骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）多见于老年人群，非手术治疗须患者长期卧床制动，进一步导致骨量丢失，增加再骨折风险^[1-2]。轻度OVCF手术治疗首选经皮椎体成形术（PVP），其具有手术时间短、操作简单、止痛效果确切等优势^[3-4]。但传统穿刺方法存在伤椎术后疼痛缓解不彻底、受力不平衡致侧凸畸形、后凸畸形加重和再骨折等并发症发生率高的问题^[5]，伤椎内骨水泥分布情况是上述并发症的主要影响因素^[6]。因此，为提高PVP治疗轻度OVCF的手术疗效并减少相关并发症的发生，本研究采用2种不同穿刺方法行PVP治疗轻度OVCF，旨在探究2种穿刺方法的临床疗效及安全性，现报告如下。

纳入标准：①年龄 > 60岁，有骨质疏松症病史或行骨密度检查明确诊断为骨质疏松症；②病程 < 6周；③T₁₀ ~ L₅单椎体压缩性骨折，压缩程度 < 1/3（轻度），椎体后壁无骨折、塌陷；④术前均完善X线、CT及MRI检查。排除标准：①凝血功能明显异常；②脊柱感染或穿刺部位皮肤感染；③合并脊柱恶性肿瘤、结核；④合并严重心肺基础疾病，无法耐受手术；⑤合并Kümmell病（MRI可见裂隙征形成）。根据上述标准，纳入2019年1月—2022年6月采用PVP治疗的轻度OVCF患者75例，其中采用双侧垂直错位穿刺法40例（A组），采用双侧水平裂隙穿刺法35例（B组）。所有患者均存在骨折部位明显疼痛，体位改变时疼痛进一步加重，2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P > 0.05，表 1），具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书，所有手术由同一手术团队完成。本研究经本院伦理委员会审核备案。

表 1(Tab. 1)

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General information of 2 groups 组别 Group n 性别 Gender 年龄/岁 Age/year 骨密度T值 T value of bone mineral density 病变节段 Lesion segment 男 Male 女 Female T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 A 40 15 25 73.50±6.93 -3.11±0.33 3 4 8 11 5 5 4 B 35 20 15 73.14±7.20 -3.16±0.27 2 7 6 10 5 2 3

表 1 2组患者一般资料 Tab. 1 General information of 2 groups

术前嘱患者仰卧，将骨折部位垫高。术中患者俯卧位，如透视见椎体骨折复位差，给予手法复位，G形臂X线机透视定位伤椎并体表标记双侧椎弓根影，术区常规消毒、铺无菌巾，以双侧椎弓根外上缘为穿刺点，采用1%利多卡因行局部麻醉，2组穿刺针均经双侧椎弓根进入椎体。2组在骨水泥注入时均须严密观察骨水泥弥散方向及部位，防止骨水泥渗漏并进入椎管。

A组（双侧垂直错位穿刺法）：正位透视示左侧穿刺针针尖位于椎体骨折线区域中1/3处，右侧穿刺针针尖位于椎体骨折线下区域骨质中1/3处（图 1a）；侧位透视示左侧穿刺针针尖位于骨折线区域前1/3处，右侧穿刺针针尖位于椎体骨折线下区域骨质前1/3处（图 1b）。穿刺到位后，将拉丝期骨水泥依次注入伤椎骨折线下区域、伤椎骨折线区域。

图 1

Fig. 1

图 1 双侧垂直错位穿刺法（A组） Fig. 1 Noncoplanar bipedicular puncture method a：正位透视 b：侧位透视 a: Anteroposterior fluoroscopy b: Lateral fluoroscopy

B组（双侧水平裂隙穿刺法）：正位透视示双侧穿刺针针尖均位于椎体椎弓根内侧与椎体中线间椎体骨折线区域（图 2a）；侧位透视示双侧穿刺针针尖均位于椎体骨折线区域前1/3处（图 2b）。穿刺到位后，将拉丝期骨水泥依次注入伤椎骨折线区域双侧。

