随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的发生率逐年上升。部分患者在经非手术治疗一段时间后腰背部疼痛未得到缓解，影像学检查发现陈旧性椎体骨折不愈合且合并椎体内裂隙征（IVC），当前较多学者将该病称为Kümmell病。Kümmell病名称尚有争议，有多个术语被用来描述Kümmell病，如椎体内假关节形成、椎体内真空裂隙、创伤后迟发性椎体塌陷、创伤后迟发性椎体骨坏死和椎体压缩性骨折不愈合等^[1-3]。近年来，随着CT、MRI等影像学检查技术的发展，使得Kümmell病的报道呈快速上升趋势，OVCF病例中Kümmell病发生率为7% ~ 37%^[4]，该病降低了老年患者的生活质量和预期寿命，因此，Kümmell病的诊断和治疗备受重视，但关于Kümmell病还存在很多的不确定，甚至争议，有待更进一步的探讨与完善。

1 Kümmell病的名称争议

Kümmell病是由德国外科医师Kümmell^[5]于1895年首先提出，当时报道的6例患者多为老年人，描述了背部轻微外伤后背痛逐步缓解，但一段时间后患者在无外伤史的情况下同一部位再次出现背痛和后凸畸形，因当时X射线刚被发现，X线机尚未应用于临床，Kümmell在报告该疾病亦未提及X线影像学检查。那么，当前临床关注的影像学检查表现为陈旧性脊柱骨折伴裂隙征的病例用Kümmell病来命名是否合适？Kümmell病、椎体内假关节形成、椎体内真空裂隙、创伤后迟发性椎体塌陷、创伤后迟发性椎体骨坏死和椎体压缩性骨折不愈合等名称哪一个更加准确呢？

其实，上述任何一种名称在描述该病时都不完整、不准确。①椎体内假关节形成，该名称代表了部分病例的局部节段不稳，但也并非所有裂隙征的椎体压缩性骨折都存在椎体内假关节。②椎体内真空裂隙，虽然很形象，但椎体内真空裂隙不但出现在陈旧性脊柱骨折中，也出现在新鲜的椎体压缩性骨折中，还出现在椎体肿瘤、椎体感染性疾病的影像中，所以椎体内真空裂隙不能很好地代表该疾病。③创伤后迟发性椎体塌陷，并非所有伴有IVC的椎体压缩性骨折都会发生椎体塌陷，该名称仅仅包含了预后较差且伴有椎体塌陷的类型。④创伤后迟发性椎体骨坏死，也只能对部分病例的影像学特征进行描述，不能很好地体现所有病例的影像学特点。⑤椎体压缩性骨折不愈合，虽然一定程度上定义了该疾病的特点，但根据目前对骨折不愈合的定义，病史需要大于1年且通过治疗后大部分病例最后可以愈合，椎体压缩性骨折不愈合名称与实际情况不符。显然，上述名称在命名时都存在各自的问题，均不是最准确的。时至当下，相较于其他名称，大部分学者认为Kümmell病更准确。笔者检索了PubMed上近10年标题里含上述所有名称的文献，发现使用Kümmell病的最多，占检索结果的73.1%。值得一提的是，在检索结果中也发现了各种称呼存在明显的地域差异，如使用Kümmell病作为名称的，中国作者比例最高（78.9%），其次为韩国作者（13.6%）。欧美及日本作者却较少使用Kümmell病，他们更常使用创伤后椎体骨坏死、椎体骨折不愈合等。尽管如此，近年大多数学者还是倾向使用Kümmell病进行学术交流。

