外伤性颈椎椎间盘突出是无骨折脱位型颈部脊髓损伤的主要原因之一, 多由交通事故、高处坠落等引起, 临床多表现为颈椎活动受限, 并伴有四肢不同程度的感觉、肌力异常, 具有较高的致残率及致死率^[1], 明确诊断后多须手术治疗。目前, 首选的手术方式为颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF), 该术式可直视下切除致压物, 解除脊髓受压状态, 恢复椎体的生理曲度及椎间隙高度。以往常用的内固定器械为钛板联合碳纤维椎间融合器, 经过长期临床实践, 术后效果良好^[2]。但亦有研究^[3]表明, 钛板的应用会引起不同程度的术后并发症, 如术后吞咽困难、邻近节段退行性变、螺钉拔出移位等。目前, 可变角度零切迹椎间融合器(Zero-P VA)逐渐应用于临床, 其术中损伤范围小, 器械放置简便快捷, 无须突出椎体外缘, 能够有效维持颈椎生理曲度及伤椎的椎间隙高度, 显著降低了术后吞咽困难、邻近节段退行性变等并发症的发生率^[4]。基于此, 本研究纳入33例采用Zero-P VA治疗的外伤性颈椎椎间盘突出患者, 进一步探究其短期疗效, 现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入标准: ①有明确外伤史；②结合CT或MRI等影像学检查明确诊断为颈椎椎间盘突出；③单节段神经压迫, 主要病变节段在C_3~7；④伴有明显神经压迫症状及体征；⑤可耐受手术。排除标准: ①脊髓型颈椎病合并外伤；②外伤后合并颈椎骨折或脱位；③既往颈椎手术史；④合并基础疾病、肿瘤、重度骨质疏松症等。按照上述标准, 纳入2020年2月—2021年10月诊断为外伤性颈椎椎间盘突出且须手术治疗的患者33例, 均采用Zero-P VA行ACDF, 其中男18例、女15例；年龄为32 ~ 67岁, 平均42岁；致伤原因: 车祸伤10例, 高处坠落伤8例, 重物砸伤12例, 运动损伤3例；病变节段: C₃/C₄ 7例、C₄/C₅ 12例、C₅/C₆ 9例、C₆/C₇ 5例。所有患者伤后均表现为颈椎疼痛伴活动受限, 并伴有四肢不同程度麻木、疼痛、肌力减退及运动功能障碍, 术前均完善相关实验室检查及颈椎MRI等影像学检查。所有手术由同一手术团队完成, 所有患者均签署知情同意书。本研究获青岛城阳区医学伦理委员会批准(2020审第0008号)。

1.2 手术方法及术后处理

所有患者入院后均予颈托外固定, 并给予止痛、营养神经、甘露醇、激素等药物对症治疗。患者全身麻醉后取仰卧位, 保持颈部轻度过伸, C形臂X线机透视下确定病变节段, 随后手术区域常规碘伏消毒并铺巾, 做右侧颈前横切口, 长4 ~ 5 cm, 依次分离皮下各层组织, 切开椎前筋膜。再次定位透视确认须手术减压的椎间隙, 采用撑开器适当撑开病变节段, 切除椎间盘及上、下椎体软骨板；采用髓核钳及刮匙去除残余椎间盘及髓核, 切除增生的钩椎关节后缘；用尖刀片切开后纵韧带并用椎板钳潜行切除, 见硬膜囊膨隆良好后, 根据Zero-P试模型号选取大小合适的融合器, 并将切除的骨质咬成骨粒进行填塞, 随后置入椎间隙内；透视并确认融合器与椎体前缘平齐, 根据钉道角度反方向拧紧2枚长度为12 mm或14 mm螺钉, 听到“咔吧”声后认为卡簧锁紧螺钉。再次透视确认融合器位置及螺钉角度满意, 术毕止血, 放置切口引流管, 逐层缝合切口, 并予颈托固定。若透视中发现螺钉远端靠近软骨终板或皮质, 可自行调整钉道角度再次置钉, 或更换补救钉, 直至手术效果满意。

