退行性腰椎椎管狭窄症（DLSS）发生率居于椎管类疾病的第二位，仅次于腰椎椎间盘突出症，多见于50岁以上中老年人群，多数患者经非手术治疗无效，须手术治疗^[1-2]。目前，微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）是治疗DLSS的主要术式，具有操作难度低、椎体稳定性好等优点，临床认可度较高^[3]。但大量临床实践证实，MIS-TLIF术中出血量较大，术后并发症发生风险较高^[4-5]。随着脊柱内窥镜技术的不断发展，内窥镜下腰椎椎间融合术（Endo-LIF）逐渐应用于腰椎疾病的治疗，并受到临床广泛关注^[6]。本研究对Endo-LIF与MIS-TLIF治疗DLSS疗效与安全性进行对比分析，旨在为临床选择更安全有效的术式提供理论依据，现报告如下。

纳入标准：①经临床症状、体格检查及影像学检查确诊为单节段DLSS；②具备手术指征；③知晓病情并签订手术知情同意书。排除标准：①合并Ⅱ度及以上腰椎滑脱；②合并骨质疏松症；③合并脊柱侧凸（Cobb角 > 20°）；④合并恶性肿瘤；⑤合并其他椎管类疾病；⑥无法耐受手术。回顾性分析2020年7月—2022年12月收治的114例DLSS患者临床资料，根据手术方式分为Endo-LIF组和MIS-TLIF组，采用倾向性评分匹配（卡钳值为0.2），对2组患者进行1∶1匹配，剔除不匹配的患者后，每组纳入患者53例（表 1）。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组一般资料 Tab. 1 General data of 2 groups 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year 体质量指数/（kg·m-2） Body mass index/（kg·m-2） 病程/年 Duration/year 病变节段 Lesion 男 Male 女 Famale L3/L4 L4/L5 L5/S1 Endo-LIF 53 17 36 54.42±4.67 21.75±1.19 3.25±0.86 7 32 14 MIS-TLIF 53 20 33 53.81±4.22 21.42±1.30 3.11±0.92 5 31 17

表 1 2组一般资料 Tab. 1 General data of 2 groups

Endo-LIF组患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒、铺巾，采用C形臂X线机（型号PLX7000B，南京普爱医疗设备股份有限公司）透视确认目标椎间隙，标记上下椎弓根中心点，于棘突旁做长度为2.0 ~ 3.0 cm的切口，将直径为2.0 mm的克氏针穿入椎间盘（过程中须经过下关节突外缘及上关节突尖部小关节），经透视确认位置满意后将FX6342208O型内窥镜系统显示器（Joimax公司，德国）插入，撑开管道，连接水冲系统，于小关节突关节上采用内窥镜外环锯开窗，采用咬骨钳扩大窗口，咬除部分下关节突外缘、上关节突尖部（图 1a）、突出椎间盘、对侧黄韧带（图 1b），充分暴露出口根、走行根，在确认解剖组织关系后于椎间隙推入套管，透视满意后将自体骨粒以外倾约30°的角度植入，置入异体骨无菌融合器，经皮置入椎弓根螺钉，于内窥镜下确认融合器及椎弓根螺钉位置满意后撤出内窥镜系统，加压固定，再次确认置入物位置满意后冲洗手术操作区、止血，放置引流管，缝合切口。

图 1

Fig. 1

图 1 2组术中内窥镜下操作 Fig. 1 Intraoperative endoscopic procedures of 2 groups a：Endo-LIF组，咬除部分下关节突外缘和上关节突尖部  b：Endo-LIF组，切除突出髓核组织  c：MIS-TLIF组，钝性分离皮下组织与肌间隙，安装Quadrant通道系统  d：MIS-TLIF组，切除增生的关节突和黄韧带后减压状态 a: Endo-LIF group, biting off outer edge of lower articular process and apex of upper articular process  b: Endo-LIF group, excision of protruding nucleus pulposus tissue  c: MIS-TLIF group, blunt separation of subcutaneous tissue and muscle space, installation of Quadrant channel system  d: MIS-TLIF group, decompression status after excision of hypertrophic articular processes and ligamentum flavum

