内窥镜下单通道入路单侧椎板切开双侧减压术(Endo-ULBD)治疗退行性腰椎椎管狭窄症(DLSS)减压效果突出, 临床疗效显著。相较于传统开放手术, Endo-ULBD切口更小, 对椎旁肌损伤更小, 内窥镜的放大视野及水环境下的手术视野更加清晰, 且最大程度地保留了脊柱的稳定结构；较单侧双通道内窥镜(UBE)技术对软组织的破坏更少^[1-2]。随着Endo-ULBD的普及, 对其手术并发症的发生原因及防治研究显得十分重要。本文对Endo-ULBD在临床应用中常见并发症的发生原因和防治策略进行综述, 以期提高临床医师对Endo-ULBD并发症的认识, 降低并发症发生风险, 保证手术效果, 提升患者满意度。

1 硬膜撕裂

硬膜撕裂是脊柱手术中的常见并发症, Endo-ULBD术后患者硬膜撕裂的发生率为7.5%, 是传统开放手术发生率的一半^[3-4]。持续的脑脊液漏可引起恶心、呕吐、复视、畏光、低颅压性头痛等症状, 并使患者面临假性硬膜膨出和潜在脑膜炎的风险^[5-6]。

Endo-ULBD造成硬膜撕裂的主要原因: ①学习曲线陡峭, 镜下操作要求技术扎实, 需熟练掌握镜下环锯、磨钻、咬骨钳的应用；相较于UBE, Endo-ULBD视野更小, 对镜下解剖分辨要求更高^[7]。②椎管的狭窄导致硬膜紧邻棘突基底对侧椎板, 部分患者由于椎管狭窄时间较长, 硬膜与黄韧带发生粘连, 在术中磨除椎板和用力牵拉黄韧带时易牵连硬膜而导致其撕裂。③Endo-ULBD术中需要持续的生理盐水灌洗来保持镜下的清晰度, 但操作时若损伤血管造成出血较多时容易造成视野红染, 增加损伤硬膜的风险。④患者年龄较大、翻修手术均会使硬膜撕裂发生率显著增加^[8]。

为更好地预防硬膜撕裂的发生, 临床可采取以下措施。①术中可先保留黄韧带深层, 待对侧减压完毕后再切除黄韧带深层, 以避免过顶操作和行对侧减压时误伤硬膜。②有研究^[9-11]表明, 膜椎韧带将硬膜连接于后方的椎板、黄韧带和椎管内小动静脉的血管壁, 在彻底切除黄韧带前可以在持续的生理盐水流入下用神经剥离子或刮匙缓慢分离黄韧带和硬膜, 再切断之间的膜椎韧带, 降低硬膜撕裂的风险。③切除黄韧带时采取分段切除的方法可有效降低牵拉黄韧带时损伤硬膜的风险^[12]。④术中尽可能确保椎板咬骨钳垂直于硬膜, 可降低因意外夹住硬膜而损伤的风险^[4]。⑤为使术中视野更清晰, 术前应积极控制患者血压, 术中在咬除组织前可使用射频提前预防性止血, 一旦损伤到小血管, 可以通过增加水压的方法找到出血点进行射频止血。

传统开放手术中常用的术后脑脊液漏的治疗方法有术区持续引流、经皮蛛网膜下腔引流、硬膜外血液填充技术^[13-14]。目前, 对于发生硬膜撕裂时是否需要手术修复仍存在争议。Menon等^[15]认为, 在蛛网膜完整未受损时, 轻微的硬膜撕裂不需要进行手术干预。Park等^[16]认为, 如硬膜裂口小于4 mm, 只需卧床休息和密切观察；硬膜裂口4 ~ 12 mm, 可使用纤维蛋白密封贴片封闭裂口；硬膜裂口大于12 mm, 应转为开放显微镜下一期缝合。关于Endo-ULBD手术镜下修复的报道较少。Kim等^[17]描述了一种多层修复方法, 将胶原蛋白贴片放入硬膜裂口, 然后放一层纤维蛋白贴片, 最后再放一层胶原蛋白贴片, 其中90%的患者行多层修复后临床效果良好。Shin等^[18]在全内窥镜下采用双臂缝合, 在内窥镜外打结, 然后用刮匙将其推下。Greil等^[3]报道了单通道内窥镜下硬膜修复技术, 术中使用弯曲的克氏针和咬骨钳将硬膜修补材料通过内窥镜通道置入裂口处, 再用纤维蛋白胶进行封闭。Lim等^[19]报道了450例采用Endo-ULBD治疗的患者, 其中7例发生硬膜撕裂, 全部给予人纤维蛋白原手术贴片和硬膜密封剂治疗, 并认为无须再手术处理, 未放置引流管。

