骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症之一，其中骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）最为常见^[1]。作为治疗OVCF的常用术式，经皮椎体强化术（PVA）有着快速减轻疼痛、改善功能和恢复椎体高度的特点，然而，PVA也会造成椎体二次骨折等并发症^[2]。PVA术后再骨折的发生率为3.8% ~ 38.0%，其中邻近椎体再骨折（AVF）占58.8% ~ 63.8%^[3-7]。既往研究^[8]发现，性别、骨密度、骨折节段、椎内裂、骨水泥体积、骨水泥椎间隙渗漏等因素与AVF密切相关。然而，目前PVA术后发生AVF的相关风险因素尚存争议，并缺少客观有效的评价工具。基于此，本研究探讨OVCF患者PVA术后发生AVF的危险因素，建立术后发生AVF的风险预测模型，并通过构建实用的简易评分量表为OVCF患者PVA术后AVF的预防提供一定的参考。

纳入标准：①符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊治专家共识（2021版）》^[9]的OVCF；②经过3个月规范的非手术治疗无效；③病例资料完整；④均采用单纯PVA治疗；⑤规律随访1年以上。排除标准：①其他原因，如肿瘤、结核、代谢性骨病等引起的胸腰椎骨折；②术前有脊髓、马尾或神经根受压表现。根据上述标准，纳入2018年1月—2022年1月采用PVA治疗的OVCF患者313例，其中男53例，女260例；年龄为51 ~ 92岁，平均73.0岁；随访时间为13 ~ 26（19.25±4.37）个月。根据术后是否发生AVF分为AVF组（n=86）和对照组（n=227）。本研究经本院伦理审查委员会审批同意[EC.D（BG）.016.02.1]。

记录患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、既往史（吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史及骨折史）及骨质疏松症治疗情况。检测患者血清中维生素D、β-Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）、骨钙素N端中分子片段（N-MID）水平。在CT上测量椎旁肌HU值，较低的HU值反映了肌肉的脂肪浸润^[10]；通过绘制包括尽可能多的小梁骨并避开皮质骨的椎体感兴趣区域（ROI）获得椎体HU值，用于评价骨密度^[11]。上述影像学指标均由2名脊柱外科医师独立使用OsiriX软件（Lite Version 10.0.2，Pixmeo，Geneva，Switzerland）在L₁水平测量获得，若L₁发生骨折则选取T₁₂或L₂水平。记录骨水泥穿刺入路（单/双侧）、骨水泥注入量、有无骨水泥椎间隙渗漏及骨水泥分布形态（团块/海绵状）。为保证实验数据的准确性，骨水泥分布形态和是否发生骨水泥椎间隙渗漏由2名脊柱外科医师分别独立判断，如有争议则由第3名脊柱外科医师决定。

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料以例数和百分数（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。有统计学意义的因素进一步纳入多因素logistic回归模型进行分析，确定独立危险因素，并计算各风险因素的比值比（OR）；风险因素（OR > 1）根据其OR值的整数部分直接赋分，保护性因素（OR < 1）取OR值倒数的整数部分进行赋分，根据最大约登指数确定连续型变量的最佳临界值，并据此构建简易评分量表。利用受试者工作特征（ROC）曲线根据最大约登指数确定预测PVA术后AVF评分的最佳临界值。

单因素分析结果显示，2组在年龄、骨折史、抗骨质疏松药物治疗、血清维生素D水平、椎体HU值、椎旁肌HU值、骨水泥椎间隙渗漏和骨水泥分布形态方面差异均有统计学意义（P < 0.05，表 1）。

表 1(Tab. 1)