图 2

Fig. 2

图 2 双侧水平裂隙穿刺法（B组） Fig. 2 Coplanar bipedicular puncture method a：正位透视 b：侧位透视 a: Anteroposterior fluoroscopy b: Lateral fluoroscopy

记录并比较2组手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、骨水泥分布分级情况，以及有无脊髓、椎前大血管损伤，骨水泥松动、移位，伤椎塌陷及再骨折等并发症发生。于术前及术后1 d、3个月、6个月采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分^[7]评估疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）^[8]评估腰椎功能，末次随访均采用改良MacNab标准^[9]评定手术疗效。骨水泥分布分级判定依据赵玉波等^[10]的分级方法：1级，正侧位X线片中骨水泥投影均≤1/2，骨水泥弥散度≤25%；2级，正侧位X线片中一个体位骨水泥投影≤1/2，另一体位骨水泥投影 > 1/2，骨水泥弥散度为25% ~ 50%；3级，正侧位X线片中骨水泥投影均 > 1/2，骨水泥弥散度 > 50%。达到3级认为骨水泥分布良好。在X线片或CT上测量术前及术后1 d、3个月、6个月伤椎前缘高度及Cobb角。椎体前缘高度选取伤椎最大塌陷点测量^[11]，伤椎Cobb角为伤椎椎体上终板与下终板间的夹角^[12]。

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内多个时间点数据比较采用重复测量方差分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有手术顺利完成，所有患者随访时间 > 6个月。2组手术时间差异无统计学意义（P > 0.05，表 2）。A组骨水泥注入量多于B组，骨水泥渗漏率低于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）。骨水泥分布分级情况：A组1级2例、2级6例、3级32例，B组1级8例、2级13例、3级14例；A组骨水泥分布分级良好率高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2）。2组患者术后各随访时间点VAS评分、ODI、伤椎前缘高度及Cobb角较术前显著改善，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）；2组上述指标术后各随访时间点组间差异均无统计学意义（P > 0.05，表 2）。末次随访时，B组4例（11.43%）发生伤椎进一步塌陷，A组无并发症发生，组间并发症发生率差异有统计学意义（P < 0.05）。改良MacNab标准评定临床疗效：A组优38例、良2例，疗效优秀率为95.00%；B组优23例、良12例，疗效优秀率为65.71%；A组疗效优秀率明显高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组典型病例影像学资料见图 3、4。

表 2(Tab. 2)

表 2 2组患者临床疗效评估指标 Tab. 2 Evaluation index of clinical efficiency in 2 groups 组别 Group n 手术时间/min Operation time/min 骨水泥注入量/mL Bone cement injection volume/mL 骨水泥渗漏率（%） Rate of bone cement leakage（%） 骨水泥分布分级良好率（%） Good rate of distribution grading of bone cement（%） A 40 35.38±4.86 5.46±0.77* 7.50* 80.0* B 35 35.14±5.07 4.40±0.58 28.57 40.0 组别 Group VAS评分 VAS score   ODI（%） 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术后6个月 Postoperative 6 months 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术后6个月 Postoperative 6 months A 5.25±0.90 1.63±0.49△ 1.28±0.45△ 1.30±0.46△   60.62±8.89 28.76±2.72△ 26.91±2.03△ 27.23±2.04△ B 5.31±0.93 1.66±0.48△ 1.34±0.48△ 1.34±0.48△ 50.58±7.59 28.85±2.56△ 26.85±1.97△ 26.69±1.97△ 组别 Group 伤椎前缘高度/mm Anterior vertebral height of injured vertebra/mm   伤椎Cobb角/（°） Cobb angle of injured vertebra/（°） 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术后6个月 Postoperative 6 months 术前 Pre-operation 术后1 d Postoperative 1 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术后6个月 Postoperative 6 months A 26.16±1.65 27.75±1.35△ 27.68±1.36△ 27.66±1.38△   9.83±0.69 8.70±0.98△ 8.89±0.84△ 8.93±0.84△ B 26.49±1.94 28.11±1.57△ 27.91±1.60△ 27.86±1.57△ 9.63±0.67 8.79±0.63△ 8.96±0.62△ 9.03±0.60△ 注：* 与B组相比，P < 0.05；△与术前相比，P < 0.05。 Note：* P < 0.05，compared with group B；△P < 0.05，compared with pre-operation.