术后常规使用抗感染、激素、减轻水肿、营养神经等药物, 术后48 h内拔除切口引流, 并指导上肢肢体功能锻炼, 嘱颈托佩戴至术后1个月。分别于术后3 d、1个月、3个月和末次随访时进行影像学复查。

1.3 观察指标

记录所有患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后短期吞咽困难发生例数及发生率；手术前后采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分^[5]和日本骨科学会(JOA)评分^[6]评估疼痛程度及临床疗效, 并计算JOA评分改善率。JOA评分改善率(%)=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17分-术前JOA评分)×100%, ≥75%为优, ≥50%且 < 75%为良, ≥25%且 < 50%为中, ≤25%为差；记录并比较术前与术后1、3、6个月和末次随访时的伤椎节段Cobb角和椎间隙高度变化, Cobb角即上位椎体下终板与下位椎体下终板延长线垂线间的夹角。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析, 符合正态分布的计量资料以x±s表示, 手术前后数据比较采用配对样本t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访时间 > 12个月, 末次随访时未发生退钉、钢板移位等情况, 术后切口均获得一期愈合。手术时间为(68.8±15.6) min, 术中出血量为(45.6±8.8) mL, 术中透视次数为(6.4±2.4)次, 术后短期发生吞咽困难4例, 发生率为12%, 末次随访时均得到缓解。术后各随访时间点VAS和JOA评分优于术前, 差异均有统计学意义(P < 0.05, 表 1), 随着随访时间延长呈逐渐改善趋势, 但术后各随访时间点间差异无统计学意义(P > 0.05)；JOA评分改善率优25例、良8例, 优良率为100%。术后各随访时间点伤椎节段Cobb角及椎间隙高度较术前明显改善, 差异均有统计学意义(P < 0.05, 表 1), 但术后各随访时间点间差异均无统计学意义(P < 0.05, 表 1)。典型病例影像学资料见图 1。

3 讨论

ACDF是目前临床上治疗脊髓型颈椎病、颈椎椎间盘突出症及颈椎骨折伴脱位等颈椎疾病的金标准^[7-8]。前路钢板及椎间融合器的应用, 对维持椎间隙高度、恢复颈椎生理曲度、促进骨性融合有重要作用^{[2, 9]}, 但存在以下局限性。①钛板的轴向应力会导致本身或螺钉松动, 加剧与周围组织, 尤其是食管的摩擦, 易引起术后吞咽困难, 甚至食管瘘^[10]；已有研究^[11]表明, 应用钢板联合碳纤维椎间融合器的ACDF术后吞咽困难发生率为20%。②钛板的刚性会导致90%的患者术后邻近节段椎体发生不同程度的早期退行性变^[12], 导致椎间隙变窄甚至椎体不稳等。为了寻求更好的内固定材料, Zero-P VA应运而生。Zero-P VA目前在临床上已得到广泛应用, 其将固定、支撑、融合等功能汇聚于一身, 既可以获得类似于钛板固定的刚性, 又能减少因钛板椎前外露引发的相关并发症。Zero-P VA的优势及特点: ①降低了术后吞咽困难的发生率；②减缓了邻近椎体退行性变的速度；③具有优异的生物力学稳定性；④操作方便快捷、创伤小。相关研究^[13-14]显示, Zero-P可提供与钢板联合碳纤维椎间融合器相同的生物力学效果。