2 硬膜外血肿

严重症状性硬膜外血肿是Endo-ULBD最严重的并发症之一, Endo-ULBD术后严重症状性硬膜外血肿的发生率为0.87%^[20]。由于Endo-ULBD的微创性, 严重症状性硬膜外血肿很少晚期发生, 多发生在术后48 h内^[21]。严重症状性硬膜外血肿可能会导致永久性的神经损伤, 包括下肢无力、复发性背部和腿部疼痛麻木、肠道或膀胱功能障碍^[22-23]。

硬膜外血肿发生机制: ①微循环相关因素。腰椎术后血压的大幅度升高易导致严重症状性硬膜外血肿^[24]；合并糖尿病会加重血管状况, 组织创面愈合能力差, 进一步诱发术后局部血肿的发生^[20]。②低分子肝素的使用显著降低脊柱术后血栓形成和血栓栓塞的发生率, 但增加了切口出血风险, 并导致严重症状性硬膜外血肿的风险增加^[25]。③硬膜内静脉丛为硬膜外血肿出血的主要来源, 椎管狭窄患者由于硬膜被压迫, 常常会有硬膜外静脉丛扩张和异常生长, 术中容易有静脉丛损伤^[26]。

血压管理是预防硬膜外血肿的关键。如果患者伴有糖尿病和高血压, 则需要严格监测血压和血糖水平, 避免剧烈波动。术前血压控制不好的患者更容易在麻醉期间发生低血压, 麻醉结束后也更容易发生高血压。因此, 整个围手术期都要控制血压, 以尽量降低硬膜外血肿发生的风险^[20]。Kim等^[27]的研究发现, 生理盐水采用悬吊的方式输入能够显著降低严重症状性硬膜外血肿的发生率。Awad等^[28]确定了发生硬膜外血肿术前、术中和术后的危险因素, 术前危险因素包括使用非甾体抗炎药、RH阳性血型和年龄大于60岁；术中危险因素包括手术大于5级、出血量大于1 L、血红蛋白小于100 g/L；术后国际标准化比值(INR)24 h内超过2.0时, 香豆素类药物的使用是一个危险因素。脊柱手术后深静脉血栓形成和肺栓塞发生率比其他手术(如全膝关节或全髋关节置换术)低得多, 且采用Endo-ULBD治疗的患者术后第2天即可下床活动, 因此, 减少抗凝药物的使用可降低出血风险。

对于静脉血栓栓塞风险较高的患者, Strom等^[29]的研究表明, 延迟24 ~ 36 h给予低分子肝素既可充分止血, 也可早期预防静脉血栓栓塞。Endo-ULBD术后是否需要放置引流管预防血肿, 目前仍有争议。Lim等^[19]认为, 术后于硬膜外放置引流管1 d可预防术后血肿发生。Mobbs等^[30]认为, Endo-ULBD术后不常规放置引流管, 因为止血在整个手术过程中可逐步控制, 采用先进的止血剂也有助于避免使用伤口引流, 而且术中放置引流管不仅会增加手术时间, 还会增加感染风险。其研究认为, 在入路侧肌内注射局部麻醉药物不仅可以缓解术后疼痛, 也会“填充”肌肉, 使其扩张以填充手术通道, 有助于减少死腔的产生, 从而减少术后血肿的发生。还有研究^[31-32]表明, 预防性引流不会影响硬膜外血肿的发生率, 鉴于Endo-ULBD术后症状性硬膜外血肿的罕见性, 目前已有的前瞻性研究可能不足以发现引流管使用所带来的血肿发生率的差异。鉴于硬膜外血肿的发生时机, 一般24 ~ 48 h可拔除引流管^[23]。针对术前长期使用抗凝药物或抗血小板药物的患者, 围手术期药物管理策略的制订需要多学科评估, 权衡血栓栓塞风险和围手术期出血风险, 制订个体化的术前停药时机、术后恢复用药时机及桥接策略^[33]。当发现严重症状性硬膜外血肿, 且感觉、肌肉无力等症状加重时, 建议进行早期手术干预清除血肿, 在症状出现的12 h内进行手术干预是恢复的最佳机会^[23]。目前, 已有研究^[20]证明内窥镜下原手术通道清除血肿的效率和疗效要优于Quadrant可扩张通道。

由于Endo-ULBD术后硬膜外血肿的发生率较低, 目前相关研究较少, 特别重要的是须认识到在手术过程中及时处理每个重要的出血点, 以避免术后血肿引起症状时再手术。

3 腰椎不稳

关节突关节的损伤是引起医源性腰椎不稳的主要原因。想要彻底的减压, 难免要破坏入路侧的关节突关节。严重的腰椎不稳可导致腰椎滑脱, 甚至出现神经症状, 严重影响患者生活质量。罗刚等^[34]认为, 小关节外侧切除大于1/2时, 腰椎稳定性受到显著破坏。赵凡等^[35]认为, 当双侧椎间关节切除大于1/3时, 可引起腰椎责任节段的不稳定。为避免术后腰椎不稳的发生, 应该尽可能保留关节突关节。Youn等^[36]的研究报道, Endo-ULBD术后同侧和对侧关节面平均保持率为84%和91%。Yoshikane等^[37]认为, Endo-ULBD提倡精准减压, 对脊柱结构的侵袭性较小, 术后发生医源性不稳的风险较低。Lim等^[38]认为, 在早期切除黄韧带显露同侧硬膜囊和行走根可为关节突关节减压作参考, 以免过度减压造成术后腰椎不稳。早期切除黄韧带虽然可以在充分减压的前提下保留更多的关节突关节, 但增加了损伤硬膜和神经根的风险, 其临床效果仍需进一步研究。对于出现进行性腰椎滑脱和神经症状的患者, 往往需要行椎间融合进行固定^[39]。

