无骨折脱位型颈椎脊髓损伤(CSCIWFD)的概念于1982年由美国学者Pang^[1]首次提出, 并将此类损伤归结为一种特殊类型的颈椎脊髓损伤, 指患者具有颈椎脊髓、神经损伤的临床症状, 但在X线、CT等影像学检查上却没有骨折、脱位等异常发现^[2]。儿童和成人是CSCIWFD的好发人群, 成人多发生在45岁以上的中老年人^[3], 常伴有发育性颈椎椎管狭窄、颈椎椎间盘突出、后纵韧带骨化等病理基础, 发生率较高, 实际发生率常被低估^[4-6]。CSCIWFD发生机制较为复杂, 目前主流观点认为颈椎退行性变导致的椎管内脊髓储备空间减少是其发生的基础, 轻微的创伤事件为诱因^[7]。椎管狭窄使脊髓的代偿空间严重不足甚至受压, 即使在遭受低能量碰撞时脊髓也没有足够空间缓冲外力, 在狭窄和轻微外力的双重作用下即可造成严重损伤^[8]。成人CSCIWFD的病理机制及预防治疗一直是临床研究热点, 本文对CSCIWFD的发生机制及临床表现、诊断、治疗等进行综述, 以期为临床诊治提供参考。

1 发生机制及临床表现

成人CSCIWFD的发生机制仍存在一定争议。随着MRI的广泛应用, 目前较为一致的观点为颈椎退行性变导致椎管空间减少是CSCIWFD的病理基础, 轻微创伤是导致脊髓损伤的直接原因^[9-10]。

Kato等^[11]的一项多中心回顾性研究显示, CSCIWFD患者的平均年龄为60.4岁, 其中45岁以上患者占82%；患者年龄与致伤原因密切相关, 在高龄人群中, 跌倒或摔伤等低能量损伤比例相对较高(62%)；研究还表明, 74%的患者在发生CSCIWFD之前颈椎X线检查显示不同程度的异常。段韩磊等^[12]和于铁强等^[13]的成人CSCIWFD流行病学研究显示, 其好发年龄为40 ~ 60岁, 平均年龄为50.8岁；其中男性患者明显多于女性患者, 男、女性别比为6.73, 这可能与男性参与较多的社会和体育活动相关；然而, 不同性别之间损伤原因无明显不同, 均以跌倒、交通事故为主要损伤原因。

颈椎的高活动度增加了颈椎脊髓损伤的发生风险, 最容易发生损伤的节段为C_{4, 5}, 其次为C_{3, 4}和C_{5, 6}^[14]。这与颈椎退行性变最常累及的节段相同, 侧面验证了损伤前颈椎原发病变的存在是成人CSCIWFD的发生基础。成人CSCIWFD患者颈椎退行性变病史较长, 机体对于长时间的脊髓压迫产生耐受, 对患者脊髓功能、平时生活无明显影响；当颈椎遭受外伤, 受到过伸力作用, 椎管矢径狭小, 前后方的病变对脊髓产生一过性的挤压, 造成脊髓损伤。这种损伤常见于中老年患者日常生活中平地跌倒等, 多表现为低能量损伤, 外伤相对较轻, 不会造成患者骨折或脱位, 但往往产生较重的脊髓损伤症状^[15]。

由于患者颈椎原发病变及损伤类型的不同, CSCIWFD患者的临床表现复杂、多样, 可表现为不同程度的上下肢无力、感觉异常、腱反射异常和膀胱功能障碍等神经损伤症状；多数为不完全性脊髓损伤, 以中央型损伤综合征多见^[16]。患者受伤后不会立即出现瘫痪症状, 一般有30 min ~ 4 d的潜伏期, 此后可表现为不同程度的肢体活动及感觉功能障碍^[17]。CSCIWFD的原发性脊髓损伤较轻, 但继发的脊髓损伤较重^[18]。原发损伤发生后如果外部压迫未能解除, 持续的缺血和缺氧将会导致脊髓内小胶质细胞的持续活化及凋亡途径的激活, 从而发生神经炎性反应及神经元细胞的大量凋亡, 最后造成神经功能的不可逆性损伤^[19]。

2 诊断

CSCIWFD的诊断主要依靠体格检查及影像学检查。体格检查前应详细了解损伤机制, 并特别重视神经系统的检查, 使用美国脊髓损伤协会(ASIA)分级评估神经系统状态。由于此类患者神经功能障碍程度不一, 且具有一定潜伏期, 体格检查的诊断能力有限。当X线及CT检查排除脊柱骨折时, 应怀疑CSICWFD可能, 并进一步完善MRI检查^[20]。MRI是脊髓损伤诊断的金标准, 可以检测到CSCIWFD患者特征性的软组织病理形态学改变^[21]。但MRI检查的时间和频次目前具有争议性。有研究^[22]提出, 在没有明显禁忌证的情况下, 大多数CSCIWFD患者应当在初步评估中完成MRI检查。但是大部分CSCIWFD患者的神经损伤是动态发展的, 所以患者的初始MRI上可能并不呈现异常表现。因此, 建议在完成初始MRI检查后的6 ~ 9 d进行复查^[23]。Atesok等^[17]认为, 体感诱发电位(SSEP)监测可以作为诊断CSCIWFD的一项特殊手段, 对具有持续性或短暂性神经功能缺损的CSCIWFD患者, 24 h内SSEP监测的灵敏度略高于MRI。