Zero-P VA是一种比较新颖的内固定融合装置, 其由带限深的钛合金钢板及聚醚醚酮(PEEK)椎间融合器一体成形, 兼具了两者的优点, 可独立应用于ACDF, 具体如下。①器械操作简单, 手术切口小。一步锁紧技术, 在卡簧锁紧时可提供清晰的视觉及听觉反馈, 同时卡簧弹出可有效防止退钉, 提高了手术安全性。②螺钉置入角度可变, 头尾端成角范围为27° ~ 44°, 内外侧成角范围为15° ~ 29°, 在术后颈椎生理性应力变化过程中螺钉角度可进行相应的应力性改变, 避免了潜在的应力阻挡；术中可快速调整螺钉至合适角度, 无须重新定位或移除固定板, 减少了非必要的手术操作, 节省了手术时间, 降低了医源性损伤及并发症发生风险。③中线零切迹设计减少了对周围组织的破坏, 且Zero-P VA放置的位置可最大化远离邻近节段的椎间隙, 再次降低了对手术节段周围血管、神经及软组织的接触性损伤。④自带限深的钛合金固定板, 创新性的固定板和椎间融合器的结合界面使各自应力互不干扰, 对角线的限深设计可避免内置物置入过深, 同时保证钢板与椎体前缘的紧密接触及平行。⑤PEEK椎间融合器采用高纯度医用聚醚醚酮制成, 含有不透射线标志, 可作为术中定位标志, 融合器表面带有突出的齿状结构, 可提供牢固的稳定性, 且其植骨量更大, 能够有效促进椎体间的早期融合。

本研究术中少量剥离椎旁组织即可获得足够的操作空间, 减少了邻近软组织损伤, 一定程度上可显著降低术后并发症的发生率, 且钢板与融合器互为一体, 又双向限制, 放置过程简单安全；可变的螺钉置入角度对于螺钉的放置具有更大的容错率, 可在三维空间反复调节螺钉角度, 直至手术效果满意。本研究结果显示, 术后吞咽困难发生率为12%, 远低于既往文献^[15]报道的35% ~ 83%, 且在末次随访时均得到缓解, 考虑原因如下。①术中暴露少, 减少了对周围软组织的破坏；②随着术后恢复, 软组织水肿自我修复；③Zero-P VA完全在椎间隙内, 减少了与椎前组织的“纠缠”, 避免了吞咽困难的发生, 更有利于术后患者本体感觉的恢复；④Zero-P VA的自锁与自我固定模式避免了由于过多清除椎体后缘骨赘而导致的终板不完整, 其自身可提供足够的稳定性, 促进椎间融合。本研究术后仍有4例患者发生术后吞咽困难, 考虑有以下原因^[16-17]。①术前气管推移训练宣教不足；②术中牵拉致术后颈前软组织水肿；③麻醉插管致气管水肿, 引起吞咽不适。

本研究结果还显示, 患者术后各随访时间点VAS和JOA评分均优于术前, 但术后6个月与末次随访时差异无统计学有意义, 说明Zero-P VA可有效缓解疼痛, 短期即可获得并维持良好的手术效果, 明显改善颈椎功能；术后各随访时间点伤椎节段Cobb角和椎间隙高度较术前亦明显改善, 但术后各时间点间无差异, 说明Zero-P VA可促进椎体间植骨融合, 避免内置物下沉、移位, 短期内对椎体高度维持良好^[18], 提升椎间稳定性, 不破坏或改变颈椎生理曲度, 上述结论与Reddy等^[19]的研究基本一致。但也有研究^[20]显示, 使用Zero-P VA的患者, 其伤椎节段Cobb角在远期更容易出现丢失, 且伤椎节段越长, 丢失速度越快, 这可能与内置融合器体积过小、融合器内嵌下沉、术后过度活动及康复计划欠缺有关^[21]。建议对于使用Zero-P VA治疗的患者延长康复指导治疗时间, 以维持良好的生理曲度。本研究随访时间较短, 对于此类观点需要更长时间的随访研究来进一步验证Zero-P VA的远期临床效果。

综上所述, Zero-P VA在外伤性单节段颈椎椎间盘突出症的手术治疗中, 具有创伤小、操作便捷、固定牢靠、术后并发症发生率低等优势, 且短期内不会造成邻近椎体高度丢失, 不破坏颈椎生理曲度, 临床疗效满意。本研究的局限性: ①随访时间短, 对术后长期效果说服力有限；②未做相关的对照研究, 难以全面系统地体现Zero-P VA的优越性, 这也是本研究组下一步的研究方向。