4 神经根损伤

神经根损伤常由器械或射频设备引起。射频烧灼止血可引起电流扩散和热损伤, 尽管射频设备具有双极特性, 但在小的工作区域内, 特别是持续生理盐水灌流的情况下, 有可能发生意外的电流传播^[40]。神经根损伤一旦发生, 即使是可逆的, 也需要很长时间才能恢复, 因此, 要积极避免损伤神经根。置入内窥镜后, 可通过仔细观察识别神经, 尽可能旋转斜面工作通道进行神经保护^[40]。由于Endo-ULBD需要全身麻醉, 触及神经根时患者无法及时与术者沟通, 术中可使用神经电生理监测提高安全性^[41]。

术后患者一旦肌力下降或出现与术前症状不一致的肢体麻木, 须积极进行治疗: ①口服或注射甲钴胺, 甲钴胺可通过促进神经细胞内核酸蛋白及神经髓鞘的合成, 从而修复受损的神经组织。②尽早使用糖皮质激素, 伤后8 h内应用大量糖皮质激素冲击能明显促进神经功能恢复。③注射鼠神经生长因子, 糖皮质激素冲击疗法的治疗期仅为24 ~ 48 h, 这对于漫长的神经功能恢复来说远远不够；有研究^[42]表明, 鼠神经生长因子联合糖皮质激素对神经功能恢复起协同作用, 能显著促进神经功能的恢复。④脊髓电刺激治疗, 通过刺激性电信号改善机体微循环, 加速血管扩张, 达到治疗神经损伤的目的^[43]。⑤术后行各种腰背肌及下肢功能锻炼, 改善局部微循环, 预防神经根粘连。

5 减压不充分

不完全减压会使患者术后神经根性症状缓解不明显, 手术效果不满意, 甚至需二次手术。术前影像学评估和术中减压范围的偏差是造成Endo-ULBD减压不足的主要原因^[44]。术中进行双侧减压时, 要充分减压侧隐窝区的上关节突, 确认穿过神经根, 并需要充分的椎板切除保证减压完全^[45]。为了达到完全减压的效果, 减压区域应达到椎弓根中段, 上半部分的侧隐窝、椎间盘间隙及椎间孔内部3个区域都应该充分的减压^[11]。Kim等^[46]认为, 术中出血导致的视野模糊也可能是减压不充分的原因。严格控制骨和韧带切除范围, 控制收缩压在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下, 间断使用骨蜡和明胶海绵及时止血可减少减压不充分的发生。

6 感染

脊柱手术后椎间感染的发生率为0.1% ~ 4.5%, 大多数由细菌感染引起。化脓性脊柱炎是脊柱手术后的严重并发症, 可导致严重的神经功能障碍。内窥镜下手术持续盐水冲洗和手术时间短, 术后感染很少发生^[45]。Siepe等^[47]认为, Endo-ULBD术后感染和伤口愈合问题的发生率显著降低, 几乎可以消除。预防感染很重要, Endo-ULBD手术的辅助器械要明显多于常规开放手术, 无菌操作和无菌意识十分重要。术后即使没有怀疑感染, 也应进行红细胞沉降率和C反应蛋白等早期检查。如发生感染, MRI对早期诊断价值不大, 在透视引导下行椎间盘穿刺活检有助于确定致病菌, 一旦确诊, 症状轻微的患者需要使用敏感抗生素治疗并卧床制动；症状和体征严重的患者, 应行椎间清洗引流；如非手术治疗无效, 则须行开放清创和椎间融合^[45]。

7 结语与展望

Endo-ULBD不仅可实现硬膜囊的显著减压, 还明显减少了脂肪浸润, 且术后多裂肌无进一步萎缩, 保留了棘旁肌肉和后韧带复合体, 改善了术后运动节段的稳定性^[48], 但在治疗DLSS过程中, 仍有硬膜撕裂、硬膜外血肿、医源性脊柱不稳、神经根损伤、减压不充分和椎间感染等并发症。因此, 充分了解Endo-ULBD术后并发症类型、发生机制和防治措施有助于减少手术不良事件的发生, 提升患者满意度。Endo-ULBD作为新兴的全脊柱内窥镜技术, 学习曲线陡峭, 相信随着临床医师对该技术经验的积累, 其并发症的发生风险将会进一步降低。