经皮椎间孔镜下腰椎椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是治疗腰椎椎间盘突出症的最微创手术方法之一^{[1, 2, 3, 4]}。而椎间孔镜工作通道狭小、位置固定，通道末端只有准确的进入突出位置，才能达成直视下的直接减压、松解。2011年5月~2012年2月本院在靶点穿刺理念和精准外科技术指导下，根据突出在哪里，工作通道就建立在哪里的原则，应用经皮椎间孔镜靶向穿刺技术，即根据椎间盘突出的不同位置，精准的靶向穿刺，使通道末端准确穿入突出椎间盘内，行直接减压，治疗58例单节段腰椎椎间盘突出症，获得了满意的疗效。现报告如下。

2011年5月~2012年2月，本院采用侧后路经皮椎间孔镜靶向技术治疗58例腰椎椎间盘突出症患者，男31例，女27例；年龄17～70岁，平均35岁；病程3～90个月，平均12.1个月。L₃/L₄ 1例，L₄/L₅ 31例，L₅/S₁ 26例；中央型4例，旁中央型10例，旁侧型38例，极外侧型6例(椎间孔内型4例，椎间孔外型2例)；包容性椎间盘突出32例，非包容性椎间盘突出26例。术前常规完善腰椎正侧位、过伸过屈位X线片及腰椎CT和MRI检查。

患者纳入标准：①根据病史、临床表现及影像学检查确诊为椎间盘突出症；②CT或MRI上表现与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出或脱出，排除椎间盘严重钙化者；腰椎动态位X线片上无节段腰椎不稳；③经正规非手术治疗＞3个月无效或效果欠佳；④经臭氧、激光等微创治疗无效或复发者。

根据患者的病史、临床表现及影像学资料确定腰椎椎间盘突出的不同类型，根据突出的不同部位确定穿刺针靶点，进针点和走向^[5]。①水平面上，穿刺范围一般可介于患侧象限a，b线之间。中央型、旁中央型突出穿刺路径接近a线，旁侧型、椎间孔内型穿刺路径接近b线，椎间孔外型突出选择椎间孔外入路，进针点相对偏内，角度更加垂直，穿刺路径接近c线(见图 1)。②矢状面：穿刺方向主要参照侧位X线片和矢状面MRI，穿刺线要紧贴上关节突腹侧缘，方向对准椎间盘突出中心(见图 2)。侧位X线片确定椎间孔的大小和髂嵴的高度；矢状面MRI确定穿刺针靶点，椎间盘向上突出，穿刺针靶点在上位椎体的后下缘； 椎间盘水平突出，穿刺针靶点在椎间盘后缘；椎间盘向下突出，穿刺针靶点在下位椎体后上缘。椎间盘突出向上突出不超过上位椎体椎弓根下缘，向下突出不超过下位椎体椎弓根下缘，工作通道可选在病变节段。

图 1 参考病变节段CT确定穿刺角度 图 2 术中透视示工作通道准确建立在突出椎间盘内 图 3 腰椎椎间盘髓核摘除后神经根松解满意 Fig. 1 Determination of puncture angle according to lesion segments CT Fig. 2 Intraoperative three-dimensional X-ray perspective shows working channel is accurate within herniated disc Fig. 3 Nerve root debonding after lumbar discectomy

患者俯卧于可透视“U”形垫上，腹部悬空。C形臂X线机正、侧位透视下定位欲手术节段及确定进针点和方向。l％利多卡因2~3 mL局麻后。在C形臂X线机正、侧位透视像下，穿刺针尖至下位椎体的上关节突前下缘，并用2 mL 0.5％的利多卡因在关节突周围局部麻醉。然后穿刺针经椎间孔插入突出或脱出的椎间盘内，对椎间盘造影，并询问患者是否感到根性疼痛，进行疼痛诱发实验，透视下判断椎间盘破损程度、类型和渗漏方向。以导丝为中点切一条8 mm长的皮肤切口，用不同大小的经皮软组织扩张管道逐级扩张软组织，并用环锯绞除下位椎体的上关节突外侧缘部分骨质对狭窄的椎间孔进行扩大成形。最后置入7.5 mm直径工作套管，靶向手术要求术中C形臂X线机透视下工作通道头端准确穿入突出椎间盘内(见图 2)。放置椎间孔镜，使用各种型号和角度的抓钳摘除突出、脱出或游离的椎间盘组织，探查和松解神经根(见图 3)，双极射频行止血、髓核消融、后纵韧带和纤维环撕裂口的 皱缩与成形。术毕经工作套管注射5mg二丙酸倍 他米松+2mg倍他米松磷酸二钠(得宝松1 mL/支)，拔出工作套管，缝合伤口。