2 临床诊断须进一步规范

Kümmell病典型的影像学特征表现为伴有IVC的陈旧性OVCF，因此，很多临床医师便将椎体IVC等同于Kümmell病，这将会导致：①急性OVCF伴有IVC的患者被误诊为Kümmell病；②脊柱感染、肿瘤等导致的椎体病理性骨折在伴有IVC的情况下被误诊为Kümmell病。McKiernan等^[6]在2003年提出了急性OVCF中也会存在IVC，但对于两者的影像学鉴别没有提及。为此，笔者团队^[7]于2021年对比了急性OVCF与Kümmell病IVC的影像学特征，发现了裂隙周围硬化，椎体及椎弓根骨化、双边征，棘突应力性骨折及椎旁骨痂形成这几个影像学特征为Kümmell病所特有，而这些典型影像学特征正是Kümmell病患者骨坏死、不愈合、假关节形成等在影像学上的体现，以上特征有助于Kümmell病的影像学诊断。Feng等^[8]的回顾性研究发现，IVC除了在OVCF中出现，还在感染、脊柱转移瘤及多发性骨髓瘤中发现。对于这部分患者，需要结合患者的病史、全身情况、影像学检查及实验室检查来进行鉴别诊断。

3 临床分期须进一步完善

在临床诊断Kümmell病时应关注疾病的分期，准确分期才能更好地选择治疗方案。但是自Kümmell病提出以来，对于其临床分期的研究却一直存在争议。

1951年，Steel^[9]报告了Kümmell病的临床分期，之后不断有学者提出新的分期，但在众多关于分期的报道中，有些不是以Kümmell病来描述的，而是用其他名称，如创伤后迟发性椎体塌陷、陈旧性椎体骨折不愈合等。较经典的如Ito等^[10]根据迟发性椎体塌陷的病理机制对Kümmell病进行的分期：Ⅰ期为受伤3周后出现IVC；Ⅱ期为椎体裂隙改变并出现损伤椎体的椎体内不稳定；Ⅲ期为完全的椎体塌陷。这些分期虽然从某种程度上可以揭示疾病的进展过程，但由于老年患者对病史的记忆常不清晰及就诊不及时等，常导致实际分期时准确性低。

目前，临床最常用的是Li等^[11]提出的分期，其根据临床及影像学特征将Kümmell病分为3期：Ⅰ期椎体塌陷 < 20%，MRI影像呈T1低信号、T2高信号和轻微椎体裂隙，患者无明显症状或仅表现为腰背部疼痛，不伴神经症状；Ⅱ期椎体塌陷≥20%，MRI影像呈T1低信号、T2均匀或不均匀高信号和椎体裂隙，患者表现为腰背痛、胸壁痛、神经损伤，常伴椎体不稳并后凸畸形；Ⅲ期表现为椎体不稳，出现异常活动和椎体严重塌陷，有时伴椎体后缘离断，MRI影像呈T1低信号、T2均匀或不均匀高信号和椎体裂隙，椎体后壁骨折块压迫硬膜囊及脊髓致椎管狭窄，患者主要表现为腰背痛、胸壁痛、后凸畸形、神经损伤（肋间神经痛、坐骨神经痛、股神经痛、瘫痪等）。尽管Li等^[11]的分期被作为手术方式选择的依据，但其未提出伤椎椎体内不稳定的概念，在作为制订治疗方案的依据方面还需要完善。

笔者在Li等^[11]的基础上，对Kümmell病分期进行了改良：①Ⅰ期为症状持续时间 > 3周，椎体后壁完整，无椎体内不稳定或神经功能缺损；此期建议采用经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗。②Ⅱ期为椎体后壁完整，存在椎体内不稳定，无神经功能缺陷；此期建议采用后路内固定联合PVP治疗。③Ⅲ期为椎体骨折伴严重前柱塌陷和后方皮质断裂，骨碎片侵入椎管可能造成神经功能障碍。根据椎体内稳定性分为Ⅲa期（椎体内不稳定）和Ⅲb期（稳定）。Ⅲa期首先推荐采用后路长节段内固定联合PVP治疗，椎体塌陷严重或神经症状明显的患者可采用截骨矫形手术治疗；Ⅲb期建议采用截骨矫形手术治疗。

