随着人口老龄化日益严重，陈旧性骨质疏松性压缩性骨折骨不连（Kümmell病）患者逐渐增多。Kümmell病一般由轻微外伤导致，椎体骨折后未得到及时有效的治疗，临床表现为腰背部顽固性疼痛、功能障碍、脊柱后凸畸形、活动时疼痛明显，且症状进行性加重，严重者甚至会出现截瘫^[1-2]。Kümmell病目前无标准治疗方案^[3]，经皮椎体后凸成形术（PKP）可缓解症状^[4-5]，但远期疗效不确切^[6]；开放性前路椎体次全切除术或后路截骨术能够获得有效减压和矫形效果，但手术创伤大、出血量多、手术时间长、并发症多^[7]，大多老年患者无法耐受。本研究组采用短节段骨水泥椎弓根螺钉内固定联合PKP治疗Kümmell病，可避免上述术式的缺陷，短期疗效可靠，现报告如下。

纳入标准：①年龄≥60岁；②原发性骨质疏松（骨密度T值≤-2.5）；③单椎体Ⅲ期Kümmell病，椎体有裂隙症，裂隙边缘有硬化区，假关节形成；④动力位X线片可见伤椎“开合”征。排除标准：①脊柱感染、肿瘤；②僵硬性脊柱后凸畸形；③不能耐受全身麻醉；④不能坚持抗骨质疏松治疗；⑤伤椎手术史。根据上述标准，纳入2019年7月—2023年5月阜南县人民医院采用短节段骨水泥椎弓根螺钉内固定联合PKP治疗的Ⅲ期Kümmell病患者21例，其中男8例、女13例，年龄为69 ~ 87（70.8±6.7）岁，7例无明确外伤史、14例轻微外伤史，损伤节段为T₁₀ 2例、T₁₁ 8例、T₁₂ 6例、L₁ 3例、L₂ 2例，均表现为顽固性胸腰背部疼痛，翻身及下床活动时明显加重，卧床休息时减轻，疼痛呈进行性加重，经卧床休息和规范的口服药物治疗无效。

所有手术均由同一位高年资医师主刀完成。椎体后凸成形器及骨水泥螺钉系统均采用山东威高医疗器械有限公司产品，骨水泥为德国Heraeus公司产品。患者全身麻醉后取俯卧位，调整手术床和U形垫使伤椎适度过伸，以恢复伤椎椎体高度，透视定位并确认椎体恢复情况，常规消毒铺巾，以伤椎为中心切开皮肤、皮下筋膜，沿椎旁肌间隙顿性分离、显露目标椎体及上下相邻各1个椎体的椎弓根螺钉置入点，分别于上下相邻椎体置入合适长度骨水泥椎弓根螺钉，并在透视观察中缓慢分次注入1.0 ~ 1.5 mL高黏度骨水泥。待骨水泥固化后，双侧钉尾放置预弯的连接钛棒，分别适度撑开后通过拧紧尾帽完成伤椎复位，注意避免过度撑开导致椎弓根破裂、螺钉拔出等情况发生。再以伤椎正常椎弓根螺钉进针点稍偏外为穿刺点，C形臂X线机透视引导下使套管针穿刺至椎体裂隙内，更换导针建立通道。以标本钳取出少量组织送病理学检查。再分别以实心钻于通道内攻入伤椎，侧位透视显示至椎体裂隙内椎体前1/3时放入球囊，适度扩张，向椎体内缓慢分次注入黏稠期骨水泥。根据术前CT影像资料，如有明显裂口，需行“定向封堵术”^[8]，即在裂口附近推注少许骨水泥后须适当停顿后再行灌注，尽可能使骨水泥填充整个裂隙，使其与裂隙充分铆合，待骨水泥凝固后，松开双侧一端尾帽后，再分别适当加压椎弓根螺钉并锁紧尾帽。