表 1 OVCF患者PVA术后AVF的单因素分析 Tab. 1 Univariate analysis of AVF after PVA for OVCF patients 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year BMI/（kg·m-2） 吸烟史 Smoking history   饮酒史 Drinking history 男 Male 女 Female 有 Yes 无 No 有 Yes 无 No 对照 Control 227 39（17.2%） 188（82.8%） 72.3±8.6 25.0±3.9 22（9.7%） 205（90.3%）   12（5.3%） 215（94.7%） AVF 86 14（16.3%） 72（83.7%） 79.1±7.7* 25.0±4.2 3（3.5%） 83（96.5%）   3（3.5%） 83（96.5%） 组别 Group 高血压 Hypertension   糖尿病 Diabetes   冠心病 Coronary heart disease   骨折史 Fracture history 有 Yes 无 No 有 Yes 无 No 有 Yes 无 No 有 Yes 无 No 对照 Control 112（49.3%） 115（50.7%）   36（15.9%） 191（84.1%）   26（11.5%） 201（88.5%）   39（17.2%） 188（82.8%） AVF 47（54.7%） 39（45.3%）   16（18.6%） 70（81.4%）   17（19.8%） 69（80.2%）   27（31.4%）* 59（68.6%）* 组别 Group 抗骨质疏松药物治疗 Anti-osteoporosis medication 血清维生素D水平/（ng·mL-1） Serum vitamin D level/（ng·mL-1） 血清β-CTX水平/（ng·mL-1） Serum β-CTX level/（ng·mL-1） 血清N-MID水平/（ng·mL-1） Serum N-MID level/（ng·mL-1） 椎体HU值 Vertebral HU value 椎旁肌HU值 Paravertebral muscle HU value 有 Yes 无 No 对照 Control 49（21.6%） 178（78.4%） 18.4±8.6 0.7±0.3 16.6±8.8 72.8±37.0 38.5±11.3 AVF 9（10.5%）* 77（89.5%）* 15.7±6.7* 0.6±0.3 17.4±8.8 51.2±24.0* 33.3±11.0* 组别 Group 穿刺入路 Puncture approach 骨水泥注入量/mL Injection volume of bone cement/mL 骨水泥椎间隙渗漏 Intervertebral leakage of bone cement   骨水泥分布形态 Distribution morphology of bone cement 单侧 Unilateral 双侧 Bilateral 有 Yes 无 No 团块 Lumpy 海绵 Spongy 对照 Control 145（63.9%） 82（36.1%） 7.1±1.9 50（22.0%） 177（78.0%）   44（19.4%） 183（80.6%） AVF 55（64.0%） 31（36.0%） 7.1±2.0 36（41.9%）* 50（58.1%）*   28（32.6%）* 58（67.4%）* 注：*与对照组比较，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with control group.

表 1 OVCF患者PVA术后AVF的单因素分析 Tab. 1 Univariate analysis of AVF after PVA for OVCF patients

将上述有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析，结果显示，高龄、未行抗骨质疏松药物治疗、存在骨水泥椎间隙渗漏和椎体HU值与PVA术后AVF具有相关性（表 2）。进一步对年龄、椎体HU值采用ROC曲线进行分析，根据最大约登指数取最佳临界值，结果显示，年龄 > 77.5岁、椎体HU值≤65.0为PVA术后AVF的危险因素。

表 2(Tab. 2)

表 2 多因素logistic回归分析 Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis 变量 Variable 系数β Coefficient β 标准误 Standard error（SE） Wald P OR 95% CI 下限 Lower limit 上限 Upper limit 年龄 Age 0.057 0.019 8.737 0.003 1.058 1.019 1.099 骨折史 Fracture history 0.567 0.348 2.649 0.104 1.763 0.891 3.490 抗骨质疏松药物治疗 Anti-osteoporosis medication -1.033 0.438 5.558 0.018 0.356 0.151 0.840 血清维生素D水平 Serum vitamin D level -0.034 0.020 2.902 0.088 0.966 0.929 1.005 骨水泥椎间隙渗漏 Intervertebral leakage of bone cement 0.994 0.320 9.655 0.002 2.702 1.443 5.059 椎体HU值 Vertebral HU value -0.013 0.006 5.748 0.017 0.987 0.976 0.998 椎旁肌HU值 Paravertebral muscle HU value -0.017 0.013 1.609 0.205 0.983 0.958 1.009 骨水泥分布形态 Distribution morphology of bone cement -0.550 0.334 2.709 0.100 0.577 0.300 1.111

表 2 多因素logistic回归分析 Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis

将经过单因素分析及多因素logistic回归分析筛选后最终纳入模型的4项指标进行量化区分，根据OR值构建简易评分量表（表 3）。风险因素根据OR值的整数部分直接赋分：年龄（OR=1.058），年龄 > 77.5岁赋1分、年龄≤77.5岁赋0分；是否有骨水泥椎间隙渗漏（OR=2.702），有赋2分，无赋0分。保护性因素取OR值倒数（1/OR）的整数部分进行赋分，椎体HU值（OR=0.987，1/OR=1.013），椎体HU值≤65.0赋1分、椎体HU值> 65.0赋0分；抗骨质疏松药物治疗（OR=0.356，1/OR=2.809），无赋2分，有赋0分。该简易评分量表的曲线下面积（AUC）为0.758，95%置信区间（CI）为0.700 ~ 0.816，分数≥3分时灵敏度和特异度分别为94.2%和50.7%（图 1）。

表 3(Tab. 3)

表 3 预测PVA术后AVF发病风险的简易评分量表 Tab. 3 Simple score scale for predicting the risk of 指标 Index 分值 Score 0 1 2 年龄/岁 Age/year ≤77.5 > 77.5   椎体HU值 Vertebral HU value > 65.0 ≤65.0   抗骨质疏松药物治疗 Anti-osteoporosis medication 有 Yes   无 No 椎间隙渗漏 Intervertebral leakage 无 No   有 Yes