MIS-TLIF组患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒、铺巾，采用C形臂X线机（型号PLX7000B，南京普爱医疗设备股份有限公司）透视确认目标椎间隙，标记上下椎弓根中心点，于后正中线做一长度约3.0 cm纵向切口，选择多裂肌与最长肌间隙入路，钝性分离皮下组织与肌间隙（图 1c），充分暴露上下关节突关节，将套管和二级导棒置入，安装Quadrant通道系统，行椎间孔减压，凿除增生关节突、咬除黄韧带（图 1d），取出椎间盘髓核组织，刮除残留的软骨终板，置入填充有自体骨粒的椎间融合器，经皮置入椎弓根螺钉连接预弯的钛棒并加压固定，撤出操作装置，透视确认置入物位置满意后冲洗手术操作区、止血，放置引流管，缝合切口。

2组术后均给予抗生素预防感染，予以冷敷、甘露醇消肿等处理，根据引流量判断是否拔除引流管，术后3个月内患者佩戴支具保护腰椎。

记录并比较2组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床时间、住院时间及并发症发生情况。于术前和术后1 d、3 d检测创伤应激指标，包括肾上腺素E、皮质醇、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。于术前、术后7 d、术后3个月采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[7]评估腰痛及下肢痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）^[8]和日本骨科学会（JOA）评分^[9]评估腰椎功能。于术前、术后7 d、术后3个月在全脊柱X线片上测量椎间隙高度、腰椎前凸角、硬膜囊横截面积、椎间孔面积，每个指标测量3次取平均值。术后12个月X线片可见植骨椎间隙有连续骨小梁形成或手术节段活动度 < 4°判定为植骨融合。

采用SPSS 27.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内各时间点数据比较采用配对样本t检验；计数资料以例数或百分比表示，采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，患者随访12个月，Endo-LIF组失访2例，MIS-TLIF组失访1例。Endo-LIF组术中出血量、术后引流量少于MIS-TLIF组，手术时间、术后下床时间、住院时间短于MIS-TLIF组，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）。2组术后1 d、3 d血清前列腺素E、皮质醇、CRP、TNF-α水平较术前升高，且Endo-LIF组术后1 d、3 d上述创伤应激指标水平低于MIS-TLIF组，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）。2组术后7 d、术后3个月腰痛和下肢痛VAS评分、ODI、JOA评分较术前明显改善，且Endo-LIF组较MIS-TLIF组改善更明显，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）。2组术后7 d、术后3个月椎间隙高度、腰椎前凸角、硬膜囊横截面积、椎间孔面积较术前改善，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）；组间差异均无统计学意义（P > 0.05，表 2）。Endo-LIF组发生术后腰背痛1例、硬膜囊撕裂1例，并发症发生率为3.77%；MIS-TLIF组发生术后腰背痛4例、硬膜囊撕裂2例、椎间隙感染1例，并发症发生率为15.09%；2组并发症发生率差异有统计学意义（P < 0.05）。2组术后12个月融合率均为100%。2组典型病例影像学资料见图 2、3。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组手术相关评价指标 Tab. 2 Surgery-related evaluation indexes in 2 groups 组别 Group n 手术时间/min Operation time/min 术中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL 术后引流量/mL Postoperative drainage volume/mL 术后下床时间/d Postoperative time getting out of bed/d 住院时间/d Hospital stay/d Endo-LIF 51 130.67±20.69* 68.92±21.16* 49.35±13.57* 2.26±0.75* 7.10±1.83* MIS-TLIF 52 155.28±23.51 143.77±33.54 92.61±18.42 3.73±1.04 9.35±2.11 组别 Group 前列腺素E/（ng·mL-1） Prostaglandin E/（ng·mL-1） 皮质醇/（ng·mL-1） Cortisol/（ng·mL-1） 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3 d Postoperative 3 d 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3 d Postoperative 3 d Endo-LIF 0.25±0.08 1.48±0.36*△ 0.44±0.12*△ 117.43±21.77 138.94±16.39*△ 124.41±14.20*△ MIS-TLIF 0.23±0.07 2.13±0.48△ 0.71±0.17△ 115.29±24.62 165.08±22.58△ 134.67±17.43△ 组别 Group CRP/（mg·L-1） TNF-α/（ng·mL-1） 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3 d Postoperative 3 d 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3 d Postoperative 3 d Endo-LIF 10.36±2.03 17.79±4.51*△ 11.27±2.44*△ 8.15±2.14 18.37±5.42*△ 10.63±2.91*△ MIS-TLIF 10.05±2.12 22.34±6.20△ 14.38±2.83△ 7.82±2.02 24.18±7.11△ 15.24±4.75△ 组别 Group 腰痛VAS评分 VAS score of low back pain 下肢痛VAS评分 VAS score of leg pain 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months Endo-LIF 7.13±1.24 3.62±0.73*△ 1.12±0.36*△ 6.64±0.88 3.25±0.40*△ 0.96±0.21*△ MIS-TLIF 7.05±1.13 4.51±1.05△ 1.68±0.52△ 6.58±0.93 3.77±0.45△ 1.25±0.37△ 组别 Group ODI（%） JOA评分 JOA score 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months Endo-LIF 26.51±4.82 17.17±2.49*△ 10.57±2.49*△ 8.81±1.25 14.67±2.44*△ 21.79±3.08*△ MIS-TLIF 25.28±5.13 20.22±3.10△ 13.62±3.10△ 9.14±1.37 12.15±2.16△ 18.36±2.57△ 组别 Group 椎间隙高度/mm Intervertebral height/mm 腰椎前凸角/（°） Lumbar lordosis angle/（°） 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months Endo-LIF 44.93±5.34 52.16±4.18△ 54.38±4.02△ 9.21±1.33 12.25±1.21△ 12.93±1.38△ MIS-TLIF 45.27±4.76 52.07±3.91△ 54.22±3.57△ 9.34±1.26 12.04±1.19△ 12.86±1.20△ 组别 Group 硬膜囊横截面积/mm2 Dural sac cross-sectional area/mm2 椎间孔面积/mm2 Foramen area/mm2 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术前 Pre-operation 术后7 d Postoperative 7 d 术后3个月 Postoperative 3 months Endo-LIF 98.75±5.87 108.67±5.04△ 111.26±4.76△ 130.58±10.34 146.68±8.24△ 147.10±8.06△ MIS-TLIF 99.34±5.12 108.43±4.80△ 110.79±5.03△ 131.25±8.79 146.53±7.22△ 146.88±8.13△ 注：*与MIS-TLIF组相比，P < 0.05；△与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with MIS-TLIF group；△P < 0.05，compared with pre-operation.