术后患者卧床4~6 h，6周内佩戴腰围下床行 走，避免腰部的弯曲、伸、扭转、搬提重物以给组织愈合时间，期间直腿抬高练习和背伸肌锻炼适度进行。术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。

采用视觉模拟量表((visual analog scale,VAS)评分^[6]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)^[7]和MacNab标准^[8]评估手术疗效。术后1~2周复查CT或MRI评估突出椎间盘切除的彻底性，条件允许的患者术后定期复查CT或MRI明确突出有无复发。应用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理，术前、术后VAS评分及ODI评分的比较采用配对设计资料t检验，以P＜0.O5为差异有统计学意义。

58例患者均顺利完成手术，无中转椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)及开放手术，无1例发生神经或血管损伤等手术并发症;手术时间45～70 min，平均55.6 min;术中出血10～30 mL，平均18.0 mL。随访12～22个月，平均18.5个月，术后各时间点腰痛和腿痛VAS评分较术前均明显降低(P＜0.01)，术后12个月内评分无显著变化(见表 1)。ODI (满分50分)由术前平均72.4%降至术后12个月平均19.7%，手术前后差异有统计学意义(P＜0.01)。术后12个月疗效按MacNab标准评定：优28例、良26例、可3例，差1例，优良率93.1％。典型病例影像学资料见图 4。术后评定差的1例患者为L₄/L₅椎间盘向左后方下垂型脱出(见图 5)，术中工作通道末端建立在L₅椎体左后缘可直视脱出椎间盘(见图 6)，但该患者半年前曾行胶原酶融核术，术中见突出髓核与神经根粘连严重，抓取髓核时患者疼痛剧烈致术中无法彻底摘除髓核，患者感觉疼痛尚能忍受，拒绝进一步手术治疗出院。

图 4 典型病例影像学资料 Fig. 4 Radiologic data of a typical patient

图 5 术前MRI示L4/L5椎间盘向左后下垂型脱出 图 6 术中工作通道末端建立在L5椎体左后缘 Fig. 5 Preoperative MRI shows L4 / L5 disc prolapse to left Fig. 6 Working channel L5 vertebral left rear edg

表1(Table 1)

表 1 58例患者手术前后腰痛及腿痛VAS Tab. 1 Pre-operative and postoperative VAS of low back pain and sciatica N=58, x ±s 指标 Index 术前 Preoperative 术后1 d Postoperative 1 d 术后3个月 Postoperative 3 months 术后6个月 Postoperative 6 months 术后12个月 Postoperative 12 months 腰痛 Low back pain 6.63±2.24 2.06±1.16* 1.83±1.05* 1.53±0.88* 1.50±0.98* 腿痛 Leg pain 8.53±2.32 1.26±1.02* 0.92±0.80* 0.83±0.71* 0.90±0.78* 注：*与术前相比，P＜0.01 Note: *Compared with pre-operation,P＜0.01

表 1 58例患者手术前后腰痛及腿痛VAS Tab. 1 Pre-operative and postoperative VAS of low back pain and sciatica

目前单纯腰椎椎间盘突出症微创治疗技术主要有，经皮穿刺手术(臭氧、胶原酶化学髓核溶解术，激光椎间盘烧熔术，椎间盘自动切吸术)和后路 MED等。经皮穿刺手术的作用是减少椎间盘内容，从而减轻椎间盘内压，使临床症状缓解，但因为只能进行髓核中心部位的有限减压，依靠突出的椎间盘部分回缩，来解除对脊髓、神经根的刺激、压迫，这种间接性减压，突出压迫部位不能完全消除，复发率常较外科手术高，部分患者需改行外科手术治疗^[9]。后路MED手术尽管切口小，软组织剥离少，效果显著，对于处理骨化椎间盘或后纵韧带骨化有很大的优势，但其手术入路及手术方法与开放手术相似，需要咬除椎板，牵拉硬膜囊及神经根组织，神经根损伤及术后粘连的风险增加，创伤较PTED技术更大^[10]。PTED在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺，将7.5 mm手术工作通道经椎间孔入路直接置入椎间盘内或椎管内，在内镜直视下取出突出或脱出的椎间盘致压物。其手术优点如下：①局麻，不插导尿管；②患者清醒，可避免严重医源性神经损伤；③低感染率^[11]；④直视下摘除突出或脱出的椎间盘；⑤不损伤韧带及椎管内结构，术后瘢痕形成少、粘连轻；⑥恢复快；⑦对再次手术者也不用涉及已经形成的瘢痕组织。Nellensteijn等^[1]对PTED治疗腰椎椎间盘突出症进行文献荟萃发现：目前文献报告的PTED疗效与开放显微椎间盘摘除术疗效至少相当。