表 2 2组患者临床疗效评估指标 Tab. 2 Evaluation index of clinical efficiency in 2 groups

图 3

Fig. 3

图 3 A组典型病例影像学资料 Fig. 3 Imaging data of a typical case in group A 女，83岁，因扭伤致腰背部疼痛17 d入院，诊断为L3轻度OVCF，采用双侧垂直错位穿刺法行PVP a ~ f：术前腰椎X线片、CT、MRI示L3轻度OVCF，压缩程度 < 1/3 g、h：术中采用双侧垂直错位穿刺法i、j：术后1 d腰椎X线片示L3椎体内骨水泥呈左右对称、上下连续分布k、l：术后3个月X线片示椎体无进一步塌陷m、n：术后6个月X线片示椎体无进一步塌陷 Female, 83 years old, low back pain caused by a sprain for 17 d, diagnosed as L3 mild OVCF and treated with PVP by noncoplanar bipedicular puncture method a-f: Preoperative lumbar roentgenographs, CTs and MRIs show L3 mild OVCF, and compression degree < 1/3 g, h: Noncoplanar bipedicular puncture method is used during operation i, j: Roentgenographs at postoperative 1 d show that distribution of bone cement in L3 vertebral body is bilateral symmetry, and continuous up and down k, l: Roentgenographs at postoperative 3 months show no further collapse of vertebral body m, n: Roentgenographs at postoperative 6 months show no further collapse of vertebral body

图 4

Fig. 4

图 4 B组典型病例影像学资料 Fig. 4 Imaging data of a typical case in group B 女，69岁，因胸腰部疼痛3 d入院，诊断为L1轻度OVCF，采用双侧水平裂隙穿刺法行PVP a ~ f：术前腰椎X线片、CT、MRI示L1轻度OVCF，压缩程度 < 1/3 g、h：术中采用双侧水平裂隙穿刺法i、j：术后1 d CT示骨水泥主要分布于骨折线区域，左右对称k、l：术后3个月X线片示椎体无进一步塌陷m、n：术后6个月X线片示椎体前缘塌陷 Female, 69 years old, thoracic and lumbar pain for 3 d, diagnosed as L1 mild OVCF and treated with PVP by coplanar bipedicular puncture method a-f: Preoperative lumbar roentgenographs, CTs and MRIs show L1 mild OVCF, and compression degree < 1/3 g, h: Coplanar bipedicular puncture method is used during operation i, j: CTs at postoperative 1 d show bone cement distributed mainly in fracture line area with symmetrical distribution k, l: Roentgenographs at postoperative 3 months show no further collapse of vertebral body m, n: Roentgenographs at postoperative 6 months show further collapse of vertebral body

PVP是治疗OVCF的常用术式，可快速缓解疼痛，预防椎体进一步塌陷，有效减少卧床相关等并发症发生^[13]。穿刺方法及部位可直接影响骨水泥在椎体内的分布^[14]。PVP术中行单侧穿刺，易出现骨水泥在椎体内单侧分布，导致椎体继发塌陷、再骨折等并发症发生^[15-16]。生物力学研究^[17-18]也证实，骨水泥在椎体内单侧分布导致应力分布不均匀，椎体在加载载荷后向无骨水泥侧倾斜，易产生不稳。双侧穿刺，针尖均位于骨折线区域，可有效实现骨折线区域骨水泥填充、弥散，但依然存在伤椎术后疼痛缓解不彻底、受力不平衡致侧凸/后凸畸形加重及再骨折等并发症发生，且发生率并不低^[19]。