表 2 2组手术相关评价指标 Tab. 2 Surgery-related evaluation indexes in 2 groups

图 2

Fig. 2

图 2 Endo-LIF组典型病例影像学资料 Fig. 2 Imaging data of a typical case in Endo-LIF group 女，58岁，腰痛5年，加重伴左下肢疼痛、麻木6个月  a：术前侧位X线片示腰椎退行性变，L4/L5椎间盘突出，L4椎体滑脱  b、c：术前矢状位MRI示L4/L5椎间盘突出，横断面MRI示L4，5椎管狭窄  d、e：术后3个月正侧位X线片示融合器位置良好 Female, 58 years old, low back pain for 5 years, aggravated with left lower limb pain and numbness for 6 months  a: Preoperative lateral roentgenograph shows lumbar degenerative changes, L4/L5 disc herniation, L4 spondylolisthesis  b, c: Preoperative sagittal MRI shows L4/L5 disc herniation, and cross-sectional MRI shows L4, 5 spinal stenosis  d, e: Anterior and lateral roentgenographs at postoperative 3 months show cage is in good position

图 3

Fig. 3

图 3 MIS-TLIF组典型病例影像学资料 Fig. 3 Imaging data of a typical case in MIS-TLIF group 男，68岁，腰痛3年，加重伴双下肢麻木、乏力1年  a：术前腰椎侧位X线片腰椎退行性变，L4不稳，L4/L5椎间孔狭窄  b、c：术前矢状位MRI示L4/L5椎间盘突出，横断面MRI示L4/L5椎间盘膨出、黄韧带肥厚、椎管狭窄  d、e：术后3个月腰椎正侧位X线片示融合器位置良好 Male, 68 years old, low back pain for 3 years, aggravated with numbness and weakness of both lower limbs for 1 year  a: Preoperative lateral roentgenograph shows lumbar degenerative changes, L4 instability and L4/L5 stenosis of foramina  b, c: Preoperative sagittal MRI shows L4/L5 disc herniation, and cross-sectional MRI shows L4/L5 disc prolapse, hypertrophic ligamentum flandum and spinal canal stenosis  d, e: Anterior and lateral roentgenographs at postoperative 3 months show cage is in good position