PTED的技术优势在于从正常解剖结构椎间孔入路，在椎间孔镜监视下进行突出椎间盘的髓核摘除，不损伤脊柱后结构，最大程度地保持脊柱的稳定性。手术采用局部麻醉，患者时刻清醒，术中可与术者交流，保证了不损伤神经根及硬膜囊。造影剂与亚甲蓝混合液对椎间盘造影及染色，通过复制患肢疼痛，明确病变部位，根据造影剂的扩散，可清楚知道纤维环破裂情况，亚甲蓝对病损椎间盘组织的染色，准确切除突出物。术中操作在水中进行，大量生理盐水的冲洗，椎间盘内的炎性介质被清除，术后即刻缓解腰部疼痛，并且几乎无感染。双极射频行术中止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径＜3 mm的裂口，充分的止血将减轻术后神经根周围炎症和粘连，关闭纤维环的裂口，可减少残余和变性的髓核组织再次突出的可能，纤维环上神经纤维的消融去神经化，可改善术后腰背部疼痛症状。

目前临床常采用的经皮椎间孔镜技术有YESS技术^{[3, 12]}和TESSYS技术^{[4, 13]}。2种技术比较，YESS技术从内向外强调先行椎间盘内减压，其工作套管经Kambin三角区进入椎间盘内，术中首先所见是椎间盘内组织，减压过程中仅能看见手术视野顶部的后纵韧带，故YESS技术是间接性减压，适应证相对狭窄，主要适应证为包容性腰椎椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出，尤其适合极外侧型腰椎椎间盘突出(椎间孔内型和椎间孔外型)，对脱出、游离的椎间盘无效。而TESSYS技术从外向内强调直接行椎管内的椎间盘摘除，技术优势在于配有多级扩孔钻，可以适度扩大椎间孔工作通道，便于内镜到达椎间盘及患半侧椎管内的任何位置，直视下摘除突入或脱入椎管内的椎间盘组织，减压后可见椎管内的神经根和硬脊膜囊，完全克服了早期椎间孔镜术后减压不彻底的弊端，同时行椎间孔扩大成形神经根管减压，因此TESSYS技术能处理各类型的腰椎椎间盘突出，包括巨大型、脱出型、游离型和伴有椎间孔狭窄的腰椎椎间盘突出，该技术对L₅/S₁节段也适用^{[14, 15]}。但PELD最好的优点是不干扰椎管，并且＞70%的椎间盘突出是包容性的，TESSYS技术强调进入椎管有损伤神经、血管的可能，并不是完全必要。

靶向技术强调直接行突出椎间盘的摘除，要求穿刺到突出椎间盘的基底部，环锯的靶点是下位椎体的上关节突，工作套管经扩大成形的椎间孔直接进入突出椎间盘内，直接抓取突出椎间盘。如果是包容性椎间盘突出或椎间盘源性腰痛，就无需进入椎管再进入椎间盘，工作套管应直接进入椎间盘；如果椎间盘突出到椎管，直接把工作套管建立在突出椎间盘基底部，亦没必要进入椎管再进入椎间盘；而极外侧型椎间盘突出，突出就在外面，靶点直接对准突出尖部，更没必要进入椎管及区分YESS技术或TESSYS技术；但如果椎间盘脱出到椎管及游离型的椎间盘突出则工作套管必须放到椎管内，只有TESSYS技术才能抓取椎管内的椎间盘组织。

与YESS技术比较，靶向技术手术适应证广泛，几乎能处理各类型的椎间盘突出，并且是直接减压，治疗效果好，复发率低；因环锯的靶点是下位椎体的上关节突，手术的进入点位于椎间孔下方，远离出行神经根和背根神经节，有效降低发生神经根损伤的几率。与TESSYS技术比较，靶向技术穿刺针及工作通道正对的是突出椎间盘而不是椎管，因为突出椎间盘把神经、血管挤开，反而能起到保护神经及血管的作用，手术相对安全。

经皮椎间孔镜靶向技术治疗椎间盘突出症，创伤小，患者恢复快、疗效好，并发症少，是椎间盘突出症治疗阶梯中的重要手段。手术是经腰背部皮肤微小切口在局部麻醉下去除腰部深在而局限的相对危险区域的病灶，靶向穿刺是手术成功的首要前提和重要步骤。对于不同的患者，应根据腰椎椎间盘突出的类型和部位正确选择不同的手术方式，根据患者体型不同，手术方案只有做到个体化才能使PTED手术安全有效。