3 治疗 3.1 非手术治疗

CSCIWFD的治疗, 传统观点建议采用非手术治疗, 认为非手术治疗可促进患者神经功能恢复；而手术治疗创伤大, 可能进一步加重脊髓损伤^[24-26]。非手术治疗主要包括制动及使用类固醇激素。在CSCIWFD发生的早期使用颈托固定颈椎, 可有效避免因颈部随意扭动而导致损伤加重。对于有神经损伤症状或MRI异常表现的患者, 建议颈部固定12周, 同时6个月内限制高风险活动, 以降低再次受伤风险。治疗后可依据患者屈伸位X线片评估是否可拆除外固定^[27-28]。使用类固醇治疗CSCIWFD的基本原理是预防或尽量减少可能导致脊髓损伤的继发性机制^[29]。但激素治疗一直具有争议性。陈启明等^[30]使用小剂量甲基强的松龙治疗CSCIWFD患者93例, 取得了良好的临床疗效, 有效促进了患者神经功能的恢复。但也有学者^[31]指出, 伴有影像学异常的CSCIWFD不推荐长期使用激素。董其昌等^[32]在临床研究中探讨了神经生长因子在CSCIWFD患者非手术治疗中的疗效及康复作用, 相较于一般的非手术治疗, 神经生长因子能较好地恢复颈椎脊髓的神经功能。也有研究^[33-34]发现, 非手术治疗后患者神经功能恢复至一定水平后进入平台期, 甚至部分患者出现神经功能恶化现象。

3.2 手术治疗

对于MRI显示有明显硬膜外病变的患者, 包括脊髓压迫、韧带损伤和颈椎不稳, 神经病变恶化或无改善, 应优先选择手术治疗。多项临床研究^[35-38]结果显示, 手术治疗CSCIWFD疗效显著, 对患者脊髓功能的改善有积极影响。

CSCIWFD的手术入路包括前路、后路、前后联合入路。手术入路的选择主要根据受压方向和范围来确定^[39-40]。前路减压主要适用于局限性脊髓前侧受压、短节段颈椎椎间盘突出、不伴后纵韧带骨化等情况^[41-43]。后路减压主要适用于多节段损伤或压迫来自脊髓背侧, 如发育性或退行性变引起的颈椎椎管狭窄、黄韧带肥厚等^[44-46]。对于严重的前后路钳夹型椎管狭窄, 单纯的前路或后路手术不能做到彻底减压, 可考虑前后路联合手术。同时强调联合手术的顺序为先后路再前路^[47-48]。Zhou等^[49]和王英杰等^[50]的研究比较了CSCIWFD患者采用不同术式治疗的疗效, 发现前路或后路手术均可获得良好的效果, 患者术后随访期间神经功能恢复情况无显著差异。手术的主要目的在于减压扩大椎管容积, 改善脊髓局部血运及微循环, 促进神经功能恢复。手术方式须根据患者的具体情况灵活选择。

3.3 手术时机

针对CSCIWFD患者手术时机的选择仍存在争议。有研究^[51]显示, 早期积极的手术减压有利于患者神经功能恢复, 降低并发症的发生率。Chikuda等^[8]的研究发现, 颈椎脊髓损伤后24 h内采用手术治疗的患者, 其术后2周、3个月及6个月的运动功能评分显著高于延期手术患者。Inoue等^[52]在一项针对80例65岁以上CSCIWFD患者的回顾性研究中发现, 早期手术组中43.3%的患者术后神经功能恢复良好, 而晚期手术组神经功能恢复良好患者仅占18.0%, 提示老年患者在受伤后24 h内手术可获得良好疗效。但Nori等^[53]的研究认为, 早期手术(受伤48 h内)对老年CSCIWFD患者神经系统恢复无积极影响。且受医疗资源影响, 仅有48.3%的CSCIWFD患者能在受伤入院后24 h内接受手术治疗。目前更多的临床研究^{[21, 54-55]}支持伤后3 ~ 7 d是CSCIWFD手术时机。考虑到损伤发生后3 d内早期行MRI检查难以充分发现损伤信号, 有可能造成误诊及漏诊, 伤后3 ~ 7 d进行手术治疗能更好地改善神经功能, 防止或减少脊髓继发性损伤, 同时显著提高患者近期和长期随访效果^[56]。

CSCIWFD多发于中老年人, 患者身体素质相对较差, 基础疾病较多, 在经历术前和手术的双重创伤后, 难以安全渡过围手术期。且CSCIWFD损伤多位于上颈椎, 对患者呼吸功能影响较大, 术后若长时间使用呼吸机会进一步影响患者术后恢复。因此, 针对成人CSCIWFD患者手术时机的选择, 推荐在度过应激期后积极手术治疗, 延迟几天手术治疗在达到早期减压目的的同时, 可有效防止早期减压后脊髓水肿加剧、发生缺血再灌注损伤、影响呼吸中枢而造成严重后果。

4 结语与展望

综上所述, 患者受伤前颈椎原发疾病的存在是CSCIWFD发生的基础, 外伤是引起损伤的直接原因。患者外伤较轻, 一般无明显的骨折或脱位, 但继发的脊髓损伤较重, 多表现为不完全性损伤。在度过30 min ~ 4 d的潜伏期后可表现出不同程度的肢体活动及感觉功能障碍。非手术和手术治疗是目前的主要治疗方案, 但非手术治疗周期长, 治疗早期脊髓功能有所恢复, 中后期疗效不佳, 推荐患者在度过应激期后(损伤后3 ~ 7 d), 在身体条件允许的情况下尽早手术治疗。