继续术前抗骨质疏松治疗方案，即补充钙、维生素D、阿法骨化醇、双膦酸盐。术后1 ~ 3 d在支具保护下下床活动，支具佩戴3个月。

记录手术时间、术中出血量、骨水泥注入量、手术并发症。术前、术后3个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[9]及Oswestry功能障碍指数（ODI）^[10]评价疼痛程度及功能状态。术前、术后3 d、术后3个月及末次随访时测量站立位脊柱全长正侧位X线片中受累节段后凸Cobb角及伤椎前缘高度（并计算丢失百分比）。伤椎前缘高度丢失百分比（%）=（正常椎体前缘高度-伤椎前缘高度）/正常椎体前缘高度×100%；正常椎体高度（cm）=（伤椎相邻上位椎体前缘高度+伤椎相邻下位椎体前缘高度）/2。随访期间观察有无椎体继续塌陷、螺钉拔出、断棒等并发症发生。

采用SPSS 20.00软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，使用配对t检验对手术前后的数据进行对比分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，所有患者随访（20.8±7.5）个月，手术时间为（109.5±15.1）min，术中出血量为（67.2±28.5）mL，伤椎骨水泥注入量为（6.0±1.1）mL。所有患者术后各时间点VAS评分、ODI、伤椎Cobb角及伤椎前缘高度丢失百分比较术前显著改善，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 1）；所有指标术后各时间点间差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。术中发生骨水泥渗漏4例（19%），其中3例为椎体侧方静脉渗漏，1例为患椎上终板渗漏。术后均未出现骨水泥移位、螺钉拔出、断棒等情况。典型病例影像学资料见图 1。

表 1(Tab. 1)

表 1 临床疗效评价及影像学数据 Tab. 1 Clinical efficacy evaluation and imaging data   N=21, x±s 项目 Item 术前 Pre-operation 术后3 d Postoperative 3 d 术后3个月 Postoperative 3 months 末次随访 Final follow-up VAS评分 VAS score 7.1±1.2 - 1.1±0.7* 1.0±0.7* ODI（%） 65.3±8.4 - 11.6±1.4* 11.5±1.3* Cobb角/（°） Cobb angle /（°） 30.4±2.9 6.7±0.9* 6.9±0.8* 7.0±0.9* 伤椎前缘高度丢失百分比（%） Percentage of anterior vertebral height loss（%） 70.0±3.6 18.0±1.0* 18.1±1.1* 18.1±1.2* 注：*与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with pre-operation.

表 1 临床疗效评价及影像学数据 Tab. 1 Clinical efficacy evaluation and imaging data

图 1

Fig. 1

图 1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case 男，78岁，T12陈旧性骨质疏松性骨不连a：术前X线片示T12压缩性骨折b：术前CT示椎体骨不连c：术前MRI示T12椎体裂隙d：术后3 d X线片示骨折复位，椎体前缘高度恢复，后凸畸形矫正e：术后18个月X线片示椎体前缘高度轻度丢失，后凸畸形无明显进展 Male, 78 years old, T12 old osteoporotic bone nonunion a: Preoperative roentgenograph shows T12 compression fracture b: Preoperative CT shows vertebral bone nonunion c: Preoperative MRI shows T12 vertebral fissure d: Roentgenograph at postoperative 3 d shows fracture reduction, anterior vertebral height recovery, and correction of kyphosis deformity e: Roentgenograph at postoperative 18 months shows mild loss of anterior vertebral height and no significant progression of kyphosis

