘突出症(LDH)是骨科常见病,其病因复杂,主要与遗传、椎间盘退行性变、发育异常、腰部外伤、姿势不当等因素相关[1]。其发生率呈增长趋势,并呈年轻化,给患者个人、家庭和社会带来了巨大的经济和医疗负担,严重影响患者日常生活及工作[2]。约85%的LDH患者伴有坐骨神经痛[3],部分患者甚至出现二便失禁[4]。LDH首选药物、物理治疗等非手术治疗方式,但非手术治疗疗效不佳的情况下需考虑手术治疗。经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PETD)具有创伤小、出血量少、疗效确切、康复快速等优势,受到脊柱外科医师的青睐[5-8]。但随着手术量的增加,其并发症逐渐被重视,主要有LDH复发、神经根损伤、硬膜损伤、类脊髓高压综合征等[9-10]。本院2022年8月1日收治1例在全身麻醉下PETD术后发生类脊髓高压综合征伴代谢性酸中毒患者,通过对诊治过程的总结及文献回顾,为临床和麻醉医师处理手术期类脊髓高压综合征患者提供参考。

1 病例资料

患者,男,30岁,因LDH伴坐骨神经痛于2022年8月1日收住本院脊柱外科。患者于3个月前出现无明显诱因腰痛,休息后好转,症状反复,未特殊治疗;1个月前患者劳动后突感腰痛并进行性加重,放射至右下肢,随后至本院就诊。腰椎MRI检查示L5/S1椎间盘向后偏右突出,L4 ~ S1棘突间筋膜水肿(图 1)。其余检验与检查结果未见明显异常。经专科医师讨论,拟行全身麻醉下PETD,患者术前体质量指数(BMI)为26.8 kg/m2,美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ级,入手术室时生命体征:心率64次/min,血压129/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度为98%。全身麻醉诱导后在可视喉镜下经口置入7.5号加强型气管导管,机控呼吸,术中维持吸入1.5%七氟醚,静脉泵注丙泊酚15 mL/h、瑞芬太尼150 μg/h、右美托咪定15 μg/h。手术开始150 min后,患者出现明显的血压升高、心率加快,考虑麻醉偏浅,给予加深麻醉,加深麻醉后血压及心率未见明显下降,术中未进行导尿,手术过程遵循脊柱外科手术理念,严格按照脊柱内窥镜技术要求,按解剖层次进行技术操作,手术过程顺利,共历时215 min,术中输注乳酸钠林格1 000 mL、羟乙基淀粉500 mL、氨甲环酸100 mL。

图 1 术前腰椎MRI a:L5/S1椎间盘向后偏右突出  b:L4 ~ S1棘突间筋膜水肿

手术结束后患者带气管导管入麻醉后恢复室,给予呼吸机同步间歇指令(SIMV)模式辅助呼吸。①进入麻醉恢复室30 min左右患者出现躁动,恢复自主呼吸,无法唤醒,给予持续气道正压(CPAP)模式辅助呼吸,心率140次/min,血压170/111 mmHg,潮气量1 200 mL,呼吸频率40次/min,面色潮红;术后第1次给予静脉丙泊酚150 mg。②40 min时患者再次躁动,心率142次/min,血压169/113 mmHg,潮气量1 200 mL,呼吸频率40次/min,双手抓会阴部,仍无法唤醒;术后第2次给予静脉丙泊酚150 mg,并调整体位为半卧位。③50 min时患者再次躁动,双手抓会阴部,心率138次/min,血压175/115 mmHg,潮气量1 200 mL,呼吸频率30 ~ 40次/min;术后第3次给予静脉丙泊酚150 mg并监测动脉血气,血气分析结果示pH 7.128,BE(B)-16.0,Lac 9.8,提示代谢性酸中毒。④60 min时患者再次躁动,仍无法唤醒,潮气量1 200 mL,呼吸频率30 ~ 40次/min;术后第4次给予静脉丙泊酚150 mg,同时给予静脉舒芬太尼10 μg。⑤70 min后患者再次躁动,仍无法唤醒,心率139次/min,血压172/108 mmHg,潮气量1 200 mL,呼吸频率35次/min;术后第5次给予静脉丙泊酚150 mg,同时给予静脉舒芬太尼10 μg;⑥70 min时患者再次躁动,可唤醒,心率135次/min,血压162/105 mmHg,潮气量1 000 mL,呼吸频率25次/min,给予静脉舒芬太尼10 μg,再次行动脉血气分析,结果示pH 7.281,BE(B)-12.6,Lac 6.7,较前次血气分析代谢性酸中毒明显改善,随后拔除气管。拔管后30 min患者生命体征平稳,安返病房并在复苏室观察100 min,共输注平衡液1 500 mL。结合上述症状、体征及诊疗过程,综合会诊后考虑患者发生术后类脊髓高压综合征,经保暖、镇静、吸氧等处理后,一般情况好转,询问患者,自述会阴部及双下肢麻木、厥冷感觉减轻,心率和血压逐步降至正常范围,再次复查血气分析结果恢复正常,烦躁、紧张情绪逐渐舒缓,术前腰椎症状亦明显缓解,患者恢复尚可,康复出院。