笔者团队设计的双侧垂直错位穿刺法旨在解决以下3个方面的问题。①OVCF发生后，骨折线区域骨小梁发生断裂、嵌顿，有时会形成横行致密带，该致密带往往偏向椎体上方，阻碍骨水泥弥散，造成骨水泥在椎体内分布不理想^[20]。骨水泥在椎体骨折线区域的弥散对于限制骨折端微动、缓解伤椎疼痛具有重要意义^[21]。双侧垂直错位穿刺法一侧穿刺针针尖位于椎体骨折线区域，骨水泥注入后是从骨折线区域（致密带）向周围弥散，可在骨折线区域填充更多骨水泥，保证了骨水泥在骨折线区域的进一步弥散，解决了横行致密带阻挡骨水泥弥散的问题。②有研究^[22-23]报道，骨水泥填充越过中线可降低术后非穿刺侧继发塌陷风险及骨水泥偏侧分布引起的侧凸发生率。双侧垂直错位穿刺法双侧穿刺针针尖均位于椎体中线区域，可使骨水泥在椎体内达到中线分布。③有研究^[24]指出，骨水泥在椎体终板间连续分布，椎体强度可增加8 ~ 12倍。骨水泥在伤椎终板间的连续性纵向分布，可恢复伤椎的生物力学结构、增加伤椎稳定性，起到固定和机械抗压的作用，与手术疗效、再骨折、塌陷发生具有相关性^[25]。双侧垂直错位穿刺法双侧穿刺针在椎体中线区域呈上下垂直分布，较易实现骨水泥在椎体内上下终板间连续性纵向分布，骨水泥既填充了椎体骨折线区域，又填充了骨折线下区域，使得骨水泥注入量更多，疼痛缓解效果更明显^[26]。骨水泥在椎体中线区呈“顶天立地”连续分布，是一种比较理想的分布形态，能提供较好的生物力学稳定性，可降低后凸畸形加重和再骨折发生率，提高PVP的手术疗效^[27-28]。

本研究结果显示，A组骨水泥注入量多于B组、骨水泥分布分级优于B组，考虑原因为，A组骨水泥既填充了骨折线区域，又填充了骨折线下区域，而B组骨水泥主要填充骨折线区域，所以A组骨水泥注入区域更广泛，注入量较大、分布分级更高。本研究结果还显示，A组骨水泥渗漏率低于B组，考虑术中先行骨折线下区域骨水泥注入，骨折线区域注入时，骨水泥往往处于高黏稠期，所以骨水泥渗漏风险降低^[29]。A组有2例患者骨水泥分布分级为1级，考虑主要原因是术中骨折线下区域的穿刺针靠近骨折线区域，骨水泥注入后直接进入骨折线区域，而对骨折线下区域弥散差。B组骨水泥分布分级主要为1级和2级，是因为骨水泥在骨折线区域填充后即可达到手术效果，继续注入骨水泥渗漏风险增大，故适时停止了手术。2组患者术后VAS评分与ODI较术前明显改善，是由于2组患者术中均保证了骨折线区域骨水泥的有效填充，可有效稳定骨折端，疼痛缓解明显。2组患者术后各随访时间点伤椎前缘高度较术前显著增加、伤椎Cobb角显著降低，主要是因为术前2组均行体位复位或术中手法复位，利于椎体高度恢复^[30]。末次随访时，B组有4例发生伤椎进一步塌陷，而A组未发生骨水泥松动、移位及伤椎再骨折等并发症，考虑原因为，B组术中骨水泥对骨折线下区域填充有限，无法有效强化骨折线下区域的骨质强度，或者存在较大概率无法实现在椎体中线区“顶天立地”连续分布，后期患者负重后易出现椎体进一步塌陷，加重后凸畸形。

综上，采用双侧垂直错位穿刺法及双侧水平裂隙穿刺法行PVP均是治疗轻度OVCF的有效方法，且双侧垂直错位穿刺法具有临床效果显著、安全性高等优点，但双侧垂直错位穿刺法需要更大的内倾角度，穿透椎弓根内侧壁风险增大，术中须谨慎操作，防止神经损伤。但本研究存在样本量小、随访时间较短等局限性，未来需要更大样本量、更长时间随访的前瞻性研究进一步验证双侧垂直错位穿刺法行PVP治疗轻度OVCF的优越性。