4 治疗方案的制订 4.1 非手术治疗

Kümmell病的非手术治疗适用于椎体塌陷程度轻、伤椎稳定性好、无神经症状及依从性好的患者。主要包括抗骨质疏松、卧床休息、佩戴硬质胸腰椎支具及止痛药物的应用等。另外，Wakao等^[12]报道，通过3个月每日特立帕肽的皮下注射，成功治愈了40%（12/30）的迟发性椎体塌陷患者，并提出塌陷椎体活动度 < 5.4°的患者可选择该方式治疗。尽管如此，多数学者认为手术仍是目前治疗Kümmell病的首选方案，手术治疗的目的主要是缓解疼痛，恢复椎体高度，纠正后凸畸形及防止复发。

4.2 手术治疗 4.2.1 PVP及PKP

对于根据Li等^[11]的分期为Ⅰ期和无伤椎椎体内不稳定的Ⅱ期的Kümmell病，可采用PVP或PKP治疗，但对于伤椎椎体内不稳定的Ⅱ期患者，不建议采用PVP或PKP治疗，如选择该治疗方式，则须密切随访，延长术后支具佩戴时间。

PVP和PKP是目前治疗Ⅰ期和稳定Ⅱ期Kümmell病的主要术式，但PVP和PKP治疗Kümmell病发生骨水泥渗漏、术后骨水泥移位、椎体再塌陷的情况也屡见不鲜^[13-14]。Ha等^[15]和Jung等^[16]的报道显示，PVP治疗Kümmell病的骨水泥渗漏率分别为75%和65%，高于一般OVCF的渗漏率。没有根据适应证来选择治疗方案是国内外报告并发症较多的根本原因。与通常的OVCF患者比较，Kümmell病患者存在特殊的病理情况和局部生物力学改变，Kümmell病的裂隙征周围存在硬化骨且表面有一层生物膜，与骨水泥和周围骨小梁不能有效交锁结合，术后容易导致骨水泥移位、骨折再塌陷等情况发生，且Ⅱ期Kümmell病患者中还存在伤椎椎体内不稳定者，这类患者手术失败率明显升高^[17]。因此，严格把握PVP和PKP的手术指征是降低手术并发症的关键。

4.2.2 内固定联合PVP

对于不稳定Ⅱ期和稳定Ⅲ期的Kümmell病患者，建议采用内固定联合PVP治疗^[18-21]。对于伴有后凸畸形的Ⅲ期Kümmell病患者，术前伤椎处垫枕平卧1 h后再行影像学检查，影像学检查示后凸畸形已矫正，则可采用内固定联合PVP治疗。

4.2.3 前路减压重建术和后路截骨术

对于椎体塌陷严重、后凸畸形僵硬、椎管狭窄严重且伴有神经症状的Ⅲ期Kümmell病患者，建议采用后路截骨手术或前路减压重建术治疗，目的是椎管减压、恢复脊柱生理曲度及稳定性^[22-25]。理论上，前路手术对神经功能缺损的Kümmell病疗效更好，但前路手术创伤大，且单纯的前路手术难以即刻获得矢状位或冠状位稳定，加之Kümmell病患者通常高龄且伴有各种合并症难以耐受手术，常合并严重的骨质疏松，导致内固定容易松动。后路长节段内固定可恢复脊柱矢状面平衡和稳定性，且在骨质疏松的椎体中也能提供相对强的稳定性，防止置入物相关的并发症。为了对比前、后路手术治疗Ⅲ期Kümmell病的作用，笔者对2种术式进行了系统性回顾^[26]，发现前路手术更易发生螺钉松动、断裂、再手术等情况。因此，后路手术更适合治疗有严重合并症、须多节段椎体切除和/或有严重骨质疏松的Ⅲ期Kümmell病患者。前后联合入路手术，由于创伤大，老年患者常难以耐受。随着微创技术的发展，如侧前方微创通道下减压重建术^[27]，显著缩短了手术时间、减少了出血量，为基础情况差的患者提供了一个微创治疗选择。