DLSS的主要病理改变为椎间盘突出、小关节增生及黄韧带肥厚等，多数患者早期病情隐匿，易被忽略，随着病情进展，逐渐出现腰腿痛、间歇性跛行等症状，严重者会伴随退行性腰椎失稳、侧凸或后凸等情况，影响患者腰椎功能^[10-11]。目前临床主张DLSS的治疗目的主要是解除神经压迫并彻底减压，以缓解腰腿疼痛、改善腰椎功能^[12-13]。MIS-TLIF是治疗DLSS的常用术式，经椎间孔在Quadrant通道系统辅助下摘除髓核组织，置入填充有自体骨粒的融合器，以达到支撑、融合的效果，疗效良好^[14]。Endo-LIF术中采用脊柱内窥镜系统，不仅能确保骨性减压范围，还能获得微创效果^[15]。刘鋆宣等^[16]的报道指出，Endo-LIF治疗DLSS的术后融合率与传统后路腰椎椎间融合术无显著差异，且早期腰痛改善更明显，腰椎功能恢复更快。本研究结果显示，与MIS-TLIF相比，Endo-LIF治疗DLSS能缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，加速康复进程，与Kim等^[17]的研究结果一致。分析原因为，MIS-TLIF术中无内窥镜系统的辅助，须采用C形臂X线机反复透视来确保手术操作的精准度，导致术中透视时间更长、次数更多，一定程度上延长了手术时间，且术中操作无法避免剥离椎旁肌，从而导致手术时间进一步延长、术后出血量明显增加，进而导致康复进程延缓^[18]。Endo-LIF则在全可视脊柱内窥镜系统辅助下进行手术操作，可有效减少术中透视次数和辐射暴露，同时在经皮套筒的保护下切除上关节突尖部、下关节突外缘、突出的椎间盘及对侧黄韧带，在内窥镜下完成微创减压、植骨融合操作，能明显缩短手术时间^[19]；且术中将内窥镜与通道相结合，可在直视条件下进行减压融合操作，无须再撑开椎旁深层的肌肉组织，有利于减少术中出血量，减小手术创伤范围，缩短手术时间，加快康复进程^[20]。在上述研究基础上，本研究还通过对比手术前后创伤应激指标的变化发现，2组术后1 d、3 d血清前列腺素E、皮质醇、CRP、TNF-α水平较术前升高，但Endo-LIF组升高水平低于MIS-TLIF组，证实Endo-LIF能显著减轻手术创伤应激程度。考虑原因：①MIS-TLIF术中为了满足透视需求须不同程度剥离椎旁肌，且手术操作不是在直视条件下进行，会加重手术创伤应激反应^[21]；②Endo-LIF通过内窥镜可视化操作，能做到精准减压和融合器置入，可有效保护神经根组织，减少软组织及骨骼损伤，减轻对邻近节段生物力学的干扰^[22-23]。因此，Endo-LIF的手术创伤更轻，这也是Endo-LIF能加快DLSS患者术后康复进程的主要原因之一。

本研究结果还显示，Endo-LIF组术后7 d、术后3个月腰痛及下肢痛VAS评分、ODI及JOA评分较MIS-TLIF组均改善更明显，表明Endo-LIF治疗DLSS减轻腰腿疼痛更显著，更有利于腰椎功能恢复，这与Endo-LIF手术创伤小、术后恢复快、术中保护脊柱稳定性和神经根组织等原因有关。而2组患者在椎间隙高度、腰椎前凸角、硬膜囊横截面积、椎间孔面积等影像学数据改善方面无明显差异，2组术后12个月融合率均为100%，提示Endo-LIF与MIS-TLIF均具有确切的融合效果，能有效纠正病变节段结构改变^[24-25]。既往研究^[26-27]显示，Endo-LIF手术时间短、术中出血量少、创伤应激反应轻，术中能通过扩张通道经肌间隙直达手术操作位置，无须剥离术区肌肉，从而减少瘢痕组织形成，降低术后并发症风险。本研究结果亦提示，Endo-LIF组并发症发生率明显低于MIS-TLIF组。但须注意的是，Endo-LIF的适应证有限，无法应用于合并重度腰椎滑脱、多节段椎管狭窄及严重椎间隙塌陷的DLSS患者，加之其学习曲线较为陡峭，初期手术时间较长，存在术中减压不充分的风险^[28]。因此，临床应严格把握Endo-LIF适应证，且术者须具备丰富的Endo-LIF手术经验，以确保手术效果与安全性。

本研究的局限性在于未进行远期随访，无法获取DLSS患者术后远期预后的相关数据，今后须延长随访时间做进一步探讨。综上，与MIS-TLIF相比，Endo-LIF治疗DLSS能缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，加速康复进程，减轻创伤应激及疼痛程度，促进腰椎功能恢复，且并发症发生率较低，具有明显优势，值得临床推广。