2 讨论

类脊髓高压综合征是微创脊柱外科手术特有的罕见全身并发症,常见的临床症状为颈部疼痛、恐惧感、烦躁不安、血压升高、心率加快、双下肢渐进性麻木疼痛、会阴部异物感等[11]。以上症状多出现在采用局部麻醉的手术患者,全身麻醉时手术过程中通过麻醉药物和呼吸机控制患者的循环和呼吸,患者术中无法给予及时反馈,以致难以判断术中是否发生此种并发症[12]。有文献[13]报道,1例单侧双通道内窥镜术后患者发生类脊髓高压综合征,该患者在全身麻醉术后复苏过程中诉枕部疼痛,感觉昏沉、烦躁,并出现心率增快、血压升高现象。本例患者术后同样出现了血压升高、心率增快及全身麻醉复苏时极度烦躁及会阴部异物感,未述枕部疼痛,其余症状与既往报道[11, 13]基本一致。类脊髓高压综合征的发生可能与术中灌注压较高、患者卧床时间过长及在钳取硬膜囊附近组织的过程中硬膜囊破裂形成小裂孔导致镜下冲洗液逆行灌注到硬膜囊内等因素有关;较低的水温会导致血管痉挛,或者其他原因导致的脊髓静脉回流阻力增大,发生脊髓回流障碍,进而导致脊髓实质出现缺血、缺氧及水肿[14-15],也可引起类脊髓高压综合征。本例患者手术顺利,术中未见硬膜、神经根粘连,无明显硬膜破裂及出血,会诊时手术医师回忆手术时间较长,灌注液加温不足,考虑是本例患者发生类脊髓高压综合征的可能原因。

类脊髓高压综合征是严重的并发症,发生后应积极处理。经椎间孔入路经皮内窥镜手术本身导致的硬膜外压升高都是暂时性的,如果术中发生脊髓高压征应立即暂停手术,症状会逐渐消失,但全身麻醉时术中患者无法及时反馈,所以无论采用何种麻醉方式都应以预防为主,并注意早期鉴别诊断,预防类脊髓高压综合征的发生,尽可能减少对硬膜外的压迫以及避免造成硬膜损伤。预防措施:①尽量缩短手术时间及灌洗时间,保持灌注压力恒定。灌注时间越长,硬膜外腔的液体量越多,越容易引起硬膜顺应性降低,在进行工作通道外操作时应尽量关闭灌洗液以减少不必要的液体进入硬膜外腔。②在满足内窥镜视野操作需要的前提下,尽量降低基础灌注速度[16]。有研究[12]显示,目前至少需将灌注速度控制在150 mL/min以下。③合理使用射频刀止血,对出血点及时止血,尽量避免采用加大灌注压力的方式止血[16]。④避免灌注液温度过低,低温刺激可能会引起血管痉挛[17],不利于脊髓血液回流。⑤术中注意体位摆放,保持头高脚低位,避免头低脚高位[18]。⑥手术操作稳中求快,避免因硬膜撕裂而发生灌洗液进入硬膜向内灌注[19-20]。⑦首选经椎间孔入路进行手术操作,减少对脊髓后方的直接压迫刺激,如选择椎板间入路,尽量选择局部麻醉下进行手术[21]。有研究[16]指出,若术中出现类脊髓高压综合征,可先暂停手术,关闭灌注液,调整为头高脚低位,吸氧、镇静,待症状好转后,再继续手术并尽快结束,术后可给予激素和脱水药物处理。本例患者由于术中采用全身麻醉,掩盖了症状,且医师对全身麻醉下发生类脊髓高压综合征认识不足,经验有限,遂给予加深麻醉,未采取其他处理措施,患者复苏时出现明显类脊髓高压综合征症状。

代谢酸中毒是以血浆碳酸氢根离子(HCO3-)原发性减少导致pH值下降为特征的酸碱平衡紊乱,是临床上常见的酸碱失衡类型之一[22]。急性代谢性酸中毒为急性疾病引起血浆中氢离子(H+)活性升高,pH值下降和碱剩余下降[23]。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,患者容易发生心律失常、急性肾功能不全和休克,一旦发生救治难度较大[24]。引起代谢性酸中毒的主要原因,除病理原因如乳酸酸中毒、酮症酸中毒及肾性酸中毒之外,还有腹泻、低温、机体缺氧及组织低灌注等[23]。轻度代谢性酸中毒可无明显症状,重症患者可有恶心、呕吐、疲乏、眩晕、嗜睡等症状,最明显的临床表现是呼吸深快,呼吸肌收缩明显,呈Kussmaul呼吸,呼吸频率为40 ~ 50次/min,呼出气体带有酮味,面颊潮红。本例患者同样出现面颊潮红、呼吸深快,根据血气分析结果可确诊为代谢性酸中毒。原因考虑以下2个方面。①手术时间长,术中应用大量未充分加温的灌洗液冲洗及保温措施不足,导致患者低体温(最低达35.1℃),低体温时组织出现灌注不足、氧供减少,引发代谢性酸中毒[24]。②组织低灌注及细胞缺血、缺氧时发生无氧代谢,酸性代谢物堆积,易引发代谢性酸中毒[25]。本例患者因术前未留置导尿管,故术中补液较少,术中可能存在低灌注。酸碱失衡是继发于多种病因的病理生理过程,去除病因大多可纠正,因此,择期手术患者预防代谢性酸中毒也极为重要。有研究[26]表明,加速康复外科理念下术前2 h进食高碳水化合物可减少患者术前口渴、饥饿及烦躁感,并且使患者在手术室处于最佳水合与容量状态,可减轻术中并发症,加速患者康复。而术中常规监测患者体温,采用覆盖保温毯、液体及气体加温等措施保证术中患者体温≥36℃也可预防患者术中低体温引起的并发症[27]

综上所述,类脊髓高压综合征和代谢性酸中毒是脊柱手术术中和术后的严重并发症,应以预防为主,减少手术时间及灌注时间、避免灌洗液温度过低,配合的麻醉医师须完善相关监护手段,0.5 h以上的全身麻醉手术须监测患者体温并采取保温措施,术中监测动脉血气,便于及时对围术期异常情况进行准确判断,以减少该类并发症的发生。

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