Ⅲ期Kümmell病临床主要症状为严重的顽固性腰背部疼痛，严重影响患者生活质量，椎体一旦出现骨不连提示椎体不稳或难愈合，非手术治疗效果多不理想^[11-12]。经皮椎体成形术（PVP）或PKP在治疗持续性疼痛且后壁完整的Ⅰ、Ⅱ期Kümmell病已被广泛接受，并取得了良好的临床疗效。但由于Ⅲ期Kümmell病患者椎体后壁不完整，存在骨水泥渗漏及后期移位的风险，其最佳手术方式仍存在争议。有些学者^[13-20]主张采用减压、矫形、融合内固定术治疗Ⅲ期Kümmell病，但椎板及椎体切除减压等操作创伤大、风险高，且患者常存在严重的骨质疏松^[21]，影响椎弓根螺钉把持力，易发生螺钉松动、拔出、断裂等，导致内固定失败；为了增加内固定的有效性，常通过增加螺钉数量来实现，但同时又会增加手术创伤，以牺牲脊柱更多活动度为代价；且老年患者多合并呼吸道、心血管及内分泌等基础疾病，对前后路减压及长节段矫形内固定手术的耐受性差，手术风险较高。有学者^[22-24]通过椎弓根行伤椎椎间隙自体骨或混合异体骨植骨治疗Ⅲ期Kümmell病，增加脊柱前中柱的稳定性，但伤椎内裂隙周围常已形成硬化带，血供较差，骨折愈合缓慢或无法愈合，植入骨为颗粒状松质骨，骨愈合前无法形成有效支撑，近期有一定效果，常需要患者较长时间卧床康复，远期效果不确切。另一些学者^[25]建议采用单纯PVP或PKP治疗治疗Ⅲ期Kümmell病，但存在椎体高度复位不理想、失稳椎体无法有效固定等问题，甚至后期易出现骨水泥松动、移位等，影响远期疗效^[26-27]。

采用骨水泥螺钉或向钉道注入骨水泥能有效降低螺钉松动风险^[28-30]，增加内固定的整体稳定性。本研究采用短节段骨水泥椎弓根螺钉内固定治疗Ⅲ期Kümmell病，结果显示，手术时间、术中出血量、手术创伤较矫形手术降低，解决了因患者身体虚弱不能耐受传统手术创伤大、出血量大、风险高、并发症多的问题，且患者术后伤椎Cobb角及伤椎前缘高度均显著改善，至末次随访时维持良好。与张树威等^[31]采用短节段骨水泥螺钉合并PVP治疗陈旧性骨质疏松性骨折相比，本研究伤椎复位更理想。本研究手术过程中首先通过短节段骨水泥椎弓根螺钉适度撑开椎体，再通过预弯连接棒及伤椎内球囊进一步撑开椎体矫正后凸畸形，术后复查CT显示，有少部分患者伤椎椎体后方突入椎管内的骨块复位，考虑是伤椎后方后纵韧带等软组织结构撑开复位时形成的张力使部分游离骨块复位。术中采用全身麻醉下脊柱适度过伸、钉棒适度撑开、球囊撑开复位，但避免为追求矫形角度暴力按压伤椎及过度撑开引起新的椎体骨折^[32-33]。

有研究^[34-35]显示，单、双侧PKP治疗Kümmell病的安全性及有效性相同，但单侧PKP更高效、经济，且手术创伤更小。本研究采用单侧椎旁穿刺，不必拆除椎弓根螺钉后方连接棒即可完成伤椎后凸成形，术中采用“定向封堵技术”和“分次低压灌注技术”^[36]注入骨水泥，未发生椎管内渗漏。待骨水泥完全硬化后，适当加压椎弓根螺钉并锁紧尾帽，进一步减小骨水泥上下的空隙。术中注入骨水泥时应充满所有空腔或弥散致周围松质骨，若残留腔隙不但影响近期疗效，后期易出现骨水泥翻转移位，更影响远期疗效^[37-38]。本研究患者至末次随访时均未发生骨水泥移位。

本研究纳入患者均合并全身骨质疏松及多种基础疾病，考虑老年人平时活动量少，若行植骨融合必须取骨或购买同种异体骨，增加手术风险及费用，因此，未进行椎间植骨融合，理论上一定会出现内置物松动等并发症，但本研究组更倾向于辅助规范抗骨质疏松治疗对患者益处更大。本研究患者至末次随访时均未发生螺钉松动、拔出、断钉、断棒等情况，考虑可能与病例数少及随访时间短有关。

综上，短节段骨水泥椎弓根螺钉内固定联合PKP治疗Ⅲ期Kümmell病可有效纠正伤椎椎体高度及后凸角，缓解疼痛，提高患者生活质量，疗效可靠。但本研究为单中心回顾性研究，纳入病例数有限，随访时间相对较短，远期疗效有待进一步研究。