表 3 预测PVA术后AVF发病风险的简易评分量表 Tab. 3 Simple score scale for predicting the risk of

图 1

Fig. 1

图 1 简易评分量表的ROC曲线 Fig. 1 ROC curve for simple score scale

PVA是OVCF患者的常规治疗方法之一。临床研究^[12-13]已证实，PVA在缓解疼痛、恢复患者活动能力等方面有着较好的疗效。然而，新发椎体骨折尤其是AVF是PVA术后的常见并发症^[14]。目前，对PVA术后发生AVF的相关危险因素研究较多^[15-16]。Kim等^[17]认为骨密度、椎体高度恢复率、既往骨折史和骨水泥椎间隙渗漏与PVA术后AVF有关；Chen等^[18]认为糖尿病和术后Cobb角的改变是PVA术后发生AVF的主要危险因素；Gong等^[19]认为，PVP术后AVF与邻近节段椎体CT的HU值相关。高龄被视为PVA术后发生AVF的独立危险因素。Wang等^[20]的研究发现，AVF组和无AVF组在年龄方面存在显著差异。Tang等^[21]通过多因素分析发现，年龄每增加1岁，AVF风险增加3.0%。罗锟等^[22]的研究认为，随着年龄的增长，骨密度随之下降，同时，高龄患者基础疾病相对较多，均增加了高龄患者术后发生AVF的风险。本研究结果也显示，年龄 > 77.5岁是PVA术后发生AVF的危险因素，与上述研究结果一致。有研究^[23-24]证实，骨质疏松进程加剧可能是继发椎体骨折的危险因素，患者骨密度越低，内部骨小梁就越脆弱，微小的外力即可导致与骨水泥邻近的椎体塌陷。除可承担的应力较小外，张子龙等^[25]认为，骨密度越低的患者椎体塌陷越严重，PVA术后骨水泥弥散不均和邻近节段应力改变均可导致AVF。同时，李春涛等^[26]通过荟萃分析发现，抗骨质疏松药物治疗可降低术后AVF的发生率；张子龙等^[25]通过收集2 216例OVCF患者资料发现，未行抗骨质疏松药物治疗是经皮椎体成形术（PVP）后发生AVF的危险因素；Chen等^[27]的研究也发现，OVCF患者PVA术后经规范的抗骨质疏松药物治疗后，AVF发生率显著降低。本研究结果亦显示未行抗骨质疏松药物治疗和椎体HU值≤65.0是PVA术后发生AVF的危险因素。此外，骨水泥椎间隙渗漏也被认为是PVA术后发生AVF的重要原因^[28]。Wang等^[29]的研究也证实骨水泥椎间隙渗漏是导致PVA术后AVF的主要危险因素；Nieuwenhuijse等^[30]的研究认为，椎间盘内骨水泥渗漏量越大，发生AVF可能性越高。有研究^[31]表明，骨水泥渗漏到椎间隙，由于缓冲功能丧失、应力聚焦等因素对邻近椎体造成破坏，使AVF发生风险升高。本研究多因素回归分析结果也显示骨水泥椎间隙渗漏是PVA术后发生AVF的危险因素，与上述研究结果一致。

然而，现行研究主要集中于对AVF危险因素的探索，存在着难以量化、无法在临床快速计算等缺点^{[22, 32-33]}。虽然有研究^[34]构建了AVF发生风险的评估模型，但因计算复杂等因素限制了其临床应用。因此，构建简易的AVF评分量表以识别AVF高风险人群并予以早期干预，对改善OVCF患者预后具有重要意义。本研究多因素logistic分析结果提示，年龄 > 77.5岁、未行抗骨质疏松药物治疗、存在骨水泥椎间隙渗漏和椎体HU值≤65.0是PVA术后发生AVF的独立危险因素。本研究依据上述危险因素的OR值对其进行赋分，并构建简易评分量表，量表分值可量化评估PVA术后AVF的发生风险。本研究进一步采用ROC曲线来评估该量表的预测性能，结果显示，当患者评分≥3分时，PVA术后发生AVF的风险显著增加，其预测的灵敏度和特异度分别为94.2%和50.7%。

本研究的局限性在于病例数较少，下一步的研究将扩大样本量并划分训练集和测试集，进一步验证简易评分量表的预测效能。此外，该简易评分量表仅适用于术后2年内发生的AVF，且暂未纳入除AVF外的其他临床结果，在未来的研究中有待进一步完善。综上所述，本研究构建了用于评估OVCF患者PVA术后AVF发生风险的简易评分量表，该评分量表可对AVF的高危人群进行有效筛查，当量表评分≥3分时，患者PVA术后发生AVF的风险将显著增加。针对高危患者应予以积极的抗骨质疏松药物治疗，规律门诊随访，以预防术后AVF的发生。